楊廣慧 陳淑萍 徐鵬 孫建良

隨著生育政策的開放，二次剖宮產(chǎn)比例升高，但二次剖宮產(chǎn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛是否與初次剖宮產(chǎn)等效尚無確切的臨床數(shù)據(jù)。有研究表明，由于存在手術(shù)瘢痕、硬膜外腔粘連等因素，二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦術(shù)后疼痛評分高于初次剖宮產(chǎn)者[1]?；颊咦钥赜材ね怄?zhèn)痛（PCEA）是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見鎮(zhèn)痛模式，具有鎮(zhèn)痛效果好、全身不良反應(yīng)小等特點，在產(chǎn)后應(yīng)用尤為合適[2]。左布比卡因配伍布托啡諾PCEA是目前剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方式之一[3-4]。目前有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的文獻多局限于初次剖宮產(chǎn)，關(guān)于二次剖宮產(chǎn)患者術(shù)后相同鎮(zhèn)痛模式及劑量能否獲得初次剖宮產(chǎn)相同的鎮(zhèn)痛效果尚不明確。本研究擬探討二次剖宮產(chǎn)與初次剖宮產(chǎn)中使用左布比卡因配伍布托啡諾PCEA的鎮(zhèn)痛效果，為臨床合理鎮(zhèn)痛提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取我院2017年1月至2018年6月行擇期初次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦40例（C組），并選擇同期行二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦40例（E組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎、足月，年齡18～40 歲，BMI 18.5～28 kg/m2，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；E 組產(chǎn)婦的初次剖宮產(chǎn)術(shù)采用腰硬聯(lián)合或硬膜外麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重妊娠合并癥，椎管麻醉禁忌證及相關(guān)藥物過敏史。兩組產(chǎn)婦年齡、BMI、孕周比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究已獲我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均知情同意。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況的比較

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食、禁飲8h以上，無術(shù)前用藥。入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）并開放靜脈通路，預(yù)輸注乳酸鈉林格液500ml。左側(cè)臥位下于L2～3行腰硬聯(lián)合麻醉（針內(nèi)針技術(shù)），穿刺成功后見清亮腦脊液，回抽暢，給予等比重0.5%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca公司，10ml：100mg）10～15mg。拔出腰麻針，在硬膜外腔向頭端置管3cm，回抽無腦脊液及血液后固定導(dǎo)管。穿刺完成后平臥，并向左側(cè)搖床15°，待麻醉平面至T6時開始手術(shù)。手術(shù)開始后硬膜外腔不再追加任何藥物。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 手術(shù)結(jié)束后在硬膜外導(dǎo)管連接一次性硬膜外鎮(zhèn)痛泵（容量100ml，上海博創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司）進行PCEA鎮(zhèn)痛。兩組均采用0.15%左布比卡因（珠海潤都民彤制藥有限公司，10ml：50mg）配伍0.006%布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，2ml：4mg），均采用負荷劑量+持續(xù)輸注劑量+自控鎮(zhèn)痛模式：負荷劑量5ml，背景輸注速率2ml/h，每次按壓給藥量2ml，鎖時30min，直至鎮(zhèn)痛輸注完畢。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 鎮(zhèn)痛效果 （1）采用視覺模擬評分法（VAS）評估術(shù)后8、24、48h安靜時及運動時的切口痛和宮縮痛（0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛）。術(shù)前對產(chǎn)婦進行疼痛評分宣教，告知產(chǎn)婦子宮收縮痛為間斷、定位不清、腹腔內(nèi)的鈍痛，與子宮收縮有關(guān)；而切口痛為持續(xù)的、位于切口及周圍組織表面的燒灼樣銳痛[5]。（2）記錄術(shù)后42h各組PCEA按壓次數(shù)及藥液消耗量[6]。

1.4.2 感覺阻滯程度 使用針刺法測定兩組患者術(shù)后8、24、48h 的感覺減退平面。

1.4.3 運動阻滯程度 采用改良Bromage評分法記錄術(shù)后8、24、48h雙下肢運動阻滯程度（以阻滯程度高的一側(cè)肢體為準(zhǔn)），0分：下肢活動自如，未出現(xiàn)肌松；1分：直腿不能抬離床面，但能活動膝關(guān)節(jié)；2分：不能屈膝但能活動踝關(guān)節(jié)；3分：踝關(guān)節(jié)不能活動。

1.4.4 不良反應(yīng) 記錄術(shù)后48h內(nèi)惡心、嘔吐、尿潴留、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時點宮縮痛及切口痛VAS評分的比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后各時點安靜時及運動時宮縮痛及切口痛VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時點宮縮痛及切口痛VAS評分的比較(分)

2.2 兩組產(chǎn)婦PCEA按壓次數(shù)及藥液消耗量的比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后42h PCEA按壓次數(shù)及藥液消耗量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦PCEA按壓次數(shù)及藥液消耗量的比較

2.3 兩組產(chǎn)婦不同時點感覺減退平面和改良Bromage評分的比較 兩組產(chǎn)婦各時點感覺減退平面和改良Bromage評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不同時點感覺減退平面和改良Bromage評分的比較

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 5。

表5 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[例（%）]

3 討論

本研究旨在評估同等鎮(zhèn)痛模式及劑量的條件下，左布比卡因配伍布托啡諾在二次剖宮產(chǎn)術(shù)后能否產(chǎn)生和初次剖宮產(chǎn)等效的鎮(zhèn)痛效果，是否需要改進鎮(zhèn)痛措施。

左布比卡因為長效酰胺類布比卡因的左旋體，神經(jīng)毒性和心臟毒性明顯降低[7]，參考文獻及我院鎮(zhèn)痛習(xí)慣，筆者選擇左布比卡因的濃度為0.15%[4，8]。而單獨使用左布比卡因硬膜外鎮(zhèn)痛具有起效時間較長且尿潴留發(fā)生率較高等缺點，故目前硬膜外鎮(zhèn)痛多采用在低濃度左布比卡因的基礎(chǔ)上配伍阿片類藥物的方式以增強鎮(zhèn)痛效應(yīng)，降低不良反應(yīng)[3]。布托啡諾是一種混合型阿片受體激動/拮抗藥，主要作用于κ受體產(chǎn)生良好的脊髓水平鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，同時對μ受體有激動-拮抗作用，對δ受體的親和力很低，作用于 κ：μ：δ 的比值為 25：4：1，鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的5～8倍，呼吸抑制為嗎啡的1/5，且具有鎮(zhèn)痛時間久，起效快，惡心、嘔吐及尿潴留發(fā)生率低等優(yōu)勢。國內(nèi)外臨床研究顯示，硬膜外使用布托啡諾具有良好的安全性，相比較其他強阿片受體激動藥，布托啡諾對于產(chǎn)婦具有更好的安全性，在乳汁中濃度極低，不會對新生兒產(chǎn)生呼吸抑制[9]。布托啡諾與左布比卡因聯(lián)合硬膜外輸注能增強鎮(zhèn)痛效果，減少局麻藥用量，參考文獻及我院習(xí)慣，筆者選取了0.006%的濃度[3-4]。

既往研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛隨著時間增加，于術(shù)后24h疼痛達到高峰，隨后下降[1]，故本研究選取了術(shù)后8、24、48h進行盲法評估安靜時和運動時的宮縮痛及切口痛，同時評價感覺及運動阻滯平面[10]。鑒于我院鎮(zhèn)痛總時長為48h，故筆者選擇第42h統(tǒng)計PCEA按壓次數(shù)及藥液消耗量。

本研究選擇了初次剖宮產(chǎn)和二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦各40例，并平衡了年齡、BMI、孕周等差異。通過對比術(shù)后各時點VAS評分及PCEA按壓次數(shù)和消耗情況證實兩組鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，證明0.15%左布比卡因配伍0.006%布托啡諾可以提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時改良Bromage評分及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率證明二次剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)情況亦良好。本研究對術(shù)后各時點進行針刺法測感覺減退平面發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦及二次剖宮產(chǎn)患者并無統(tǒng)計學(xué)差異。柴小青等[11]發(fā)現(xiàn)，采用硬膜外麻醉的90%瘢痕子宮剖宮產(chǎn)，有22%的產(chǎn)婦出現(xiàn)不同程度阻滯不全，可能系硬膜外間隙慢性炎癥，組織增生和局部粘連形成隔膜，使局麻藥擴散受阻所致。但本研究未發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦與二次剖宮產(chǎn)在術(shù)后鎮(zhèn)痛平面上有差異，可能系我院選擇硬膜外PCEA背景輸注速率2ml/h及每次按壓給藥量2ml較低，不足以產(chǎn)生平面差異。另外，布托啡諾經(jīng)硬膜外給藥后，可能會通過以下3種途徑進入大腦產(chǎn)生全身作用：（1）經(jīng)硬膜外靜脈叢到達腦內(nèi)；（2）滲入腦脊液后上行達延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，從而與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)κ及μ受體結(jié)合，產(chǎn)生全身的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效應(yīng)，進而彌補了二次剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可能存在的擴散受限而產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛不足[12]。（3）由于倫理等原因，自愿放棄術(shù)后鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦極少，無法直接統(tǒng)計兩者在無鎮(zhèn)痛的背景下，疼痛是否有區(qū)別。

綜上所述，二次剖宮產(chǎn)術(shù)后0.15%左布比卡因+0.006%布托啡諾可以達到與初次剖宮產(chǎn)同樣良好的鎮(zhèn)痛效果，無需額外更改鎮(zhèn)痛模式及劑量。