周青 尹旭 陳琦 劉星余

（綿陽市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心 四川 綿陽 621000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）[1]是指曾行剖宮產(chǎn)術(shù)的腹部再次妊娠時，受精卵或胚胎著床于上次剖宮產(chǎn)切口瘢痕位置受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠。近年來，隨著我國剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的發(fā)生率不斷增高，陰道彩超已成為CSP首選的診斷方法。目前治療CSP的方法較多，早期準(zhǔn)確診斷CSP的分型對其治療方式的選擇有著重要的臨床價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月-2018年9月在我院住院的42例CSP患者，均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。年齡22～45歲，均有剖宮產(chǎn)史，其中兩次剖宮產(chǎn)史3例，其余為1次剖宮產(chǎn)史。距上次剖宮產(chǎn)史間隔時間約3～18年，停經(jīng)時間約35～68天。入院后根據(jù)超聲分型，臨床癥狀，患者經(jīng)濟(jì)能力及患者意愿進(jìn)行臨床治療，治療的方式主要為藥物治療和手術(shù)治療。

1.2 超聲檢查方法

采用彩色多普勒超聲檢查儀器，所以患者均接受陰道彩超檢查，必要時聯(lián)合腹部超聲，觀察子宮及雙側(cè)附件情況，觀察宮腔內(nèi)有無孕囊，孕囊數(shù)目，著床位置，囊內(nèi)胎芽情況，重點(diǎn)觀察孕囊與剖宮產(chǎn)疤痕關(guān)系，是否向膀胱方向凸起，妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度以及疤痕處的血流情況，著重觀察宮頸內(nèi)口前壁上1～7cm范圍，放到圖像僅顯示子宮下段及膀胱后壁，縱切面和橫切面測量3次，測量子宮前壁下段肌層的厚度，不包括漿膜和黏膜層，3次測量結(jié)果取平均值[2]。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

（1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動；（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。2016年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會發(fā)布的《中華剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)分析本組研究數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

本組42例患者，I型19 例，清宮手術(shù)19例，成功18例，成功率94.73%，其中II型 14 例，其中雙囊一例，清宮手術(shù)成功11例，成功率78.57%，III型9例，其中包塊型7例，清宮手術(shù)成功0，成功率為0，結(jié)果見表。

超聲圖像：

表 超聲分型及清宮效果比較

3.討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠是一種少見的特殊異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。有引起子宮破裂和大出血的風(fēng)險，嚴(yán)重者需要切除子宮，甚至危及患者生命。隨著二胎政策的開發(fā)，剖宮產(chǎn)率的增加，臨床醫(yī)生及超聲醫(yī)師的重視，CSP的診斷率不斷提高。CSP的發(fā)病機(jī)制不明，F(xiàn)ylstra認(rèn)為[5]，可能是受精卵通過剖宮產(chǎn)疤痕處微小的通道或缺損進(jìn)入子宮肌層，妊娠囊完全植入子宮肌層，隨著妊娠囊的生長，膀胱和妊娠囊之間的肌層逐見變薄或消失，僅見菲薄的漿膜層。目前CSP的診斷主要依靠超聲和MRI。而超聲具有方便，經(jīng)濟(jì)，重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，目前作為診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的首選方法。陰道超聲頻率高，能分辨細(xì)微結(jié)構(gòu)，特別妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度以及疤痕處的血流情況，更是具有優(yōu)勢。

CSP應(yīng)與以下疾病相鑒別[6-7]：（1）宮頸妊娠：宮頸妊娠表現(xiàn)為妊娠囊位于宮頸，宮頸膨大，宮頸內(nèi)口關(guān)閉，子宮前壁下段肌層完整，彩色多普勒顯示周邊可見滋養(yǎng)層血流信號。（2）不全流產(chǎn)或難免流產(chǎn)：超聲表現(xiàn)為妊娠物滯留于宮腔下段或?qū)m頸管內(nèi)，包塊周圍無血流信號或血流信號不豐富，這可作為與瘢痕處妊娠鑒別的重要征象，自然流產(chǎn)患者，在連續(xù)檢測中妊娠囊形態(tài)和位置可發(fā)生變化。(3)滋養(yǎng)細(xì)胞基本：滋養(yǎng)細(xì)胞疾病表現(xiàn)為充滿蜂窩狀，小圓形無回聲區(qū)，肌層菲薄，患者妊娠反應(yīng)明顯，血β-hcg異常增高。

瘢痕妊娠一旦確診需盡早治療，應(yīng)盡可能減小損傷，保留患者的生育能力。目前治療方式多樣，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要包括保守治療和手術(shù)治療。而清宮術(shù)操作簡便，費(fèi)用低，患者恢復(fù)快，住院時間短等。超聲檢測下清宮更為臨床操作提供指導(dǎo)作用，可避免盲目刮宮，減少損傷。

回顧分析本組病例，I型瘢痕妊娠19例，超聲表現(xiàn)為妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，妊娠囊拉長、下端成銳角；前壁下段子宮肌層厚度為10～3mm；其中一例為雙囊。該組病例均在超聲檢測下行清宮術(shù)，其中雙囊病例在術(shù)前進(jìn)行預(yù)處理（超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)局部注射甲氨蝶呤或全身單劑量注射甲氨蝶呤）。清宮手術(shù)成功18例，失敗1例，該例超聲因孕周較大，術(shù)中因出血較多而停止手術(shù)，采取球囊壓迫止血。術(shù)后復(fù)查子宮前壁下段切口處見少量殘留，后轉(zhuǎn)為宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù)。II型瘢痕妊娠14例，超聲表現(xiàn)為妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，妊娠囊拉長、下端成銳角；前壁下段子宮肌層厚度為3～0.5mm。該組病例臨床醫(yī)生先進(jìn)行預(yù)處理（超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)局部注射甲氨蝶呤或全身單劑量注射甲氨蝶呤）再在超聲檢測下行清宮術(shù)。成功10例。失敗4例，該4例病例表現(xiàn)為前壁下段子宮肌層菲薄，厚度＜2mm，瘢痕處探及較豐富血流信號。術(shù)中因出血較多而終止手術(shù)。術(shù)后復(fù)查2例彩超提示子宮瘢痕處少許殘留，后轉(zhuǎn)為藥物治療。1例彩超提示轉(zhuǎn)為包塊型，應(yīng)病人要求長期藥物治療，1例轉(zhuǎn)為腹腔鏡手術(shù)。III型疤痕妊娠9例，1例超聲表現(xiàn)為妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層厚度為0.2mm，還有8例超聲表現(xiàn)為包塊型，即子宮下段瘢痕處的探及混合回聲包塊，包塊向膀胱方向隆起，包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號。Ⅲ型瘢痕妊娠中臨床醫(yī)生根據(jù)患者要求以及臨床癥狀8例患者選擇腹腔鏡手術(shù)清除妊娠物，1例選擇長期藥物治療，但在保守治療過程中因并發(fā)黃體破裂而急診腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)過程中對瘢痕處妊娠物進(jìn)行清理。相關(guān)文獻(xiàn)報道[8-9]，患者子宮瘢痕厚度（d）≥2mm以及血流信號不豐富情況下可嘗試超聲監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)，可減少刮宮后陰道大出血的風(fēng)險，而對于血流信號豐富以及瘢痕厚度＜2mm者清宮術(shù)肌層收縮能力差，陰道大出血的風(fēng)險增大，可采用腹腔鏡手術(shù)或藥物治療。而對于包塊型CSP的治療不建議再次行清宮術(shù)。結(jié)合本次研究及既往工作經(jīng)驗(yàn)，CSPI型結(jié)合孕周可以嘗試在超聲檢測下清宮，II型根據(jù)娠囊與膀胱間子宮肌層厚度以及疤痕處的血流情況，可進(jìn)行預(yù)處理后選擇性在超聲檢測下清宮，而III型包括包塊型則不適合超聲下檢測下清宮，可選擇腹腔鏡手術(shù)或長期藥物治療。

綜上所述，超聲檢查特別是陰道超聲能夠清楚的顯示妊娠囊著床的位置，與前壁下段瘢痕的關(guān)系，妊娠囊的生長方向，并能根據(jù)妊娠囊生長的方式以及妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度而分型，為臨床提供治療依據(jù)，腹部超聲在清宮術(shù)中可作為臨床醫(yī)生的眼睛，為清宮術(shù)指引方向，在臨床治療中有著重要的價值。