趙向偉，孟麗

(中國平煤神馬集團(tuán)職業(yè)病防治院，河南 平頂山 467000)

尿路感染是泌尿系統(tǒng)常見的疾病，由細(xì)菌、真菌等致病微生物感染所致。2型糖尿病 （Type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者由于機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)下，免疫功能下降?；颊吣蛑械钠咸烟呛枯^高，為細(xì)菌的生長、繁殖提供了有利條件，因此T2DM患者是尿路感染的易感人群[1]。而尿路感染又是T2DM患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素，早期發(fā)現(xiàn)、及時控制感染對T2DM患者的預(yù)后有益[2]。

目前臨床對于尿路感染的診斷主要根據(jù)患者的主訴癥狀、血常規(guī)、尿液檢查和尿液培養(yǎng)等。但血常規(guī)中的白細(xì)胞計數(shù)對尿路感染的診斷缺乏特異性，而尿液培養(yǎng)時間較長，不能及時的確診病情、指導(dǎo)臨床用藥[3]。本研究探討了T2DM患者發(fā)生尿路感染后檢測血清C反應(yīng)蛋白 （C－reactive protein，CRP）、 尿微量白蛋白 （Microalbumin，umAlb）的早期診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2016年1月－2017年1月經(jīng)尿培養(yǎng)確診的T2DM合并尿路感染患者80例（感染組）、單純T2DM患者80例（對照組）。感染組，男34例、女46例，年齡49～79歲，平均61.8±12.0 歲， 糖尿病病程 3～14 年， 平均 7.9±3.0年，合并高血壓27例、高血脂16例。對照組，男37例、女 43 例，年齡 44～79 歲，平均 60.3±14.2 歲，糖尿病病程 2～13 年，平均 7.3±3.5 年，合并高血壓 29例、高血脂13例。兩組患者的年齡、性別、糖尿病病程、合并疾病情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴糖尿病患者的的診斷依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病專業(yè)委員會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①空腹血糖≥7.0mmol/L；②隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L；③OGTT 2h 血糖值≥11.1mmol/L；上述3點(diǎn)任何一點(diǎn)滿足即可診斷；⑵尿路感染的診斷依據(jù)清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)果：菌落數(shù)＞105/ml；⑶患者進(jìn)行血液標(biāo)本采集前未進(jìn)行抗生素治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴1型糖尿病患者；⑵腎臟及尿路腫瘤、結(jié)石患者；⑶全身系統(tǒng)性感染性疾病；⑷近3個月具有糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑應(yīng)用史；⑸內(nèi)分泌性疾病、甲狀腺功能疾病、創(chuàng)傷患者。

1.3 尿培養(yǎng) 患者取中段尿標(biāo)本前清洗外陰，采集患者的中段尿后接種于血平板、伊紅美藍(lán)培養(yǎng)基，上海伊華醫(yī)學(xué)科技有限公司產(chǎn)品。置于35℃孵育24h后進(jìn)行菌落計數(shù)。細(xì)菌鑒定、藥敏試驗采用MicroScanWalkAway－96Si細(xì)菌鑒定及藥物敏感性分析系統(tǒng)，配套的鑒定板條NC50、PC33，德國西門子公司產(chǎn)品。

1.4 指標(biāo)檢測方法 所有患者均于清晨抽取空腹血，3000r/min離心10min后分離血清，做好標(biāo)記后將其置于－80℃保存，采用乳膠增強(qiáng)散射比濁法檢測CRP，CRP試劑盒購自上海嵐派生物科技有限公司，檢測儀器為NEPHSTAR特定蛋白分析儀。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測u－mAlb試劑盒購自上海盈公生物科技有限公司，嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作。檢測儀器為美國Bio－bad全自動酶標(biāo)儀，檢測波長均為450nm。血液標(biāo)本中的白細(xì)胞計數(shù)采用日立血細(xì)胞分析儀檢測。尿白細(xì)胞計數(shù)采用美國Iris iQ200全自動尿沉渣分析儀檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計軟件采用SPSS 16.0，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述，兩組間比較采用t檢，繪制受試者工作曲線，求取最佳診斷界值及相關(guān)診斷學(xué)指標(biāo)；P值＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組患者的尿培養(yǎng)結(jié)果 80例尿路感染患者，尿培養(yǎng)出革蘭陰性菌47株（58.75%）、革蘭陽性菌 32 株（40.00%）、真菌感染 1 株（1.25%）；見表1。

表1 感染組患者的尿培養(yǎng)結(jié)果

2.2 感染組和對照組患者的血清CRP、u－mAlb及WBC結(jié)果比較 感染組患者的血清CRP、u－mAlb、外周血WBC、尿液中WBC均顯著的高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；見表 2。

2.3 血清 CRP、u－mAlb鑒別診斷 T2DM 患者合并尿路感染的能力 血清CRP鑒別診斷T2DM患者合并尿路感染的臨界值為6.81mg/L，診斷靈敏度為 86.74%、 特異度為 91.32%、AUC 值為 0.873；umAlb診斷T2DM患者合并尿路感染的臨界值為220.9mg/L，診斷靈敏度為89.63%、特異度為94.75%、AUC值為0.911；血清CRP聯(lián)合u-mAlb診斷T2DM患者的靈敏度為94.25%、特異度為97.66、AUC 值為 0.947；見表 3、圖 1。

表2 感染組和對照組患者的血清CRP、u-mAlb及WBC結(jié)果比較

3 討論

尿路感染是2型糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，與衛(wèi)生習(xí)慣、糖尿病病程、血糖控制水平、性別等諸多因素有關(guān)[5]。糖尿病患者機(jī)體存在自然免疫和微炎癥狀態(tài)，免疫功能處于相對低下水平。同時高血糖狀態(tài)為致病微生物的繁殖提供有利條件，使2型糖尿病患者的尿路感染發(fā)生風(fēng)險升高[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，引起尿路感染的致病微生物以尿路致病性大腸埃希菌為主，其次是變形桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等其它革蘭陰性桿菌，再次為腸球菌和真菌[7]。本研究中80例尿路感染患者，尿培養(yǎng)出革蘭陰性菌47株，占58.75%；革蘭陽性菌32株，占40.00%；真菌感染1株，占1.25%，這一結(jié)果與已有的臨床報道結(jié)論基本一致。

急性尿路感染如未得到及時診治，易導(dǎo)致病情遷延，轉(zhuǎn)為慢性尿路感染，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。而目前臨床診斷尿路感染的金標(biāo)準(zhǔn)為中段尿培養(yǎng)，通過中段尿培養(yǎng)進(jìn)行致病微生物的分離和鑒定，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥。但中段尿培養(yǎng)的檢測周期長，往往需要2-3d時間[8]。臨床醫(yī)師通常首先根據(jù)患者主訴、尿常規(guī)檢測結(jié)果進(jìn)行初步診斷和經(jīng)驗用藥，待中段尿培養(yǎng)和體外藥敏試驗結(jié)果出來后再進(jìn)行藥物調(diào)整，往往存在著抗生素濫用之嫌[9]。此外糖尿病患者的多飲多尿癥狀可掩蓋或減輕尿路感染癥狀，并影響中段尿檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性[10]。因此尋找一種糖尿病合并尿路感染患者的快速診斷方法是臨床工作中亟待解決的問題。

表3 血清CRP、u-mAlb鑒別診斷T2DM患者合并尿路感染的能力

圖1 血清CRP、u-mAlb單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷T2DM患者合并尿路感染的ROC曲線

外周血WBC、尿液中WBC均可判斷機(jī)體發(fā)生感染[11]，本研究中感染組患者的外周血WBC、尿液中WBC均顯著的高于對照組，但該結(jié)果只能證實發(fā)生感染，但不能明確感染部位。CRP是臨床常用的衡量機(jī)體炎癥反應(yīng)的血清學(xué)指標(biāo)。CRP是由肝臟分泌的一種急性時相反應(yīng)蛋白，對感染、創(chuàng)傷等非特異性的炎癥反應(yīng)具有良好的診斷價值[12]。本研究中感染組患者的血清CRP、顯著的高于對照組。血清CRP鑒別診斷T2DM患者合并尿路感染的臨界值為6.81mg/L，診斷靈敏度為86.74%、特異度為91.32%、AUC值為0.873。糖尿病患者體內(nèi)的糖脂代謝紊亂狀態(tài)導(dǎo)致血脂大量沉積于血管內(nèi)壁，引起管腔狹窄、微血栓形成，并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使其釋放大量的炎癥因子，進(jìn)而促進(jìn)肝臟合成CRP[13]。糖尿病患者一旦發(fā)生尿路感染，引起巨噬細(xì)胞活化，合成大量的炎癥介質(zhì)，進(jìn)一步升高CRP水平進(jìn)一步增加[14]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，感染組患者的血清U-MALB顯著的高于對照組，U-MALB診斷T2DM患者合并尿路感染的臨界值為220.9mg/L，診斷靈敏度為89.63%、特異度為94.75%、AUC值為0.911。正常情況下由于U-MALB分子量較大，難以通過腎小球的濾過系統(tǒng)尿液中一般不會出現(xiàn)U-MALB。糖尿病患者持續(xù)的高血糖狀態(tài)下可導(dǎo)致微血管的病變，多元醇通路、糖基化終末產(chǎn)物通路、蛋白激酶C途徑、氨基己糖通路等激活，引起腎臟血管內(nèi)皮功能損傷，導(dǎo)致U-MALB的異常排泄而在尿液中檢測到，同時尿路感染發(fā)生后致病微生物的毒性代謝產(chǎn)物可加重腎小球濾過功能損傷[15]，進(jìn)而導(dǎo)致U-MALB水平的進(jìn)一步升高，因此U-MALB水平升高可作為泌尿系統(tǒng)損傷的信號。

與其他文獻(xiàn)資料相比，本研究還將U-MALB、CRP聯(lián)合應(yīng)用于2型糖尿病合并尿路感染的診斷中，發(fā)現(xiàn)血清CRP聯(lián)合U-MALB診斷T2DM患者的靈敏度為94.25%、特異度為97.66、AUC值為0.947。這一結(jié)果提示，血清CRP聯(lián)合U-MALB診斷T2DM患者發(fā)生尿路感染的靈敏度和特異度更好。

綜上所述，檢測血清CRP、U-MALB水平對于早期診斷T2DM患者發(fā)生尿路感染具有一定的臨床價值。