羅媛 ，樊小連 ，黃梨華 ，譚小平 ，張水生

(1.武寧縣人民醫(yī)院，江西 九江332300；2.修水縣中醫(yī)院，江西 九江332400；3.贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，江西 贛州3416002；4.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330006；5.江西省人民醫(yī)院，江西 南昌 330006)

POEMS綜合征是一種罕見與漿細(xì)胞異常增殖有關(guān)的副腫瘤綜合征，又稱Crow-Fukase綜合征或Nakanishi綜合征，以多發(fā)性周圍神經(jīng)病、器官腫大、內(nèi)分泌病變、M蛋白以及皮膚改變、|骨硬化病變或Castleman病或視盤水腫為主要臨床表現(xiàn)的罕見病[1]。其臨床表現(xiàn)多樣，異質(zhì)性強(qiáng)，臨床上常被誤診或漏診。現(xiàn)將本院收治POEMS綜合征骨髓象出現(xiàn)異常漿細(xì)胞1例報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女性，60歲，因雙下肢麻木1月，雙下肢水腫2周，以踝關(guān)節(jié)為主，伴泡沫尿于2018年7月10日入院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查B超示：肝脾腫大。肌酐：150umol/L，尿素氮：9.83mmol，肌電圖提示多發(fā)性周圍神經(jīng)損害，甲狀功能提示亞臨狀甲減。考慮POEMS綜合征，給予對(duì)癥治療后轉(zhuǎn)入江西省人民醫(yī)院。

1.2 體格檢查 全身皮膚可見黑色素沉著，雙側(cè)頸部、雙側(cè)窩處可觸及多個(gè)淋巴結(jié)。心肺無異常。腹部平坦，肝肋下未觸及，脾肋下1指，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)凹陷性水腫。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 血：kappa 10.00g/L，lambda 6.30g/L；尿：kappa 78.4mg/L、lambda 121.0mg/L。血常規(guī)：白細(xì)胞7.92×109/L、血紅蛋白108g/L、血小板406×109/L。核醫(yī)學(xué)：促甲狀腺激素7.310uIU/ml，F(xiàn)T3、FT4正常；凝血功能、肝腎功能等未見明顯異常。骨髓報(bào)告：骨髓增生活躍，粒系占58.75%，紅系占26.75%，粒紅比2.2：1。骨髓涂片中低倍鏡下易見異常漿細(xì)胞（油鏡下分類偶見）：此類細(xì)胞胞體較大，核圓形，單個(gè)核或多個(gè)核，居中或偏位，核染色質(zhì)細(xì)致緊密，核仁不明顯，胞漿量豐富，瑞氏染色其漿近核處為藍(lán)色，胞漿邊緣呈紫紅色，無顆粒。粒系增生活躍，中性中幼粒及中性分葉核比例偏高，中性晚幼粒比例稍下降，其他各階段比例大致正常，粒細(xì)胞形態(tài)無異常。紅系增生活躍，晚幼紅比例升高，其他各階段比例大致正常，部分有核紅可見核固縮及脫核遲緩現(xiàn)象，成熟紅細(xì)胞大小稍不一。全片約檢見116個(gè)巨核細(xì)胞，血小板易見，部分成團(tuán)塊狀出現(xiàn)。見圖1、圖2、圖3。血片特征：血片分類中性分葉核及單核比例升高，血小板易見，部分成團(tuán)塊狀出現(xiàn)。結(jié)論與建議：⑴粒、紅、巨三系增生。⑵異常漿細(xì)胞占0.75%。免疫分型提示約0.05%CD38+CD56+CD19-cKAPPA-clambda+細(xì)胞，考慮為免疫表型異常的漿細(xì)胞，免疫組化提示漿細(xì)胞略增多。腰椎、骨盆CT無異常。淋巴結(jié)活檢：“頸部”淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。

圖1 POEMS綜合征骨髓象瑞士染色×1000

圖2 POEMS綜合征骨髓象瑞士染色×1000

圖3 POEMS綜合征骨髓象瑞士染色×1000

依據(jù)2007年Dispenzier制定的POEMS綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，該患者符合2條強(qiáng)制性主要標(biāo)準(zhǔn)：周圍神經(jīng)病變、IgA－lambda型M蛋白血癥，1條其他主要標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)反應(yīng)性增生及多條次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：如肝脾淋巴結(jié)腫大，甲狀腺功能減低、全身皮膚色素沉著等。綜上所述，該病例明確診斷POEMS綜合征。

2 討論

2018年5月11日由國家衛(wèi)生健康委員會(huì)5個(gè)部門聯(lián)合將此病納入中國 “罕見病目錄”。POEMS綜合征的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。一般認(rèn)為是由漿細(xì)胞產(chǎn)生異常免疫球蛋白血癥導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。近年來研究發(fā)現(xiàn)可能與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、 前炎癥性細(xì)胞因子、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)以及HHV－8感染有關(guān)[3，4]。POEMS綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)最初于2003年由Dispenzieri等[5]制定，包括兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)(多神經(jīng)根性神經(jīng)病、單克隆漿細(xì)胞增殖異常)及至少一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn) (硬化性骨損害、Castleman病、臟器腫大、水腫、內(nèi)分泌疾病、皮膚改變、視乳頭水腫)。由于VEGF水平顯著升高，在2007年的修正版中將其增添為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[2]。

患者骨髓涂片中檢見異常漿細(xì)胞，且存在M蛋白血癥，需與多發(fā)性骨髓瘤鑒別。多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種惡性克隆性漿細(xì)胞病，表現(xiàn)為貧血、骨痛、腎功能不全、感染、出血、神經(jīng)癥狀、高鈣血癥、淀粉樣變等[6]。MM診斷標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)骨髓單克隆漿細(xì)胞通常＞10%[7]。該患者異常漿細(xì)胞僅占0.75%，無骨痛、出血、腎功能不全等臨床表現(xiàn)，且多部位CT未見溶骨性病變，故可排除多發(fā)性骨髓瘤。

此外，患者周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)明顯，易與格林－巴利綜合征混淆。后者是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘及小血管周圍淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的炎性反應(yīng)為病理特點(diǎn)的自身免疫性疾病。多數(shù)為純運(yùn)動(dòng)型，不存在客觀感覺障礙，特點(diǎn)是病情重，多有呼吸肌受累，24～48h內(nèi)迅速出現(xiàn)四肢癱，肌肉萎縮出現(xiàn)早，病殘率高，預(yù)后差。病理改變主要表現(xiàn)為前根和周圍神經(jīng)原發(fā)軸索變性，少見節(jié)段性脫髓鞘和炎性浸潤，但無M蛋白血癥[8]。故當(dāng)患者主要以周圍神經(jīng)病變就診時(shí)，臨床醫(yī)師需完善相關(guān)檢查與POEMS綜合征鑒別。

患者臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查確診POEMS綜合征，骨髓中可見少量異常漿細(xì)胞，還需要與巨球蛋白血癥、重鏈病、輕鏈病及漿細(xì)胞白血病等疾病進(jìn)行鑒別。該患者診斷明確后給予沙利度胺+環(huán)玲酰胺+地塞米松化療后，于2018年7月27日好轉(zhuǎn)出院。