寇趙淅 趙明宇 張向東

【摘 要】 手法是中醫(yī)藥治療退行性腰椎滑脫的特色手段之一，其療效得到一致認可。從中醫(yī)學對退行性腰椎滑脫的認識、中醫(yī)學對手法治療退行性腰椎滑脫理論及診療的認識、西醫(yī)學對退行性腰椎滑脫機制的認識、西醫(yī)學對手法治療退行性腰椎滑脫機制的認識、退行性腰椎滑脫手法的分類和手法治療研究目前存在的問題等6個方面進行綜述。通過分析歸納近年來國內(nèi)外手法治療退行性腰椎滑脫的研究進展，不僅有助于了解退行性腰椎滑脫手法治療的現(xiàn)狀及不足，同時更希望為臨床治療及科研提供有益的借鑒和思考。

【關鍵詞】 退行性腰椎滑脫;手法;研究進展;綜述

退行性腰椎滑脫（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是由于腰椎退變導致上位椎體結構在下位椎節(jié)上發(fā)生向前或向后的方向性移位的骨科疾病[1]，其椎弓保持完整且無峽部斷裂，又稱假性腰椎滑脫癥。腰痛、下肢放射痛、間歇性跛行等是其主要臨床表現(xiàn)。DLS是腰椎滑脫中最常見的一種，發(fā)生率約35%。DLS滑脫程度多在30%以內(nèi)[2]，且以50歲以上人群多見，女性明顯多于男性，是造成中老年人活動障礙的重要因素[3]。DLS是骨科常見病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計，腰椎滑脫患者中僅10%需手術治療[4]。因此，非手術治療是首選，其中又以手法治療作為重要選擇。

1 中醫(yī)學對DLS的認識

中醫(yī)學沒有明確提出DLS的病名，應歸屬于“痹證”“腿股風”“腰腿痛”等范疇，其病因病機、癥狀體征散見于諸多古籍文獻中?！端貑枴っ}要精微論篇》載：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣?！薄豆强照摗吩唬骸岸矫}為病，脊強反折，腰不可以轉搖，急引陰卵?！闭f明腰痛的主要病變在腎臟，并與督脈有著密切聯(lián)系?！端貑枴ご萄凑撈酚涊d：“足太陽脈令人腰痛……厥陰之脈令人腰痛……衡絡之脈令人腰痛……”認為腰痛也可由足六經(jīng)及奇經(jīng)八脈之病引起。中醫(yī)學認為，筋脈痹阻、腰腑失養(yǎng)為DLS的基本病機，分內(nèi)、外2個方面。內(nèi)因多為先天不足;或肝腎虧虛，腰部經(jīng)絡失養(yǎng)。外因多為外感六淫，痹阻經(jīng)絡;或跌仆挫傷，氣滯血瘀，經(jīng)脈不通而發(fā)病。白金陽等[5]認為，骨節(jié)錯落、風寒濕氣外襲、氣血虛弱是DLS的基本病機，肝腎虧虛型、氣滯血瘀型及風寒濕困型是DLS基本證型。但目前國內(nèi)中醫(yī)界尚無一致公認的DLS診斷指南，缺乏高質(zhì)量的DLS中醫(yī)證型流行病學規(guī)范化研究。

2 中醫(yī)學對手法治療DLS理論及診療的認識

手法治療DLS是中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，通過手法不僅能夠調(diào)整滑脫的腰椎結構，改善腰曲，恢復和重建脊柱內(nèi)外平衡，使突出的椎間盤還納或是改變椎間盤與神經(jīng)根的位置關系，擴大椎管容積，故能解除壓迫，改善局部血液循環(huán)，促進局部水腫及無菌性炎癥的吸收，從而緩解癥狀。中醫(yī)骨傷科流派紛呈，手法紛雜眾多，其理論指導有臟腑辨證理論[6]、相對運動理論[7]、在體運動力學理論[8]、有限元模型理論[9]。但不同流派、手法之間互有差異，側重點有一定區(qū)別。有學者注重脊柱的力學平衡[10]，有學者注重腰背肌的功能鍛煉[11]，有學者注重腰背-腹肌聯(lián)合運用[12]。其共性診療思路以生理解剖為基礎，重視生物力學平衡，著眼于整體，強調(diào)辨證分型，重視觸診，力爭精準施治。

3 西醫(yī)學對DLS機制的認識

西醫(yī)學認為，腰椎的穩(wěn)定性由靜力性系統(tǒng)和動力性系統(tǒng)組成。腰椎間盤、附件、椎體及韌帶等內(nèi)部結構組成靜力性系統(tǒng)，動力性系統(tǒng)則是指與腰椎相關聯(lián)的肌肉組織[13]。在正常情況下，動、靜力性系統(tǒng)平衡，兩者互為影響，相互依賴。而骨盆矢狀位各參數(shù)可以影響脊柱矢狀位的平衡，與脊柱多種疾病的發(fā)生與發(fā)展有著密切的關系[14-15]。賀振年等[16]通過研究發(fā)現(xiàn)，隨著骨盆入射角（PI）、骶骨傾斜角增大，腰椎發(fā)生退行性滑脫的風險會增加，同時腰椎滑脫的程度也會加重。王華東等[17]認為，當腰椎滑脫患者脊柱-骨盆矢狀位失去平衡時，骨盆后旋是骨盆惟一的代償性變化，PI的變化與骨盆后旋的程度呈正相關，PI越大，骨盆后旋的角度越大，滑脫的風險就越大。另外，DLS的形成與椎體小關節(jié)的退變密切相關。黃磊濤等[18]通過觀察腰椎小關節(jié)角的改變，發(fā)現(xiàn)隨著滑脫程度增加，腰椎小關節(jié)角逐漸減小，認為腰椎小關節(jié)矢狀化可能是發(fā)生DLS的風險因素之一。閆廣輝等[19]通過研究腰椎小關節(jié)橫斷面、矢狀面及冠狀面空間方向的變化，發(fā)現(xiàn)橫斷面DLS患者腰椎小關節(jié)角更偏矢狀位，矢狀面DLS患者小關節(jié)更偏水平位，冠狀面DLS患者腰椎小關節(jié)更偏豎直位，得出關節(jié)突關節(jié)空間方向的改變對DLS的發(fā)生具有病因學意義的結論。

此外，DLS的發(fā)生與腰背肌有著緊密的聯(lián)系。毛兆光等[20-21]實驗研究認為，DLS黃韌帶退變增生肥厚，并有軟骨化和骨化傾向，新生的膠原以Ⅱ型膠原為主，反之黃韌帶的退變可能是導致DLS形成的因素。程大為等[22]通過研究發(fā)現(xiàn)，大多DLS患者的多裂肌整體會發(fā)生退變，多裂肌存在脂肪浸潤，肌肉出現(xiàn)萎縮。伴隨滑脫的進展，多裂肌退變將加重，尤其滑脫節(jié)段多裂肌退變最為嚴重，可能是引起相應節(jié)段發(fā)生滑脫的原因之一，同時非滑脫節(jié)段多裂肌也會因此發(fā)生退變。朱康等[23]通過影像學研究發(fā)現(xiàn)，DLS患者同側并同水平的豎棘肌與腰大肌橫截面積的比值較正常人增加，同水平左右腰大肌橫截面積的均值減小，而同水平左右豎棘肌橫截面積的均值無明顯變化，從而認為椎旁肌橫截面積的變化可反映DLS，并且腰大肌的萎縮是主要影響因素。朱康[24]通過進一步研究認為，在病理學上椎旁肌橫截面積的形態(tài)學變化可能是DLS的重要因素，這對于臨床預防及診斷DLS具有重要指導意義。但若將椎旁肌橫截面積作為DLS病理學診斷標準，還需要組織化學、細胞學和病理學的相關證據(jù)證實椎旁肌的變化，同時還需要多中心、大樣本的進一步研究來證實。

4 西醫(yī)學對手法治療DLS機制的認識

周杰等[25]認為，手法具有刺激腰部穴位、改善血液循環(huán)、松解肌肉粘連的作用，能有效恢復腰部肌肉協(xié)調(diào)性和動力平衡[26]，緩慢糾正腰椎滑脫。戴德純等[27]認為，手法并不一定能夠使滑脫椎體實現(xiàn)復位，而是通過動態(tài)調(diào)整滑脫腰椎節(jié)段異常位置，優(yōu)化脊柱承重力線，增強腰椎穩(wěn)定性。潘高之胤等[28]總結范炳華手法治療DLS經(jīng)驗，第1步放松腰背肌，松弛背部痙攣的軟組織;第2步點按遠道取穴疏通腰背部的氣血經(jīng)絡，舒筋活血;第3步采用腰椎斜板法調(diào)整腰椎序列、調(diào)整小關節(jié)紊亂、松解粘連、滑利關節(jié);第四步采用特定?腰扳法，從而恢復椎體內(nèi)外力學的平衡。李家速等[29]從循證醫(yī)學角度對DLS臨床治療采用手術還是非手術保守處理、腰椎融合還是非融合，以及開放還是微創(chuàng)術式3個方面進行論述，但未對手法治療機制進行研究。今后需更多學者對手法治療DLS機制進行進一步深入的研究，以期為臨床治療提供循證醫(yī)學依據(jù)。

5 手法治療DLS的分類

DLS手法治療大體可分為松解和整復兩大類。松解類手法一般用按揉[7]、彈撥[30]、推壓[31]、?法[32]、指揉法[33]、點穴[34]等作用于腰背部。此類手法主要作用于督脈、腰背部及下肢，其目的在于放松腰背肌、疏通經(jīng)絡，為手法整復做準備。整復類手法主要包括旋轉、扳法、屈曲等，此類手法則通過整復腰椎，減輕病變部位對周圍組織及神經(jīng)的壓迫，重建脊柱新的力學平衡，這是治療有效與否的關鍵。

坐位腰椎旋轉手法是旋轉類手法中最具代表性，也是治療DLS運用最廣的手法。吳藝男[35]運用坐位腰椎旋轉手法結合腰椎康復操治療DLS，并從影像學上比較治療前后病變腰椎角度位移，認為通過坐位前屈旋轉手法可使失穩(wěn)狀態(tài)的腰椎獲得定點精準施力，重塑靜力系統(tǒng)的力學平衡，取得良好效果。朱立國等[36]通過研究也證實了腰椎旋轉復位法加腰椎康復操的治療效果，發(fā)現(xiàn)通過該手法可糾正骶骨前傾，減小腰骶角，促進力學平衡恢復，從而達到治療DLS的目的。

扳法類手法包括斜扳法和腰椎后伸扳法。側臥位斜扳法在臨床上應用較少。黃承軍等[37-38]運用三步調(diào)衡手法治療DLS，并采用Oswestry功能障礙指數(shù)對臨床療效進行評價和隨訪，取得了滿意療效。范志勇等[39]對Ⅱ度以內(nèi)的DLS患者應用斜扳法治療，療效確切。他認為應用斜扳法并不是一味追求椎體復位，主要是通過手法緩解臨床癥狀，而滑椎復位與療效并無直接關聯(lián)性。

屈曲類手法亦常用于DLS前滑脫的治療。周世杰等[40]采用屈髖屈膝手法結合屈髖屈膝抱滾式功能鍛煉治療DLS患者42例，優(yōu)良率達80.9%。認為針對DLS前滑脫，通過屈髖、屈膝手法，可使骶尾部受到向腹部的作用力，巧借其力，從而更有利于復位手法的實施，配合屈髖屈膝抱滾式功能鍛煉可增強腰背部相應肌肉的張力，防止腰椎滑脫進一步加重，進而改善因滑脫引起的椎管狹窄和神經(jīng)壓迫等一系列癥狀。陳思妤[41]采用改良屈曲手法治療DLS，認為該手法療效之所以優(yōu)于傳統(tǒng)屈髖屈膝手法，一是通過屈曲墊枕臥位手法放松肌肉，加大滑脫椎體復位的趨勢;二是通過反復翻滾鍛煉加強腰背肌肌力，增強脊柱的穩(wěn)定性。此外，用于手法治療DLS的還有五步推拿手法[42]、龍氏正骨手法[43-44]。

6 手法治療研究目前存在的問題

近年來，手法治療DLS的療效已得到醫(yī)患雙方的共同認可。但我國現(xiàn)有文獻報道中，尚缺少關于DLS的高質(zhì)量高標準的多中心隨機臨床對照研究，難以在短時間內(nèi)制定以強有力的循證依據(jù)作支撐的臨床指南。DLS的形成與發(fā)展是多因素的，既有椎間關節(jié)結構異常、退變和椎間盤退變等椎間盤單元內(nèi)在因素，又有骨盆含骶椎結構因素和腰椎動力系統(tǒng)即腰腹部、骨盆及下肢肌肉失衡因素。一般來說，DLS的發(fā)展可分為失穩(wěn)前期、失穩(wěn)期，最后又可能過渡到穩(wěn)定期的病理過程。按照Meyerding分級法，DLS又可分為4度。所以，手法治療DLS的時機很難拿捏，多憑醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和技能。手法究竟適合DLS哪一期哪一度的治療，還需進一步的循證醫(yī)學考證。而且，DLS的治療是多方位、長時間的，是一個系統(tǒng)工程，手法是系統(tǒng)工作中的重要部分。目前，用于治療DLS的理論體系眾多、手法眾多，如何能夠去偽存真，揚長避短，推拿手法針對某個類型分度的DLS，編制一套量化、標準化、規(guī)范化的手法操作方案也是亟待解決的問題。

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收稿日期：2018-07-13;修回日期：2018-09-04