郭慶歌，羅鑫，田祥，劉太祥

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，貴州 遵義 563000)

眼內(nèi)炎是最具破壞性的眼部感染之一，由細(xì)菌或真菌引起的房水或玻璃體感染。由病毒、寄生蟲(chóng)或非感染性因素引起的眼內(nèi)炎癥通常被歸類(lèi)為葡萄膜炎而非眼內(nèi)炎[1]。眼外任何系統(tǒng)的感染都可經(jīng)血液播散至眼球引起內(nèi)源性眼內(nèi)炎(endogenous endophthalmitis，EE)。遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治了1例內(nèi)源性毛霉菌眼內(nèi)炎患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，48歲，因“左眼紅腫疼痛伴視力下降3個(gè)月”就診。患者3個(gè)月前左眼出現(xiàn)紅腫疼痛、視力下降伴眼前黑影飄動(dòng)，首次就診于遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，B超檢查左眼玻璃體腔內(nèi)探及片狀回聲光斑，未見(jiàn)網(wǎng)脫回聲(圖1A)。被診斷為“急性視網(wǎng)膜壞死綜合征”，予糖皮質(zhì)激素、抗病毒等藥物治療2周無(wú)效出院(圖1B)。1月前患者左眼疼痛無(wú)緩解，視力下降至無(wú)光感，進(jìn)一步就診于重慶某醫(yī)院。被診斷為“青光眼絕對(duì)期”，藥物降眼壓無(wú)效后行“經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)”，術(shù)后眼壓控制不佳，醫(yī)生建議摘除眼球，患者因個(gè)人原因未摘除眼球而出院。2 d前，患者出現(xiàn)左眼脹痛難忍伴頭痛，再次就診于遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，要求摘除左眼眼球以解除痛苦。否認(rèn)全身抗生素使用史，否認(rèn)眼部外傷史及其他手術(shù)史。專(zhuān)科檢查：左眼：Vos無(wú)光感，眼瞼輕度紅腫，結(jié)膜混合充血，角膜霧狀混濁，前房消失，虹膜紋理消失、表面有新生血管長(zhǎng)入，曈孔閉鎖，直徑約2 mm，對(duì)光反射消失，晶體混濁，玻璃體、眼底結(jié)構(gòu)窺不見(jiàn),眼壓：T+2(指測(cè))。診斷：左眼新生血管性青光眼，行“左眼球內(nèi)容物剜除術(shù)”。剜除的眼內(nèi)容物送病檢，提示毛霉菌感染(圖2)。結(jié)合病檢結(jié)果增加診斷：左眼內(nèi)源性毛霉菌眼內(nèi)炎。全身應(yīng)用伏立康唑抗真菌治療后出院，隨診半年左眼結(jié)膜切口愈合好，未見(jiàn)感染征象。

圖1 左眼B超圖像Figure 1 B-ultrasound image of the left eye

圖2 組織切片可見(jiàn)粗大、不分隔、直角分支的毛酶菌(白色箭頭標(biāo)記)Figure 2 Tissue section showed thick, aseptate and wide Mucor hyphae with angled branch (white arrow-heads)

2 討論

患者首診查體：左眼手動(dòng)視力，結(jié)膜睫狀充血，角膜透明，KP(+)，前房下方積膿1 mm，虹膜部分后粘連，晶體輕度混濁表面有炎性滲出，玻璃體混濁，眼底下方隱約見(jiàn)動(dòng)脈閉塞。輔助檢查：頭顱、眼眶CT未見(jiàn)明顯異常；血常規(guī)、肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常；TORCH檢測(cè)：風(fēng)疹病毒抗體IgM弱陽(yáng)性反應(yīng)、巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽(yáng)性反應(yīng)、單純皰疹病毒I型IgG陽(yáng)性反應(yīng)。結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔助檢查，診斷為“急性視網(wǎng)膜壞死綜合征”，用糖皮質(zhì)激素、抗病毒等藥物治療2周無(wú)效，忽略了眼內(nèi)感染的可能。

針對(duì)患者眼內(nèi)毛霉菌的感染，反復(fù)追問(wèn)病史，患者既往體健，否認(rèn)糖尿病史、外傷史、手術(shù)史及全身抗生素用藥史?？紤]到患者眼部未曾受外傷或行內(nèi)眼手術(shù)，查體角膜無(wú)潰瘍，眼球未見(jiàn)損傷痕跡，排除外源性感染可能，患者僅于我院首診時(shí)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，后于外院行睫狀體光凝術(shù)，故而推斷其眼內(nèi)感染為內(nèi)源性的?；颊呷砦匆?jiàn)感染病灶，左眼具體感染時(shí)間不能確定，不排除首診后應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素后感染的可能。據(jù)文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道：EE占所有眼內(nèi)炎的2%～18.5%，細(xì)菌和真菌感染的發(fā)生率大致相等[4]，且大多單眼發(fā)病(74%)[5-6]，Duan等[3]報(bào)道的內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎(endogenous fungal endophthalmitis，EFE)89.7%為單眼受累。EFE的致病菌最常見(jiàn)的是白色念珠菌(56%)和曲霉菌(24%)[5]，二者的病理表現(xiàn)也有所不同，白色念珠菌感染集中在玻璃體，曲霉菌感染則多累及血管，表現(xiàn)為廣泛的視網(wǎng)膜損害[7]。毛霉菌引起的EFE非常少見(jiàn)，Duan等[3]收集的中國(guó)南部地區(qū)EFE患者中發(fā)現(xiàn)2例。有學(xué)者[8]認(rèn)為：霉菌侵入可引起前房廣泛的滲出、瞳孔閉鎖或眼壓升高，可導(dǎo)致霉菌性惡性青光眼發(fā)生。

EFE很少見(jiàn)，病變主要發(fā)生在眼球后極部，玻璃體出現(xiàn)團(tuán)塊狀、串珠狀混濁，部分可有分層，視網(wǎng)膜可見(jiàn)黃白色圓形的浸潤(rùn)灶[9]。早期眼部可出現(xiàn)紅、痛、視力下降或飛蚊癥等表現(xiàn)，眼前節(jié)可有睫狀充血、角膜后沉著物、前房積膿或房水閃輝等體征[7]，這些臨床表現(xiàn)都較難同其他常見(jiàn)眼病相鑒別，故而誤診率極高。早期國(guó)外報(bào)道的EE患者有35%最初是去看內(nèi)科、全科、兒科、急診等，僅有53%的患者由眼科首診，眼科首診誤診率高達(dá)48%，EE常被誤診為結(jié)膜炎、非感染性葡萄膜炎、虹膜炎、青光眼急性發(fā)作、外傷、蜂窩織炎、急性視網(wǎng)膜壞死等[4]。國(guó)內(nèi)報(bào)道的EFE誤診病例大多曾被診斷為葡萄膜炎給予全身或局部糖皮質(zhì)激素治療后病情進(jìn)一步惡化[9-12]。EFE的預(yù)后較差，若不能及早確診并進(jìn)行有效治療，許多面臨視力喪失、眼球摘除的結(jié)果，因此對(duì)于不明原因的眼紅、眼痛和視力下降，我們要重視眼底、玻璃體的檢查。