鐘 慶 翁 艷 楊 岸 何 含 劉 群 汪輝德

單肺通氣(OLV)是胸外科手術(shù)中常用的通氣方式[1]，但是有可能破壞機(jī)體氧合造成低氧血癥。OLV時(shí)低氧血癥的程度主要受到肺內(nèi)分流和死腔的影響。缺氧性肺血管收縮(HPV)是一種代償性保護(hù)機(jī)制，將肺部灌注從非通氣側(cè)分流到通氣區(qū)域，減少未氧合血，改善低氧的程度[2]。該生理調(diào)節(jié)機(jī)制受到多種因素的影響，如藥物、溫度、酸堿狀態(tài)、氣道壓、體位和心輸出量等[2]。動(dòng)物研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，麻醉藥物會(huì)影響HPV對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用，加重OLV時(shí)的氧合不良。臨床上針對(duì)不同麻醉藥物對(duì)OLV時(shí)動(dòng)脈血氧合影響的研究結(jié)果不盡一致[4]，本研究旨在分析兩種常用的麻醉藥物丙泊酚和七氟烷在聯(lián)合瑞芬太尼持續(xù)輸注時(shí)，對(duì)胸腔鏡手術(shù)OLV時(shí)動(dòng)脈血氧的不同影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批文號(hào)：簡(jiǎn)人醫(yī)倫理委員會(huì)2014009)，研究為隨機(jī)、對(duì)照、單盲研究，由不參與本研究的高年資麻醉科醫(yī)師完成臨床麻醉操作。樣本量估算：根據(jù)前期預(yù)試驗(yàn)10例患者，七氟烷組和丙泊酚組OLV 30 min時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(paO2)分別為(169±41)和(210±66) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，兩組間差值變化幅度>20%，即認(rèn)為兩組藥物干預(yù)對(duì)OLV動(dòng)脈血氧分壓的影響有差別。樣本量K值為1，代入兩組均值的差異性樣本量公式(PASS軟件計(jì)算)，得出每組各最少需要29例患者，考慮有脫落病例，增加10%樣本量，故每組至少應(yīng)納入31例患者。選擇2015年1月—2017年3月在簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院胸外科行手術(shù)治療的患者64例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成七氟烷組和丙泊酚組，每組各32例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～75歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，擇期行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，需OLV的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前需要吸氧、氣管插管或機(jī)械通氣者；需要持續(xù)使用正性肌力或血管收縮劑者；有癥狀的冠狀動(dòng)脈或外周動(dòng)脈疾病者；術(shù)前基礎(chǔ)paO2<70 mmHg；術(shù)前行放射治療、化學(xué)治療、免疫治療的患者；低蛋白血癥患者；有精神病史或長(zhǎng)期應(yīng)用精神類藥物的患者；腎功能損害[腎小球?yàn)V過(guò)率<60 mL/(min·1.73m2)]、肝功能損傷[丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)>2倍正常值上限和(或)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)>2倍正常值上限]；妊娠、哺乳期患者；BMI≤18 kg/m2或≥32 kg/m2。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中嚴(yán)重低血壓≤30%基礎(chǔ)值，通過(guò)調(diào)整麻醉深度不能改善，需要使用血管活性藥物；有麻醉期嚴(yán)重不良事件。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，包括無(wú)創(chuàng)血壓、心率、心電圖、呼吸頻率、血氧飽和度(SpO2)、體溫，以及腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚靶控麻醉(TCI)[初始效應(yīng)室靶濃度(Ce)為2 mg/mL]、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。在纖維支氣管鏡輔助下行雙腔氣管插管后連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。設(shè)置雙肺通氣參數(shù)：吸入氧濃度50%，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率8～12次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(petCO2)35～40 mmHg。設(shè)置OLV參數(shù)：吸入氧濃度100%，潮氣量6～8 mL/kg，維持呼氣末氣道壓<25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。雙肺通氣和OLV均給予呼氣末正壓5 cmH2O。于非開(kāi)胸側(cè)行橈動(dòng)脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓；采用BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度；氣管插管后行頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。麻醉維持：七氟烷組持續(xù)吸入七氟烷，使最低肺泡有效濃度維持在0.7～1.3，丙泊酚組連續(xù)丙泊酚TCI(Ce為3～4 μg/mL)，兩組患者均予瑞芬太尼TCI(Ce為1.5～3.5 ng/mL)。調(diào)整麻醉藥濃度，維持BIS 30～50，平均動(dòng)脈壓(MAP) 60～90 mmHg，心率50～90次/mim。間斷給予維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg維持肌肉松弛。患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位時(shí)，再次經(jīng)用纖維支氣管鏡確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者術(shù)前、術(shù)中的一般情況，以及術(shù)中出現(xiàn)低氧合狀態(tài)(SpO2<90%或吸入100%氧氣時(shí)paO2<70 mmHg)而不能維持OLV，需采用雙肺通氣作為補(bǔ)救措施的患者例數(shù)。分別于OLV前、OLV后15 min(OLV15)、OLV后30 min(OLV30)、OLV后45 min(OLV45)、OLV后60 min(OLV60)的5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，監(jiān)測(cè)兩組患者的麻醉情況[瑞芬太尼用量、BIS、中心靜脈壓(CVP)、氣道峰壓(ppeak)、MAP]和血?dú)夥治鲋笜?biāo)[paO2、paCO2、pH值、堿剩余(BE)值]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況比較 七氟烷組剔除3例患者，術(shù)中雙腔管移位后調(diào)整困難、麻醉誘導(dǎo)時(shí)嚴(yán)重過(guò)敏、胸腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)各1例；丙泊酚組剔除1例，麻醉誘導(dǎo)后發(fā)生嚴(yán)重低血壓。

兩組間患者的年齡、性別構(gòu)成、BMI、ASA分級(jí)構(gòu)成、吸煙史、血紅蛋白、肺功能第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)和paO2的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)中情況比較 兩組間患者的麻醉時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)充晶體液和膠體液量、術(shù)中尿量、術(shù)中出血量，以及術(shù)中實(shí)施補(bǔ)救措施的例數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

表2 兩組患者術(shù)中情況比較

2.3 兩組OLV前后瑞芬太尼用量和麻醉監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 七氟烷組在OLV15、OLV30、OLV45、OLV60時(shí)瑞芬太尼用量均顯著低于丙泊酚組(P值均<0.05)，在OLV30、OLV45、OLV60時(shí)MAP均顯著低于丙泊酚組(P值均<0.05)。兩組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)間和兩組間各時(shí)間點(diǎn)BIS、心率、CVP、ppeak的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表3。

組別N瑞芬太尼用量(ng/mL)BISMAP(mmHg)心率(次/min)CVP(mmHg)ppeak(mmHg)七氟烷29 OLV前2.3±1.041±879±1271±127±317±3 OLV152.2±0.945±680±1568±118±223±2 OLV302.0±1.040±775±1270±118±322±4 OLV451.9±1.142±673±1369±107±323±3 OLV601.8±1.045±974±1470±128±223±3丙泊酚31 OLV前2.4±1.138±781±1373±116±319±2 OLV152.9±1.3①42±882±1470±107±321±2 OLV303.0±1.2①43±585±10①68±117±223±3 OLV453.2±0.9①41±782±11①65±127±422±1 OLV603.3±1.0①44±886±10①68±107±323±2

與七氟烷組同時(shí)間點(diǎn)比較：①P<0.05

七氟烷組OLV前、OLV15、OLV30、OLV45、OLV60時(shí)的麻醉藥物維持濃度(以呼氣末濃度表示)分別為(1.5±0.8)、(1.7±0.4)、(1.8±0.5)、(1.8±0.4)、(1.6±0.4)%，丙泊酚組OLV前、OLV15、OLV30、OLV45、OLV60時(shí)的麻醉藥物維持濃度(以效應(yīng)室濃度表示)分別為(3.0±0.8)、(3.1±0.5)、(3.0±1.0)、(3.0±1.1)、(2.8±0.8) μg/mL。

2.4 兩組OLV前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 七氟烷組OLV15、OLV30、OLV45時(shí)的paO2均顯著低于同組OLV前(P值均<0.05)，丙泊酚組各時(shí)間點(diǎn)間paO2的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；七氟烷組OLV15、OLV30、OLV45時(shí)的paO2均顯著低于丙泊酚組同時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.05)。兩組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)間和兩組間各時(shí)間點(diǎn)paCO2、pH值、BE值的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表4。

組別NpaO2(mmHg)paCO2(mmHg)pH值BE值(mmol/L)七氟烷29 OLV前202±3838±37.4±0.12.2±2.2 OLV15179±69①43±57.4±0.11.9±2.2 OLV30176±53①45±47.4±0.11.6±2.0 OLV45169±54①43±57.4±0.01.7±2.1 OLV60201±9044±47.4±0.11.6±2.1丙泊酚31 OLV前211±4137±57.4±0.02.3±1.9 OLV15233±64②41±47.3±0.12.2±1.9 OLV30219±72②45±57.4±0.01.9±1.9 OLV45214±82②43±47.4±0.02.0±2.0 OLV60216±10543±47.3±0.12.1±1.9

與同組OLV前比較，①P<0.05；與七氟烷組同時(shí)間點(diǎn)比較，②P<0.05

3 討 論

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的胸部手術(shù)在胸腔鏡的輔助下展開(kāi)，以縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。OLV廣泛應(yīng)用于胸腔鏡術(shù)中，其對(duì)呼吸生理最大的影響是肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，造成通氣/血流比率、paO2降低[4]。七氟烷和丙泊酚作為目前臨床中最常用的兩類麻醉藥物，具有起效快、作用時(shí)間短的特點(diǎn)，被廣泛用在快通道麻醉中，可加快胸腔鏡術(shù)后患者早期康復(fù)[1]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡手術(shù)時(shí)，丙泊酚+瑞芬太尼全憑靜脈麻醉OLV時(shí)paO2高于七氟烷+瑞芬太尼麻醉。在缺血缺氧狀態(tài)下HPV是機(jī)體肺循環(huán)系統(tǒng)重要的保護(hù)機(jī)制之一，對(duì)預(yù)防機(jī)體缺氧發(fā)揮了重要的作用，通過(guò)使通氣側(cè)肺小動(dòng)脈收縮，肺血管阻力增大，進(jìn)而使肺內(nèi)分流量降低[2]。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，吸入麻醉藥物氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷會(huì)抑制OLV時(shí)HPV，且呈劑量依賴型[3]，尚未發(fā)現(xiàn)靜脈麻醉藥物丙泊酚或苯巴比妥對(duì)HPV有影響[4]。但是臨床研究[5]中關(guān)于麻醉藥物對(duì)OLV時(shí)HPV和動(dòng)脈血氧合的影響結(jié)果并不一致。在食管癌手術(shù)或開(kāi)胸肺葉切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)，與七氟烷相比，丙泊酚更能改善OLV時(shí)氧合和分流[6-7]。也有研究[7-10]發(fā)現(xiàn)，丙泊酚與七氟烷、異氟烷相比，在OLV時(shí)減少分流和改善氧合的作用無(wú)差異。

本研究結(jié)果顯示，七氟烷麻醉時(shí)，paO2在OLV后15 min開(kāi)始降低且低于丙泊酚組同時(shí)間點(diǎn)，至OLV后60 min恢復(fù)OLV前水平。因此，在OLV時(shí)，丙泊酚組更能維持較好的動(dòng)脈氧合，可能是因?yàn)槠叻槟軠p弱HPV在缺氧時(shí)的保護(hù)作用，從而使paO2比丙泊酚組低。既往研究[7，11]發(fā)現(xiàn)，使用血管舒張藥物硝普鈉并不能改善對(duì)OLV時(shí)肺血管阻力、分流量和paO2，但是差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此是否是因?yàn)檠軘U(kuò)張引起的paO2改變需要進(jìn)一步研究。

本研究中七氟烷組有1例患者在OLV后30 min發(fā)生paO2嚴(yán)重下降并采取肺復(fù)張的方法，最低paO2為67 mmHg(吸入氧濃度為100%)，丙泊酚組無(wú)此情況發(fā)生。有研究[4]結(jié)果表明，在以吸入麻醉藥七氟烷和丙泊酚為基礎(chǔ)的動(dòng)物研究中有類似結(jié)果。OLV對(duì)通氣側(cè)肺和萎陷側(cè)肺的損傷有所不同，肺萎陷后復(fù)張的過(guò)程與缺血-再灌注損傷相似，進(jìn)而加重肺損傷[2]。盡管本研究中低氧并未造成進(jìn)一步的肺損傷，但是這樣的結(jié)果提示，OLV時(shí)使用七氟烷麻醉可能會(huì)使肺功能受損患者的動(dòng)脈血氧合進(jìn)一步受損。OLV時(shí)采用全憑靜脈麻醉有可能有利于充分供氧，并可避免因麻醉氣體占有一定的吸入氣體分壓而對(duì)氧氣在肺內(nèi)的彌散產(chǎn)生不利影響[12]。

Ryu等[8]指出，OLV時(shí)持續(xù)輸注不同濃度的瑞芬太尼對(duì)paO2無(wú)影響。本研究中，七氟烷組OLV30、OLV45、OLV60時(shí)MAP均顯著低于丙泊酚組同時(shí)間點(diǎn)，OLV15、OLV30、OLV45、OLV60時(shí)瑞芬太尼用量顯著低于丙泊酚組同時(shí)間點(diǎn)，因此認(rèn)為paO2差異由七氟烷和丙泊酚引起。Pruszkowski等[9]對(duì)七氟烷與丙泊酚的研究結(jié)果與本研究結(jié)果不一致，可能是因?yàn)榛颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)和麻醉方案不一致引起，需要進(jìn)一步探索。

綜上所述，在胸腔鏡手術(shù)OLV時(shí)，使用七氟烷+瑞芬太尼麻醉動(dòng)脈氧合比丙泊酚全憑靜脈麻醉差。因此，在此類使用七氟烷患者發(fā)生低氧時(shí)，麻醉醫(yī)師可考慮將七氟烷更改為丙泊酚麻醉作為應(yīng)對(duì)方案之一。