林 媛 丁剛玉 王善娟 張燕華

結(jié)直腸息肉是生長(zhǎng)在結(jié)直腸黏膜表面并向腸腔內(nèi)突出的贅生物，分為腺瘤性和非腺瘤性息肉，其中腺瘤性息肉為癌前病變。結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是嚴(yán)重威脅人類健康的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居世界惡性腫瘤的第3位[1-2]。2018年腫瘤登記年報(bào)顯示，CRC是目前威脅我國(guó)居民健康的主要惡性腫瘤[3-4]。因此，積極治療結(jié)直腸腺瘤性息肉對(duì)于預(yù)防結(jié)直腸癌具有重大意義。結(jié)直腸腺瘤切除術(shù)后易復(fù)發(fā)，故術(shù)后隨訪尤為重要；如何對(duì)此類患者進(jìn)行有效的結(jié)腸鏡檢查隨訪，是值得關(guān)注的問題。結(jié)直腸息肉的臨床癥狀為腹部不適、腹痛、腹脹和便血等，但也有部分患者無(wú)明顯的臨床癥狀。本研究通過分析不同臨床癥狀人群結(jié)直腸息肉檢出情況及其病理特點(diǎn)，了解結(jié)直腸腺瘤患者行腺瘤切除術(shù)后各隨訪時(shí)間段的復(fù)發(fā)情況，估算合適的隨訪間期，以期指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)和治療，切實(shí)提高結(jié)腸鏡檢查的效果，從而降低CRC發(fā)生率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇2015年1月—2017年12月在上海市健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院行結(jié)腸鏡檢查的患者3 968例，根據(jù)有無(wú)臨床癥狀分為有癥狀組(1 787例)和無(wú)癥狀組(2 181例)。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉并經(jīng)病理學(xué)檢查確診789例，男488例、女301例，男女比例為1.62∶1；年齡18～80歲，≤50歲241例，>50歲548例。有癥狀組患者的臨床表現(xiàn)為便血118例(24.2%)、腹痛130例(26.6%)、腹瀉42例(8.6%)、便秘32例(6.6%)，其他癥狀(如腹脹、大便頻次和性狀改變等)165例(33.9%)。

1.2 結(jié)腸鏡檢查 所有患者均于檢查前2～3 d進(jìn)流質(zhì)飲食(便秘者于檢查前2 d起每晚服用比沙可啶5 mg)，檢查前1 d服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散3 000 mL行腸道準(zhǔn)備?；颊呷∽髠?cè)臥位，雙膝屈曲；靜脈注射5 mg噴他佐辛，10 min后靜脈注射2 mg/kg丙泊酚進(jìn)行麻醉，待患者的意識(shí)和眼瞼反射完全消失后行結(jié)腸鏡檢查，根據(jù)患者的反應(yīng)適量追加丙泊酚，確保患者無(wú)知覺至檢查結(jié)束。檢查過程中根據(jù)息肉的部位、大小、形態(tài)和患者具體情況選用氬離子凝固術(shù)、圈套摘除、熱活組織檢查鉗咬除、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)切除息肉，取活組織檢查標(biāo)本和切除的息肉送病理檢查。統(tǒng)計(jì)息肉數(shù)量時(shí)，脾曲息肉計(jì)入降結(jié)腸息肉，肝曲息肉計(jì)入橫結(jié)腸息肉。單發(fā)息肉指只有單個(gè)息肉；多發(fā)息肉指單次結(jié)腸鏡檢查有≥2個(gè)息肉，或2次結(jié)腸鏡檢查檢出不同部位的單個(gè)息肉。

1.3 相關(guān)定義 高危腺瘤指數(shù)目≥3個(gè)，有高度異型性，絨毛狀腺瘤或腺瘤最大徑≥1.0 cm；低危腺瘤指1或2個(gè)(最大徑<1.0 cm)的小管狀腺瘤，無(wú)高度異型性。非進(jìn)展期腺瘤為最大徑<1.0 cm的管狀腺瘤；進(jìn)展期腺瘤為最大徑≥1.0 cm的管狀腺瘤，有25%以上絨毛成分，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和非浸潤(rùn)癌[5]。有癥狀人群為出現(xiàn)消化道癥狀(如便血、大便性狀改變、腹痛等)而行結(jié)腸鏡檢查的患者[6]；無(wú)癥狀人群為無(wú)消化道癥狀，按醫(yī)囑或自己要求行結(jié)腸鏡檢查的患者。結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)為腺瘤摘除后≥6個(gè)月，結(jié)腸鏡檢查再次發(fā)現(xiàn)原位或異位結(jié)直腸腺瘤[7]。

1.4 術(shù)后隨訪 對(duì)所有首次檢出并切除息肉的患者進(jìn)行電話隨訪，以患者行息肉切除術(shù)的時(shí)間為基點(diǎn)時(shí)間，術(shù)后接受結(jié)腸鏡復(fù)查時(shí)間與基點(diǎn)時(shí)間的間隔為隨訪間期。隨訪間期以月為單位，不足1個(gè)月忽略不計(jì)。對(duì)隨訪過程中接受多次結(jié)腸鏡檢查的患者，若發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，則以隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的時(shí)間與基點(diǎn)時(shí)間的間隔作為隨訪間期；若無(wú)復(fù)發(fā)，以最后一次結(jié)腸鏡隨訪時(shí)間與基點(diǎn)時(shí)間的間隔作為隨訪間期。

1.5 觀察指標(biāo) 比較有癥狀組與無(wú)癥狀組不同性別、年齡(≤50歲、>50歲)患者的息肉檢出比例，各病理類型息肉(炎性息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉、息肉癌變)檢出比例，低危和高危腺瘤性息肉檢出比例，腺瘤性息肉的發(fā)生部位(直腸、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、升結(jié)腸)、大小(最大徑<10 mm、≥10 mm)、數(shù)量(單個(gè)、多個(gè))。比較有癥狀組不同臨床癥狀患者各病理類型息肉檢出比例、低危和高危腺瘤性息肉檢出比例，以及腺瘤性息肉的發(fā)生部位、大小和數(shù)量。分別于術(shù)后6～12、13～24、25～36、37～48個(gè)月4個(gè)時(shí)間段隨訪觀察腺瘤性息肉復(fù)發(fā)和癌變情況，估算低危和高危腺瘤性息肉患者的復(fù)發(fā)時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(M)和第25、75百分位數(shù)(P25,P75)表示，非參數(shù)秩和檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis檢驗(yàn))；計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，不同癥狀組間兩兩比較采用卡方分割法。采用Kaplan-Meier法繪制低危腺瘤性息肉和高危腺瘤性息肉復(fù)發(fā)患者的生存曲線，采用Log-rank法比較高危與低危腺瘤性息肉復(fù)發(fā)率。按照α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 有癥狀組和無(wú)癥狀組患者息肉檢出比例比較 所有患者中息肉檢出比例為19.8%(789/3 968)，其中無(wú)癥狀組為13.8%(302/2 181)，有癥狀組為27.3%(487/1 787)，有癥狀組的息肉檢出比例顯著高于無(wú)癥狀組(P<0.05)。

2.2 有癥狀組與無(wú)癥狀組不同性別、年齡患者結(jié)直腸息肉檢出比例比較 有癥狀組和無(wú)癥狀組男性患者息肉檢出比例均顯著高于同組女性患者(P值均<0.05)；有癥狀組男性患者的息肉檢出比例顯著高于無(wú)癥狀組(P<0.05)，女性患者的息肉檢出比例顯著低于無(wú)癥狀組(P<0.05)。有癥狀組和無(wú)癥狀組>50歲患者的息肉檢出比例均顯著高于同組≤50歲患者(P值均<0.05)，但兩組≤50歲、>50歲患者間息肉檢出比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 有癥狀組與無(wú)癥狀組不同性別、年齡患者結(jié)直腸息肉檢出比例比較 [n(%)]

與無(wú)癥狀組同性別患者比較：①P<0.05；與同組男性患者比較：②P<0.05；與同組≤50歲患者比較：③P<0.05

2.3 有癥狀組與無(wú)癥狀組患者各病理類型息肉檢出比例比較 有癥狀組與無(wú)癥狀組間各病理類型息肉檢出比例的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，有癥狀組以腺瘤性息肉最為多見，無(wú)癥狀組以增生性息肉最為多見。見表2。

表2 有癥狀組與無(wú)癥狀組患者各病理類型息肉檢出比例比較 [n(%)]

有癥狀組不同臨床癥狀患者間各病理類型息肉檢出比例的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示，有癥狀組中，便血患者與便秘、腹瀉、腹痛和其他臨床癥狀患者間各病理類型息肉檢出比例的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，便血患者腺瘤性息肉和癌變息肉檢出比例均顯著高于炎性息肉、增生性息肉(P值均<0.05)。見表3。

表3 有癥狀組不同臨床癥狀患者各病理類型息肉檢出比例比較 [n(%)]

2.4 有癥狀組與無(wú)癥狀組低危和高危腺瘤性息肉檢出比例比較 有癥狀組腺瘤性息肉231例中，低危腺瘤性息肉168例(72.7%)、高危腺瘤性息肉63例(27.3%)；無(wú)癥狀組腺瘤性息肉100例中，低危腺瘤性息肉87例(87.0%)、高危腺瘤性息肉13例(13.0%)；有癥狀組和無(wú)癥狀組高危腺瘤性息肉檢出比例均顯著低于同組低危腺瘤性息肉(P值均<0.05)，有癥狀組高危腺瘤性息肉檢出比例顯著高于無(wú)癥狀組(P<0.05)。

有癥狀組不同臨床癥狀患者檢出的低危腺瘤性息肉與高危腺瘤性息肉比例的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；低危腺瘤性息肉在其他臨床癥狀患者中所占比例最高，高危腺瘤性息肉在便血患者中所占比例最高。見表4。

表4 有癥狀組不同臨床癥狀間低危和高危腺瘤性息肉檢出比例比較 [n(%)]

2.5 有癥狀組與無(wú)癥狀組腺瘤性息肉的發(fā)生部位、大小、數(shù)目比較 有癥狀組腺瘤性息肉位于直腸95例、乙狀結(jié)腸63例、橫結(jié)腸26例、降結(jié)腸18例、升結(jié)腸29例，無(wú)癥狀組腺瘤性息肉位于直腸23例、乙狀結(jié)腸54例、橫結(jié)腸8例、降結(jié)腸6例、升結(jié)腸9例；有癥狀組和無(wú)癥狀組腺瘤性息肉均主要位于乙狀結(jié)腸和直腸，兩組間腺瘤性息肉發(fā)生部位的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有癥狀組腺瘤性息肉最大徑<10 mm 172例、≥10 mm 59例，無(wú)癥狀組腺瘤性息肉最大徑<10 mm 32例、≥10 mm 68例；有癥狀組最大徑<10 mm腺瘤性息肉患者比例顯著高于無(wú)癥狀組(P<0.05)。有癥狀組有1個(gè)腺瘤性息肉145例、≥2個(gè)腺瘤性息肉86例，無(wú)癥狀組有1個(gè)腺瘤性息肉74例、≥2個(gè)腺瘤性息肉26例；有癥狀組和無(wú)癥狀組均以單發(fā)息肉多見，有癥狀組有≥2個(gè)腺瘤性息肉的患者比例顯著高于無(wú)癥狀組(P<0.05)。

有癥狀組不同臨床癥狀患者腺瘤性息肉發(fā)生部位、大小和數(shù)目的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表5。

表5 有癥狀組不同臨床癥狀患者腺瘤性息肉發(fā)生部位、大小、數(shù)目的分布情況 (n)

2.6 低危、高危腺瘤性息肉患者不同時(shí)間段腺瘤復(fù)發(fā)情況和術(shù)后復(fù)發(fā)生存分析 初次結(jié)腸鏡檢查并切除腺瘤性息肉331例，其中311例(低危腺瘤性息肉240例、高危腺瘤性息肉71例)隨訪時(shí)行結(jié)腸鏡檢查，失訪20例。隨訪過程中，復(fù)發(fā)38例，復(fù)發(fā)率為12.2%；癌變13例，癌變率為4.2%。高危腺瘤性息肉患者復(fù)發(fā)率為38.0%(27/71)，癌變率為15.5%(11/71)，均顯著高于低危腺瘤性息肉患者的4.6%(11/240)和0.8%(2/240，P值均<0.05)。不同時(shí)段分別比較，術(shù)后13～24、25～36、37～48個(gè)月高危腺瘤性息肉患者的復(fù)發(fā)率和癌變率均顯著高于低危腺瘤性息肉患者(P值均<0.05)；隨時(shí)間延長(zhǎng)，高危和低危腺瘤性息肉患者的復(fù)發(fā)率和癌變率均呈增高趨勢(shì)。見表6。

表6 各隨訪時(shí)間段低危腺瘤性息肉與高危腺瘤性息肉患者復(fù)發(fā)率和癌變率 [n(%)]

與低危腺瘤性息肉患者比較：①P<0.05

低危、高危腺瘤性息肉患者中位復(fù)發(fā)時(shí)間分別為40(35，42)、40(28，45)個(gè)月，低危和高危腺瘤性息肉患者復(fù)發(fā)的生存曲線見圖1。

圖1 低危和高危腺瘤性息肉患者復(fù)發(fā)的生存曲線

3 討 論

CRC是人類常見的惡性腫瘤之一，在我國(guó)的發(fā)病率居高不下[1,3-4,8]。近30年來(lái)，我國(guó)CRC發(fā)病率迅速增高[9]，每年新發(fā)病例數(shù)33.1萬(wàn)例，其發(fā)病率居全部惡性腫瘤第4位；每年死于該病的患者15.9萬(wàn)例，病死率居惡性腫瘤死亡第5位[3]。因此，CRC的早期診斷、治療和預(yù)防工作非常重要。結(jié)直腸息肉因缺乏典型的臨床癥狀而常被忽視，結(jié)直腸鏡檢查是發(fā)現(xiàn)息肉的重要手段，結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)對(duì)早期診斷CRC，降低其發(fā)病率和病死率具有積極意義。

韋小蘭等[10]對(duì)6 029例患者行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)腸息肉檢出率為12.3%。張春林等[11]對(duì)老年CRC患者進(jìn)行結(jié)直腸鏡篩查，息肉檢出率為38.02%。本研究3 968例行結(jié)腸鏡檢查的患者中，檢出息肉的患者789例(19.8%)；有癥狀組息肉檢出比例顯著高于無(wú)癥狀組。該結(jié)果與保紅平等[12]的研究結(jié)果一致，故建議對(duì)有癥狀的患者應(yīng)積極推行“一指三檢查”，定期復(fù)查，以免漏診、誤診。

本研究結(jié)果顯示，有癥狀組和無(wú)癥狀組中男性患者息肉檢出比例均顯著高于同組女性患者，考慮與男性吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣有關(guān)[10,13]。有癥狀組男性患者的息肉檢出比例顯著高于無(wú)癥狀組，有癥狀組和無(wú)癥狀組>50歲患者的息肉檢出比例均顯著高于同組≤50歲患者，這可能與機(jī)體的免疫和各系統(tǒng)功能隨年齡增長(zhǎng)逐漸衰退有關(guān)，提示隨著年齡的增長(zhǎng)，結(jié)直腸息肉的發(fā)生率呈增高趨勢(shì)，表明男性和年齡為結(jié)直腸息肉的高危因素，與既往研究結(jié)果一致[14]。

胡煦晨等[15]的研究結(jié)果表明，便血是結(jié)直腸腺瘤性息肉癌變的重要線索。本研究結(jié)果顯示，有癥狀組結(jié)直腸腺瘤性息肉和癌變息肉檢出比例均顯著高于無(wú)癥狀組，有癥狀組便血患者腺瘤性息肉和癌變息肉檢出比例均顯著高于炎性和增生性息肉。本研究共發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉331例，有癥狀組高危腺瘤型息肉檢出比例顯著高于無(wú)癥狀組，有癥狀組中便血患者高危腺瘤性息肉檢出比例高于其他臨床癥狀；與既往結(jié)論相符[16]，對(duì)于有臨床癥狀，尤其是便血的患者，應(yīng)盡早檢查和治療。

本研究結(jié)果顯示，有癥狀組和無(wú)癥狀組腺瘤性息肉均主要位于乙狀結(jié)腸和直腸，但兩組間腺瘤性息肉發(fā)生部位的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與糞便在左半結(jié)腸，特別是直腸、乙狀結(jié)腸的停留時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)[10,17]。本研究結(jié)果顯示，有癥狀組最大徑<10 mm腺瘤性息肉患者比例明顯高于無(wú)癥狀組，考慮與醫(yī)師對(duì)有癥狀患者及早進(jìn)行干預(yù)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，有癥狀組和無(wú)癥狀組均以單發(fā)息肉多見，有癥狀組有≥2個(gè)腺瘤性息肉的患者顯著高于無(wú)癥狀組，這與李鵑等[18]的研究結(jié)果一致。

有研究[19]結(jié)果顯示，結(jié)直腸腺瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為10%～70%。本研究患者腺瘤切除術(shù)后總復(fù)發(fā)率為12.2%，低危腺瘤性息肉患者術(shù)后6～12、13～24、25～36、37～48個(gè)月4個(gè)隨訪時(shí)間段的復(fù)發(fā)率依次增高，高危腺瘤性息肉患者術(shù)后4個(gè)隨訪時(shí)間段的癌變率依次增高，表明腺瘤性息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率和癌變率隨時(shí)間延長(zhǎng)而增高。歐美指南[5]推薦，對(duì)結(jié)直腸腺瘤性息肉進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危患者結(jié)腸鏡檢查間隔時(shí)間為3年，低?；颊邽?～10年。我國(guó)目前腺瘤性息肉檢查間隔時(shí)間尚缺乏指南可循。黃應(yīng)龍等[20]認(rèn)為，高風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組患者在腺瘤性息肉切除后隨訪結(jié)腸鏡復(fù)查間期為3.0和6.9年。本研究結(jié)果顯示，低危和高危腺瘤性息肉患者的中位復(fù)發(fā)時(shí)間均為40個(gè)月，提示腺瘤性息肉切除后40個(gè)月行結(jié)腸鏡檢查有無(wú)復(fù)發(fā)。

綜上所述，結(jié)直腸息肉缺乏典型臨床表現(xiàn)，便血、男性、高齡、發(fā)生部位為乙狀結(jié)腸和直腸等對(duì)結(jié)直腸息肉患者預(yù)后的判斷具有臨床意義。結(jié)直腸腺瘤性息肉是癌前病變，且術(shù)后易復(fù)發(fā)，建議腺瘤性息肉切除術(shù)后40個(gè)月進(jìn)行結(jié)腸鏡隨訪。