王志強(qiáng) 張曉剛 馬旭 張明明 劉彥卿 李振彬

【摘 要】目的：通過觀察甲氨蝶呤不同時(shí)間給藥對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效的影響，確定甲氨蝶呤的最佳用藥時(shí)間，為臨床治療提供依據(jù)。方法：將62例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為甲氨蝶呤8∶00組和甲氨蝶呤20∶00組，每組31例。2組患者分別于相應(yīng)時(shí)間給予甲氨蝶呤治療，其他治療相同，均連續(xù)治療12周。分別于治療4，8，12周訪視，對(duì)臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。記錄治療過程中出現(xiàn)的所有不良反應(yīng)。結(jié)果：2組各30例完成研究。2組治療8，12周的DAS28-ESR均較各組基線明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。甲氨蝶呤20∶00組治療12周的DAS28-ESR明顯低于甲氨蝶呤8∶00組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療4，8，12周時(shí)甲氨蝶呤20∶00組達(dá)到ACR20、ACR50、ACR70的患者比例均高于同期甲氨蝶呤8∶00組，但僅12周達(dá)到ACR50的患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。2組各項(xiàng)臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)隨時(shí)間延長均有改善，但各時(shí)間點(diǎn)2組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。2組均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，不良事件總體發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;但甲氨蝶呤20∶00組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率顯著低于甲氨蝶呤8∶00組（P < 0.05）。結(jié)論：甲氨蝶呤不同時(shí)間給藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效存在差異，20∶00給藥可能更有效控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疾病活動(dòng)，需進(jìn)一步研究確認(rèn)。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;甲氨蝶呤;時(shí)間治療學(xué);臨床研究

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因不明的以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性自身免疫性疾病。流行病學(xué)研究顯示，RA全球發(fā)病率為0.5%～1%，中國大陸地區(qū)發(fā)病率為0.42%，總患病人群約500萬[1]。RA患者不僅會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，死亡率也顯著高于一般人群[2]。

甲氨蝶呤（MTX）作為傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs），用于RA的治療已超過40年。盡管近年來新型生物制劑不斷上市，但最新的國內(nèi)外指南[1，3-4]仍將MTX推薦為RA治療的一線基礎(chǔ)錨定藥物。因此，有必要對(duì)MTX的用法進(jìn)行優(yōu)化，以期更好地發(fā)揮其藥理作用。時(shí)間治療（chronotherapy）是根據(jù)疾病活動(dòng)的晝夜節(jié)律、藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)來確定給藥的時(shí)間、劑量，以提高療效、減少不良反應(yīng)的治療方法，已被應(yīng)用于多種疾病的治療，并顯示出其優(yōu)越性[5]。前期初步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，MTX不同時(shí)間給藥療效存在顯著差異[6]。為進(jìn)一步探索MTX治療RA的最佳用藥時(shí)間，筆者對(duì)MTX不同時(shí)間給藥對(duì)RA患者的臨床療效進(jìn)行觀察和分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2015年12月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的RA患者62例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為MTX 8∶00組和MTX 20∶00組，每組31例。MTX 8∶00組男9例，女22例;年齡27～65歲，平均（53.57±9.27）歲;病程0.5～30年，平均（8.25±7.47）年。MTX 20∶00組男8例，女23例;年齡25～65歲，平均（52.57±10.47）歲;病程0.5～27年，平均（8.43±7.32）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1987 年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)或2010年ACR/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～65歲，性別不限;③病程≥3個(gè)月;④2.6 < DAS28-ESR < 5.1;⑤患者或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重疊系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等結(jié)締組織病者;②3個(gè)月內(nèi)接受過糖皮質(zhì)激素治療者;③已接受其他DMARDs或生物制劑者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤過敏體質(zhì)或有嚴(yán)重用藥過敏史者;⑥合并心、腦、血液等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;⑦不能配合治療者，如精神病患者;⑧正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。

2 方 法

2.1 治療方法 MTX 8∶00組給予MTX 10～15 mg，每周1 次，8∶00（6∶00～10∶00）口服;MTX 20∶00組給予MTX 10～15 mg，每周1次，20∶00（18∶00～22∶00）口服。2組患者均于口服MTX 第2天口服葉酸10 mg;可聯(lián)用1種穩(wěn)定劑量的非甾體抗炎藥（NSAIDs）;可用與治療無沖突且不影響療效評(píng)估的其他基礎(chǔ)用藥，如降壓藥等。2組均連續(xù)治療12周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 臨床指標(biāo) 包括關(guān)節(jié)疼痛數(shù)（TJC）、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（SJC）、患者疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分（PPV）、患者疾病總體狀況VAS評(píng)分（PGV）、醫(yī)生疾病總體狀況VAS評(píng)分（DGV）、健康調(diào)查問卷（HAQ）等，分別于基線和治療4，8，12周訪視，除基線外，每次訪視的時(shí)間窗為±3 d（以基線計(jì)）。

2.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）等，分別于基線和治療4，8，12周訪視后空腹采血檢測，除基線外，每次檢測的時(shí)間窗為±3 d（以基線計(jì)）。

2.2.3 不良反應(yīng) 包括白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)、頭暈等。不良反應(yīng)與觀察藥物的因果關(guān)系使用6級(jí)量表評(píng)估：1，肯定相關(guān);2，很可能相關(guān);3，可能相關(guān);4，可能無關(guān);5，肯定無關(guān);6，未知。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度采用Likert4級(jí)量表評(píng)分：輕度、中度、重度、危及生命。

2.2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 主要終點(diǎn)：DAS28-ESR臨床評(píng)估的變化。次要終點(diǎn)：達(dá)到ACR20、ACR50和ACR70患者的比例。ACR20定義為患者TJC和SJC（28個(gè)）有20%的改善以及下列5項(xiàng)中至少3項(xiàng)有20%以上的改善：PPV、PGV、DGV、HAQ、CRP或ESR。ACR50、ACR70采用ACR20相同的標(biāo)準(zhǔn)分別定義為50%及70%以上的改善[7-8]。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 病例脫落和剔除情況 62例患者中MTX 8∶00組1例脫落，MTX 20∶00組1例未按規(guī)定時(shí)間訪視，予以剔除，最終統(tǒng)計(jì)按設(shè)計(jì)方案完成研究的患者共60例，每組30例。

3.2 2組患者治療前后DAS28-ESR的變化 2組患者治療8，12周的DAS28-ESR均較基線明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。MTX 20∶00組治療8周的DAS28-ESR略低于MTX 8∶00組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。MTX 20∶00組治療12周的DAS28-ESR明顯低于MTX 8∶00組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3.3 2組患者治療后ACR20、ACR50、ACR70比較 治療4，8，12周時(shí)MTX 20∶00組達(dá)到ACR20、ACR50、ACR70的患者比例均高于同期MTX 8∶00組，但僅12周達(dá)到ACR50的患者比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3.4 2組患者治療前后臨床指標(biāo)比較 2組患者的TJC、SJC、PPV、PGV、DGV、HAQ均隨治療時(shí)間延長逐漸改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）;但各治療時(shí)間點(diǎn)組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3.5 2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 2組患者ESR、CRP均隨治療時(shí)間延長逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）;RF雖有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。各治療時(shí)間點(diǎn)組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3.6 2組患者不良反應(yīng)比較 2組共記錄與受試藥物肯定相關(guān)的不良事件21例次，均未發(fā)生中重度及危及生命的不良事件，2組不良事件總體發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;值得注意的是，MTX 20∶00組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率顯著低于MTX 8∶00組（P < 0.05）。所有不良事件均未停藥，經(jīng)對(duì)癥治療后維持治療。見表5。

4 討 論

時(shí)間生物學(xué)（chronobiology）是研究機(jī)體乃至單細(xì)胞活動(dòng)的生物節(jié)律及其時(shí)間結(jié)構(gòu)和應(yīng)用的科學(xué)。研究表明，許多生物體（包括人類）呈現(xiàn)出晝夜節(jié)律——調(diào)控每天新陳代謝、生理學(xué)和行為改變的內(nèi)部生物鐘[9]。近年研究發(fā)現(xiàn)，RA病理生理學(xué)的一個(gè)顯著特征是其臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)出明顯的晝夜節(jié)律，其關(guān)節(jié)腫痛、僵硬和功能障礙在早晨表現(xiàn)最明顯，而這與促炎細(xì)胞因子和內(nèi)源性激素的晝夜變化密切相關(guān)。正常人中促炎細(xì)胞因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）的表達(dá)在凌晨3∶00～6∶00到達(dá)峰值，而RA患者促炎細(xì)胞因子峰值推遲并延長[10]。通常情況下，促炎細(xì)胞因子表達(dá)增加會(huì)激活下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸，導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，進(jìn)而產(chǎn)生皮質(zhì)醇，從而最終調(diào)節(jié)促炎細(xì)胞因子的表達(dá)。而RA患者促炎細(xì)胞因子的晝夜節(jié)律特征與HPA軸激素之間出現(xiàn)失調(diào)或不耦合，表現(xiàn)出皮質(zhì)醇水平對(duì)促炎細(xì)胞因子的反應(yīng)不足[11]。時(shí)間治療是晝夜節(jié)律信息在治療學(xué)中的應(yīng)用。了解生物鐘對(duì)藥物作用靶點(diǎn)和藥物代謝途徑的影響，可以優(yōu)化給藥時(shí)間，使治療更有效，這可能會(huì)最大限度地提高療效和減少不良反應(yīng)。研究表明，在IL-6水平上升和關(guān)節(jié)癥狀加重之前（凌晨2∶00）給予小劑量潑尼松治療，能更有效改善關(guān)節(jié)晨僵、疼痛、Lansbury指數(shù)和Ritchie指數(shù)[12]。鑒于夜間口服治療的不切實(shí)際性，有研究發(fā)現(xiàn)，較晨起口服即釋潑尼松，夜間睡前口服延遲釋放的潑尼松可能是RA患者一種更優(yōu)成本效益的選擇[13]。

MTX是RA臨床治療的一線錨定藥物，具有良好的安全性和有效性，并在國內(nèi)外指南中得到支持，然而其作用機(jī)制尚未完全闡明[14]。探索MTX的最佳劑量、持續(xù)時(shí)間或給藥途徑，以最大限度地提高其臨床療效，仍是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)[15]。最近有研究表明，RA患者口服MTX的最低有效劑量可能無法確定[16]?；仡櫺苑治鲅芯拷Y(jié)果顯示，RA患者M(jìn)TX低劑量（每周 < 10 mg）的不良事件發(fā)生率高于高劑量者[17]。對(duì)于口服MTX無效或不耐受的RA患者，皮下注射給藥可能是一個(gè)更好的選擇[18]。另有研究表明，MTX時(shí)間治療能更有效改善RA動(dòng)物模型和患者的關(guān)節(jié)癥狀[19-20]。筆者的初步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)，MTX不同時(shí)間給藥療效存在顯著差異[6]。

本研究對(duì)中國RA患者的MTX時(shí)間治療學(xué)進(jìn)行了初步研究，通過MTX不同時(shí)間給藥對(duì)RA患者臨床療效的影響，以確定MTX治療的最佳用藥時(shí)間?；诠P者前期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果[6]和患者依從性考慮，設(shè)計(jì)比較MTX 8∶00和20∶00給藥的差異。初步研究結(jié)果顯示，MTX 20∶00組12周DAS28-ESR較顯著低于MTX 8∶00組（P < 0.05），12周ACR50達(dá)標(biāo)率也顯著優(yōu)于MTX 8∶00組（P < 0.05），同時(shí)胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于MTX 8∶00組（P < 0.05）。研究結(jié)果提示，對(duì)于RA患者，MTX 20∶00給藥可能優(yōu)于8∶00給藥。

由于本研究納入患者樣本量較小、用藥時(shí)間點(diǎn)較少、觀察時(shí)間較短，且未對(duì)RA患者的影像學(xué)資料進(jìn)行評(píng)估和比較，因此研究結(jié)果可能存在誤差，尚不足以得出20∶00是最佳給藥時(shí)間的結(jié)論，仍需大規(guī)模多中心的長期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)研究結(jié)果進(jìn)一步確認(rèn)。

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收稿日期：2018-10-15;修回日期：2018-11-10