吳新華，汪詠新，于強(qiáng)

(1.新疆克孜勒蘇柯爾克孜自治州人民醫(yī)院臨檢中心，新疆 克孜勒蘇柯爾克孜自治州845350；2.九江市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 九江 332000)

醫(yī)院檢驗(yàn)科的工作目標(biāo)就是服務(wù)臨床并向臨床醫(yī)生和護(hù)理人員提供及時、準(zhǔn)確的檢驗(yàn)信息和檢驗(yàn)結(jié)果。伴隨著新疆克州人民醫(yī)院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)技術(shù)的快速發(fā)展及檢測設(shè)備更新?lián)Q代，檢測的速度及精準(zhǔn)性方面有了極大的提升。當(dāng)異常結(jié)果出現(xiàn)時，檢驗(yàn)科及時將檢測信息反饋到臨床，對幫助臨床醫(yī)生的診斷及治療發(fā)揮了重要的作用。新疆克州人民醫(yī)院檢驗(yàn)科結(jié)合本院自身臨床實(shí)際情況建立了自己特有的“危急值”報告制度，當(dāng)某項(xiàng)檢測結(jié)果很有可能危極患者生命或者可能出現(xiàn)危重臨床癥狀時，快速與臨床溝通，采取急救措施，改善臨床癥狀，大量的臨床實(shí)踐證明是有著重要的意義[1－3]。危急值是指當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)極度異常時，患者很可能正處于生命的危險邊緣狀態(tài)。此時，如果臨床醫(yī)生能夠及時得到準(zhǔn)確的檢測數(shù)據(jù)和有關(guān)信息，給予患者迅速、準(zhǔn)確、有效的救治，從而為挽救患者的生命獲得了寶貴時間，否則會出現(xiàn)不良后果及生命危險。在我院建立生命危急值報告系統(tǒng)，強(qiáng)化在危急值臨床上的應(yīng)用，對于防范醫(yī)療事故的發(fā)生、提高醫(yī)療技術(shù)安全水平、有效的改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量和診療水平都有著十分重要的意義。建立危急值報告制度是中國醫(yī)學(xué)會 《2007年患者安全目標(biāo)》、ISO15189、CAP管理體系要求的重要內(nèi)容，對危急值報告涉及到檢驗(yàn)科、護(hù)理、臨床醫(yī)生，直接關(guān)系到病人生命安全問題[4，5]。

1 資料和方法

1.1.1 危急值項(xiàng)目設(shè)置 參照新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院危急值建立資料，結(jié)合新疆克州人民醫(yī)院的臨床具體情況，在征求相關(guān)臨床科室專家意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床檢驗(yàn)結(jié)果具體數(shù)據(jù)，共同制定出檢驗(yàn)科的危急值項(xiàng)目和范圍。見表1。

1.1.2 建立危急值報告操作手冊 責(zé)成檢驗(yàn)人員在檢測標(biāo)本、復(fù)查檢驗(yàn)結(jié)果、核實(shí)檢測數(shù)據(jù)、報告危急值及了解患者的病情狀況時都要按此操作手冊辦理。

1.2 住院病人“危急值”的報告程序

1.2.1 檢驗(yàn)科檢驗(yàn)人員發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn) “危急值”時，應(yīng)立即向本組專業(yè)組長報告，經(jīng)審核和復(fù)查后，立即電話通知病區(qū)護(hù)士，報告檢驗(yàn)結(jié)果，記錄接電話者的姓名，做好報告時間、檢驗(yàn)者、報告者和復(fù)檢結(jié)果的記錄。病區(qū)護(hù)士接到檢驗(yàn)科電話通知后，做好記錄并告知值班醫(yī)生。

1.2.2 “危急值”結(jié)果確認(rèn)后，通過 LIS和 HIS系統(tǒng)實(shí)時向病區(qū)護(hù)士、臨床醫(yī)生工作站發(fā)出屏閃或警示框，給出“危急值”內(nèi)容（包括患者基本信息、檢測項(xiàng)目、檢測結(jié)果等），請臨床醫(yī)護(hù)人員做出相應(yīng)處理。

1.3 門急診病人“危急值”報告程序

1.3.1 檢驗(yàn)科檢驗(yàn)人員發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn) “危急值”時，立即報告本組專業(yè)組長，經(jīng)審核和復(fù)核后立即電話通知門急診醫(yī)生。如有特殊情況無法通知時，應(yīng)通知門急診護(hù)理部門或通知醫(yī)院總值班人員，同時通過護(hù)士工作站以屏閃或警示框方式報告醫(yī)護(hù)人員，請臨床醫(yī)護(hù)人員做相應(yīng)處理。

表1 新疆克州人民醫(yī)院檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目

1.4 作好“危急值”報告相關(guān)記錄

1.4.1 醫(yī)護(hù)工作站接到危急值電話通知或屏閃或警示框后，必須以工號或密碼形式登錄方可退出屏閃或警示框恢復(fù)工作站，同時系統(tǒng)自動保存執(zhí)行者相關(guān)記錄，并可通過HIS系統(tǒng)自動跟蹤記錄后的相應(yīng)診療處理過程。

1.4.2 檢驗(yàn)科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部分別制定相應(yīng)危急值處理程序，危急值項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和危急值報告登記制度等。

2 結(jié)果

2.1 危急值臨床應(yīng)用存在的問題

2.1.1 護(hù)理人員問題 護(hù)理人員采集的標(biāo)本出現(xiàn)問題，就會對危急值的檢測造成很大影響，主要問題有：⑴標(biāo)本采集過程未嚴(yán)格遵照操作規(guī)定程進(jìn)行，采集的部位或采集時間不對，如果在患者輸液時、輸血側(cè)采集，采集的標(biāo)本就會出現(xiàn)稀釋；采集的容器、時間和送檢時間等不符合檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定要求；或者在采集前的準(zhǔn)備工作不足，甚至是標(biāo)本錯采。⑵采血技術(shù)不過關(guān)，使得血管破裂造成溶血；⑶標(biāo)本的處理沒按要求，對血液標(biāo)本與抗凝劑或促凝劑沒有及時搖勻混合，標(biāo)本出現(xiàn)凝血不足或凝塊等問題。⑷錯用采樣試管，如血細(xì)胞分析錯用血凝測定管。

2.1.2 護(hù)理外勤人員問題 在標(biāo)本運(yùn)送時，延誤標(biāo)本送達(dá)時間，造成標(biāo)本成分改變；標(biāo)本容器受到劇烈震蕩破裂，致使標(biāo)本受到到污染或溶血，給檢驗(yàn)結(jié)果造成影響。為杜絕這一現(xiàn)象發(fā)生，新疆克州人民醫(yī)院一律采用年長的護(hù)士進(jìn)行標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.1.3 患者自身問題 在標(biāo)本采集過程中，患者對醫(yī)囑遵從不夠，沒能認(rèn)真做好配合，造成標(biāo)本出現(xiàn)一定的質(zhì)量問題，進(jìn)而影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.1.4 醫(yī)院自身問題 在出現(xiàn)危急值時，檢驗(yàn)人員通知臨床科室的時間不及時；醫(yī)護(hù)人員并沒有危急值意識，進(jìn)而延誤了對患者的救治；同時，主管醫(yī)生與護(hù)士之間的溝通環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，致使護(hù)士對醫(yī)囑的執(zhí)行出現(xiàn)延誤。

2.2 危急值臨床應(yīng)用存在問題的防范措施

2.2.1 提高護(hù)理人員的素質(zhì) 加強(qiáng)護(hù)理人員正確工作態(tài)度、良好工作習(xí)慣的培養(yǎng)，提高對待工作的責(zé)任心，做到認(rèn)真、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，為護(hù)理工作的順利開展提供保障；對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)的標(biāo)本采集操作培訓(xùn)，熟練掌握檢驗(yàn)標(biāo)本采集各項(xiàng)基本操作，從而提高標(biāo)本采集工作的準(zhǔn)確性；護(hù)理人員要對患者進(jìn)行正確的標(biāo)本采集指導(dǎo)并得到患者的配合以便提高標(biāo)本采集的正確性。

2.2.2 建立高素質(zhì)的護(hù)理外勤隊(duì)伍 對護(hù)理外勤隊(duì)伍進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)加強(qiáng)溝通，使其充分掌握標(biāo)本運(yùn)輸?shù)牧鞒?、要求以及職?zé)，以保證護(hù)理外勤人員運(yùn)輸?shù)馁|(zhì)量。

2.2.3 做好檢驗(yàn)人員的工作 對檢驗(yàn)人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)考核，確定其能夠熟練掌握所有的危急值，以提高檢驗(yàn)結(jié)果判斷的效率和準(zhǔn)確性，及時與臨床進(jìn)行溝通；檢驗(yàn)人員應(yīng)該做好對儀器和試劑等的保養(yǎng)、維護(hù)工作，做好室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評，以便滿足危急值檢測項(xiàng)目工作的需求。

2.2.4 醫(yī)院制度與安全教育 建立我院完整的危急值報告制度，并保證檢驗(yàn)、護(hù)理、臨床醫(yī)生熟練掌握和運(yùn)用危急值報告制度的處理流程和各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，從而為搶救病?；颊咛峁┯辛ΡＷC；強(qiáng)化醫(yī)院工作人員安全意識、責(zé)任心，確保都能嚴(yán)格按照危急值報告制度和三查八對制度進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)工作，從而提升危急值臨床應(yīng)有管理安全性。

3 討論

危急值報告制度已被全世界醫(yī)學(xué)界廣泛采用、推廣，在臨床實(shí)踐中取得了滿意的成效。新疆克州人民醫(yī)院檢驗(yàn)科根據(jù)本院自身情況特點(diǎn)，通過實(shí)施危急值報告制度，促進(jìn)了檢驗(yàn)科與臨床科室相互間的信息交流互動，使醫(yī)院內(nèi)部形成了一個快速聯(lián)動的反應(yīng)機(jī)制，使檢驗(yàn)科危急值能快速、及時報告給臨床醫(yī)護(hù)人員。臨床醫(yī)生根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果立即采取急救措施，使危重病患者得到了及時高效地救治，提高了急救實(shí)施效率及醫(yī)療安全質(zhì)量。通過危急值報告制度的建立，促使檢驗(yàn)人員對檢驗(yàn)危急值能及時報告。臨床醫(yī)護(hù)人員得到危急值信息后立即積極治療處于生命邊緣病患者，在這個良好的聯(lián)動作用下，保證了危重病患者的生命安全[6，7]。

在檢驗(yàn)科日常檢測結(jié)果中會出現(xiàn)很多檢測不正常，即使有些結(jié)果極不正常，這并不表示患者生命處于危急的邊緣。只有在結(jié)果異?？晌O生命時，并要對病人進(jìn)行緊急處理的一類檢驗(yàn)項(xiàng)目如血?dú)夥治?、血鉀、血鈉、血匍萄糖等才可列入危急值項(xiàng)目表中。既使危急值項(xiàng)目表內(nèi)的檢驗(yàn)，也不是一出現(xiàn)異常就有生命危險，需達(dá)到一定的有生命危險的低值或高值，這個數(shù)值即危急值界線。我們要注意把危急值與參考值區(qū)別開，超過參考值不一定具危急意義[8－10]。這就是我們不把參考范圍的上下線的數(shù)值作為危急值界線的原因之所在。有的檢驗(yàn)項(xiàng)目有高、低兩個危急界值，如纖維蛋白原、血糖、動脈血PCO2等；有些檢驗(yàn)項(xiàng)目只有高線，沒有低線，如血肌酐、淀粉酶等；而有些檢驗(yàn)項(xiàng)目只有低線，沒有高線，如動脈血氧分壓等。危急值項(xiàng)目表中如果是定性檢驗(yàn)項(xiàng)目，則要明確是否陽性結(jié)果都要即刻報告，如HIV-Ab陽性、血培養(yǎng)陽性、腦脊液培養(yǎng)陽性等或單單就只報告危急生命的陽性結(jié)果。在著手開始制定危急值項(xiàng)目表時，要把確實(shí)有臨床危急意義的項(xiàng)目包括進(jìn)去。危急值項(xiàng)目不能太多，多了就會降低醫(yī)護(hù)人員對這些危急值數(shù)值臨床危急意義的警覺性[11，12]。

在現(xiàn)階段，制定全國統(tǒng)一的危急值實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目表是不切實(shí)際的。因此，新疆克州人民醫(yī)院檢驗(yàn)科根據(jù)醫(yī)院自身的規(guī)模、專科特色等實(shí)際情況出發(fā)，建立了符合本院的危急值項(xiàng)目及數(shù)據(jù)范圍，提高了搶救危重病患者的工作效率及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在建立規(guī)范化符合臨床實(shí)際應(yīng)用的有效生命危急值報告系統(tǒng)時，需要檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)務(wù)和信息等多部門全力協(xié)同合作，才能形成強(qiáng)有力的聯(lián)動機(jī)制。在“危急值”報告系統(tǒng)臨床應(yīng)用實(shí)施過程中，每月要做一次全院統(tǒng)計分析、備注說明，根據(jù)危急值在本院臨床運(yùn)用的實(shí)際情況，在廣泛征求全院臨床專家意見的基礎(chǔ)上作出相應(yīng)的調(diào)整。生命危急值報告系統(tǒng)的建立和有效的臨床應(yīng)用，為提高醫(yī)療效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療風(fēng)險、緩解醫(yī)患關(guān)系、法律維權(quán)提供了可靠依據(jù)，同時提升了我院整體的管理水平。

在危急值的臨床應(yīng)用及管理時，更需要醫(yī)、護(hù)、技、勤等多個部門協(xié)調(diào)進(jìn)行實(shí)施。促使檢驗(yàn)危急值報告流程能夠及時連續(xù)進(jìn)行、保證患者得到安全有效的治療、便于急救工作流程管理；使急救工作處于最佳連接狀態(tài)，進(jìn)一步保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及其安全，是保證患者生命安全目標(biāo)的重要指標(biāo)[12，13]。為了保證危急值管理的有效性和正確性，醫(yī)院的護(hù)理、護(hù)理外勤和檢驗(yàn)人 員都應(yīng)該加強(qiáng)對危急值知識的認(rèn)真學(xué)習(xí)，提高自身的專業(yè)素質(zhì)，保證操作規(guī)范準(zhǔn)確，實(shí)現(xiàn)各個科室之間及時有效溝通，進(jìn)而能夠確?；颊咴诔霈F(xiàn)臨床危急值時，能夠得到及時的救治，避免醫(yī)患糾紛，保證病患者的生命安全[14，15]。