陳園園 曲環(huán)汝

【摘 要】 肝為諸病之起，且肝病可延及他病，與風(fēng)濕病特性相似。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、白塞綜合征、纖維肌痛綜合征、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎等風(fēng)濕病與肝皆有相關(guān)，故考慮風(fēng)濕病的治療應(yīng)以調(diào)肝為法，臨證加減，分期論治。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病;肝;辨證論治

風(fēng)濕病指一大類病因各不相同，但均累及關(guān)節(jié)及其周圍組織的疾病[1]。因臨床表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛、肌肉酸痛，或有消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)損害等，故世人多以“痹病”命名之。論其病機(jī)多源自《素問(wèn)·痹論篇》，立足外感風(fēng)寒濕，據(jù)其證之偏向，以行痹、著痹、痛痹論治。筆者總結(jié)平素經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為其外因可為風(fēng)寒濕三氣雜至，然所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹”，亦有內(nèi)因所在，觀察患者多有關(guān)節(jié)、肌肉疼痛等，且癥狀多變，多累及臟腑，人亦多伴焦慮之癥，考究肝之生理功能，認(rèn)為風(fēng)濕病與肝相關(guān)甚密，故今探析風(fēng)濕病從“肝”論治。

1 百病皆由“肝”起

《素問(wèn)·陰陽(yáng)類論篇》第七十九云：“春甲乙青，中主肝，治七十二日，是脈之主時(shí)，臣以其臟最貴?！逼涿鞲沃鞔?，萬(wàn)物之始也，故五臟脈中，以肝臟為貴。論肝之特性，每必論其“疏泄”“藏血”之功，兩者之間，如《禮記·月令篇》曰：“孟春之月……祭先脾……其器疏以達(dá)……盛德在木?！北厥滋帷案沃魇栊埂薄８袑W(xué)者認(rèn)為，五臟貴肝，而其根本體現(xiàn)在于肝主疏泄。周學(xué)?！吨t(yī)必辨》曰：“故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能通暢而不病?！敝闻K疏泄之功為要，乃鼓舞臟腑氣運(yùn)以令各司其職之所須。

另其“藏血”之功，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》載：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”《素問(wèn)·痿論篇》又言：“肝主身之筋膜?！币蚋尾匮?，故肝血充足，則筋得血養(yǎng)，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)側(cè)靈活有力，風(fēng)寒濕熱之邪不易侵入。《素問(wèn)·五藏生成篇》曰：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！惫矢螢椤把！?，然非僅“藏血”之功。肝藏血而行制約之力，使血得有節(jié)律布于經(jīng)脈之中，內(nèi)合臟腑，外潤(rùn)四肢百骸。

肝疏泄之功順暢，則臟腑之升降出入有序，通則不滯，臟腑筋膜各司其職;氣運(yùn)血行，沖和條達(dá)，血脈得暢，臟腑筋膜各得其養(yǎng);氣血調(diào)和，氣機(jī)舒暢，情志怡然，心神安定;肝疏泄調(diào)達(dá)，各臟得其所，氣機(jī)暢則津液輸布通利。故各臟之司職，津液之輸運(yùn)，氣血之暢和，關(guān)節(jié)之得利，無(wú)不與肝相干。五臟之病，治之必需復(fù)其疏泄之功。

肝失疏泄則可致刑金、沖心、耗腎、乘土等弊，黃元御于《四圣心源》一書(shū)中提及“肝為五臟之賊”，認(rèn)為“凡病之起，無(wú)不因于木氣之郁”，故如肝疏泄藏血之功欠利，氣血阻滯，痹阻經(jīng)絡(luò)，則“百病由生”。肝氣失疏，氣機(jī)阻滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，則三焦之氣不疏，脾胃升清降濁不利，津液輸布失當(dāng)，故易成痰、濕、瘀，經(jīng)絡(luò)不得充盈，則易外受各邪。靜臥后血貯藏于肝，肝血不足則無(wú)充養(yǎng)，筋脈失養(yǎng)，抗邪無(wú)力，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛侵入，痹阻氣血，經(jīng)絡(luò)不通故發(fā)為“痹病”?！吨t(yī)必辨》指出：“人之五臟，惟肝易動(dòng)難靜。其他臟有病，不過(guò)自病，惟肝一病即延及他臟?！惫矢沃﹃P(guān)乎各臟，肝器起病，可累及多臟，因其延及臟腑之不同可有癥之異。“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉……上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，挾胃……布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系……其支者……環(huán)唇內(nèi)……注肺。”肝脈之循行漫及全身，絡(luò)及諸臟，其所行之“陰器”“喉嚨”“頏顙”“目系”之所，正切合于風(fēng)濕病累及之處。

風(fēng)濕病以其臨床表現(xiàn)多變，系統(tǒng)累及為特點(diǎn)，分關(guān)節(jié)內(nèi)外表現(xiàn)。而肝經(jīng)循行之處，可及“陰器”“喉嚨”“頏顙”“目系”等，及與“肺”“膽”之所，為風(fēng)濕病關(guān)節(jié)外多損及。而觀肝器，其主疏泄、藏血之功乃各臟行其職之要塞，尤其功擅調(diào)節(jié)肺脾氣機(jī)，亦可除風(fēng)寒濕之邪。另其“主筋”之功及氣血調(diào)和，充養(yǎng)四肢百骸之責(zé)亦合于關(guān)節(jié)內(nèi)表現(xiàn)。故論治風(fēng)濕病應(yīng)以調(diào)肝之法作為基礎(chǔ)，現(xiàn)將分論之。

2 從肝論治風(fēng)濕病

2.1 從肝論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA） RA為關(guān)節(jié)及周圍組織的腫脹、屈伸不利之病，中醫(yī)現(xiàn)多以“尪痹”論之。因其腫痛、變形之癥，故每論其病因病機(jī)，總不離氣滯痰瘀，延綿不愈則可化熱、化寒，成飲，或久化為肝腎不足等虛證。秦林等[2]分析中西醫(yī)臨床治療RA研究結(jié)果得出，RA乃肝脾失調(diào)，致內(nèi)生風(fēng)寒濕諸邪合而為痹，進(jìn)一步則可為寒熱、痰瘀等。陳湘君[3]認(rèn)為，痰瘀交結(jié)阻痹經(jīng)絡(luò)故為痹證。RA致病致畸，與痰瘀相關(guān)甚密，正因水、飲、痰、瘀等病理產(chǎn)物內(nèi)注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，凝滯氣血，不通則痛，凝滯而腫;或?yàn)榻蠲}失養(yǎng)，不榮而痛，充養(yǎng)無(wú)力則難愈。

臨床論治，總以化痰瘀、疏解氣機(jī)為法。蘇勵(lì)[4]治療RA以宣通為法，使氣血疏通，營(yíng)衛(wèi)復(fù)常，痹痛止。王振亮[5]在臨床治療時(shí)，根據(jù)不同階段予以疏肝理氣、疏肝活血、補(bǔ)益肝腎，而效果卓然。肝主疏泄，故予藥以調(diào)肝疏泄之功，或助其疏泄之力行，則三焦之氣疏，脾胃升降出入得序，痰濕則可運(yùn)化，津液得以疏布，氣行血運(yùn)，痰瘀自除。RA患者可見(jiàn)腕、掌、指小關(guān)節(jié)晨僵、痙攣、屈伸不利等，待活動(dòng)后方可緩解，乃因人靜臥后血貯藏于肝，肝血不足，則四肢充養(yǎng)失源，故需補(bǔ)益肝血，使肝血充足，則可榮四肢百骸，脈筋得養(yǎng)。且肝調(diào)和各臟，使各臟司其職，氣血水濕運(yùn)化有律。如RA早期控制不佳，則氣血阻滯日久，致關(guān)節(jié)變形，或肝病延及他臟，可致肝腎虧虛等。故總以調(diào)肝論治，但應(yīng)據(jù)病程變化，分期論治。臨證時(shí)可選用白芍、全蝎、合歡皮、雷公藤等歸屬肝經(jīng)之藥;亦須考慮肝臟體陰用陽(yáng)特性，可用逍遙散、芍藥甘草湯為主方，隨癥加減治療。

2.2 從肝論治白塞綜合征（Behcets disease，BD） BD現(xiàn)多以《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三篇》中“狐惑病”為名。其“口腔潰瘍、外生殖器潰瘍及虹膜睫狀體炎三聯(lián)征”，正合于肝經(jīng)循行，故現(xiàn)醫(yī)家多從肝論治，雖各期病邪稍異，但總以“濕熱內(nèi)伏、瘀血滯留肝經(jīng)”貫穿始終[6]。

蘇曉[7]認(rèn)為，BD病機(jī)為濕熱郁蒸，內(nèi)停日久則蒸腐氣血為瘀濁。蘇勵(lì)[8]主治BD亦以肝經(jīng)濕熱瘀毒為要，總以清熱利濕、化瘀解毒為先，其所喜用土茯苓、生地黃、水牛角、牡丹皮、白芍等皆歸肝經(jīng)，全程顧護(hù)理氣。臨床以龍膽瀉肝湯治療BD效果亦佳[9]。論其病機(jī)，總不離“濕熱瘀阻”。肝氣不暢，木不疏土，脾胃失調(diào)，津液失運(yùn)，濕濁內(nèi)生，久郁化火，則肝火濕邪相和。濕邪存內(nèi)，久不去，則必化熱，濕熱互結(jié)，內(nèi)傷陰液，或累及他病致肝腎虧虛;又感濕邪，也可致濕熱相和，內(nèi)蘊(yùn)化毒，蒸結(jié)氣血，久而化瘀，發(fā)為本病，并見(jiàn)纏綿反復(fù)。

故治BD必先祛濕熱瘀，此需脾胃健運(yùn)，三焦之氣通，唯以調(diào)肝之法，疏泄氣機(jī)，使氣機(jī)運(yùn)化有序，津液輸布得當(dāng);或以調(diào)肝之法助他臟各司其職。但慮其病程，后濕熱內(nèi)蘊(yùn)，可漸致灼傷陰液，阻滯氣血，阻于肌膚，留于筋骨，外注九竅，內(nèi)攻臟腑。因病變之勢(shì)，論治之法，亦以分期。急性發(fā)作期應(yīng)以肝經(jīng)濕熱為要;慢性期則為血熱日久，灼傷陰液，故為陰虛血熱;緩解期則需據(jù)血瘀熱阻治之。雖本病可以龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)方，隨癥加減，但不可一味清熱解毒，應(yīng)思及肝經(jīng)體陰特性，盡早佐加益氣養(yǎng)陰之品。

2.3 從肝論治纖維肌痛綜合征（fibromyalgia syndrome，F(xiàn)S） FS是一種以廣泛性肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛且伴有精神癥狀的特發(fā)性疾病，臨床多以“周痹”“肝痹”“肌痹”“氣痹”等稱之?，F(xiàn)醫(yī)家考慮FS乃情志為痹，病位在少陽(yáng)，莫不肝病所致[10-12]。

《內(nèi)經(jīng)博議》云：“凡七情過(guò)用，則亦能傷臟氣而為痹，不必三氣入舍于其合也?！北静∧饲橹臼д{(diào)，邪犯少陽(yáng)，肝臟失利，肝傷則氣運(yùn)不暢，致氣機(jī)逆亂，氣血瘀滯于筋脈皮骨，可見(jiàn)周身疼痛不適;或肝損致肝血不足，無(wú)以充養(yǎng)四肢百骸、經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，則有酸痛乏力等癥。且女子以肝為先天，故此病女性為多。

關(guān)于治療之法，臨床雖有氣滯、夾濕、夾瘀、虛證之不同，但總以調(diào)肝為要，可予疏肝、養(yǎng)肝之法，兼以柔筋之藥，使肝氣得暢、肝血得足，氣血調(diào)和則情志怡然，四肢得養(yǎng)，諸痛可解。FS以情志致病為本，西醫(yī)學(xué)治療尚有不足，而臨床從肝論治，加之心理疏導(dǎo)，多有奇效[12]。故亦應(yīng)以調(diào)肝為主，疏肝、養(yǎng)肝為其要，輔以理氣除郁、養(yǎng)血安神、柔筋止痛等法治之。方可選逍遙丸，藥選柴胡、當(dāng)歸、白芍、香附之屬，臨證隨之配伍。

2.4 從肝論治干燥綜合征（Sj?grens syndrome，SS） SS為侵犯外分泌腺，且具有高度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)特征的彌漫性結(jié)締組織病。其癥以“口眼干”多見(jiàn)，且可有肌肉骨骼疼痛不適等，故現(xiàn)稱為“燥痹”。

沈丕安[13]論治SS以“7 + 1”理論為主要病因病機(jī)，“7”是指風(fēng)、寒、濕、熱、瘀、痰、毒7種病邪，“1”是指腎虛。風(fēng)、寒、濕、熱、瘀、痰、毒等邪聚積為痹，又肝腎之液不足，無(wú)以上承，故口眼干燥，非燥一字可釋，一為津源不足，二為上液之道阻塞。但論津液輸布，其為肺、脾、胃所職，但非獨(dú)此三臟之功，欲有序?yàn)橹?，則有賴氣機(jī)升降出入有道，其之根本，在于肝之疏泄。唯肝疏泄三焦之氣，脾胃升清降濁之功方行;肝藏血，古所謂津血同源，唯有血足方津沛，故肝氣調(diào)達(dá)方可氣血運(yùn)暢，津血輸布得當(dāng)，各臟及肌肉骨骼充養(yǎng)得當(dāng)。此津液輸布之功，肝非獨(dú)大，然其為津液輸布所須，且為輸布之通路。更勿論除外“口干、眼干”，亦有關(guān)節(jié)痛、肌肉酸痛、脅脹痛等癥，病位在筋，在少陽(yáng)，病之所致皆與肝相關(guān)。

故以調(diào)肝之法，配以調(diào)節(jié)脾胃、化濕活血之品方可有效。陳湘君等治療SS所用中藥歸經(jīng)多為肝經(jīng)，其中蘇勵(lì)多用莪術(shù)、生地黃、路路通等肝經(jīng)藥，加之玉竹、南沙參等肺胃經(jīng)藥[14]。SS臨床治療以調(diào)肝為主法，亦需顧虛實(shí)之分，實(shí)有“肝火、肝郁、肝風(fēng)、肝亢”，虛則有“肝血、肝陰之虧虛”，病久因疏泄不利可致“瘀、痰、濕”等病理因素，故臨證需辨證以治之?？梢圆窈韪紊橹鞣?，臨證加減，同時(shí)雖非皆因“燥”而起，但仍需時(shí)時(shí)顧護(hù)陰液。

2.5 從肝論治強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS） AS乃以累及中軸關(guān)節(jié)為主，多以關(guān)節(jié)、韌帶及肌腱病變?yōu)樘攸c(diǎn)，且可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的一種慢性自身炎癥性疾病，亦屬“痹病”范疇。《素問(wèn)·痹論篇》曰：“痹在于筋，則屈伸不利。”“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！狈慷▉哰15]論治AS時(shí)因其多為附著點(diǎn)病變，故稱為“筋痹”，以“酸以養(yǎng)肝體，甘以緩筋急，辛以理肝用”等為治則。

AS累及關(guān)節(jié)筋膜，以附著點(diǎn)炎癥為主，或可累及胸肋，而肝主筋，為罷極之本，肝經(jīng)循行于肋下;另本病多致眼病，肝開(kāi)竅于目，故其病之所至多為肝經(jīng)循行。且木不涵土，脾胃失司，則有便溏、腹瀉等癥。考慮AS乃外邪侵入肝經(jīng)或肝虛易受外邪，循經(jīng)而走，又損及肝臟，令邪客于筋脈，或?yàn)楦窝澨摕o(wú)以充養(yǎng)筋脈所致。正如《中藏經(jīng)》所云：“筋痹者，由怒叫無(wú)時(shí)，行走奔急，淫邪傷肝，肝失其氣，因而寒熱所客，久而不去，流入筋會(huì)，則使人筋急而不能行步舒緩也，故曰筋痹?！比环钦揂S乃肝病獨(dú)大，本病多累及脊柱，乃督脈循行之處，“足厥陰肝經(jīng)循股陰入毛中過(guò)陰器……與督脈會(huì)于巔”，督脈屬腎，肝腎同源，精血互生。故論痹病病機(jī)即為“氣血凝滯于經(jīng)絡(luò)”，或?yàn)椤敖钊馐юB(yǎng)”，而病本在肝腎。

AS應(yīng)從肝調(diào)之，兼以益腎，肝氣得疏，肝血充盈，筋肉得養(yǎng)，氣機(jī)通暢，筋脈方得以伸縮自如，以致束骨利關(guān)節(jié)。治療以調(diào)和氣機(jī)為主，臨證可據(jù)伴隨癥狀酌加藥物。后期致肌肉萎軟、四肢無(wú)力、關(guān)節(jié)強(qiáng)直，則需辨其臟為肝脾或肝腎以治，依其病理因素為痰、為瘀之不同，輔以化痰祛瘀，但以調(diào)肝為基礎(chǔ)。方可選柴胡逍遙散、龍膽瀉肝湯、六味地黃丸等，藥可選穿山龍、懷牛膝、桑寄生、當(dāng)歸、熟地黃等歸屬肝經(jīng)之品。

2.6 重在調(diào)肝，分期論治，臨證加減 風(fēng)濕病臨床表現(xiàn)與肝關(guān)系密切，其病因病機(jī)多為累及肝臟，痰、瘀、氣滯等為病理產(chǎn)物，故臨床治療應(yīng)從肝論治。而從肝論治風(fēng)濕病，應(yīng)以調(diào)和氣血為主，然臨床患者因其癥所處時(shí)期不同，及所患疾病差異，所用治則亦有出入，但總以調(diào)肝為基本。如患者早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌肉酸痛等癥，此時(shí)正氣尚足，以外邪為主，主以肝氣疏泄失利，如考慮行痹，則以疏泄肝氣為主;如以著痹為主，則應(yīng)調(diào)節(jié)肝氣疏泄，佐以化濕之品;如以痛痹為主，則肝氣疏泄之余，酌加化瘀通絡(luò)之屬。而疾病至后期，氣血不足，筋脈無(wú)以所養(yǎng)，此時(shí)調(diào)節(jié)肝氣與補(bǔ)益肝血應(yīng)并用。同時(shí)因其病理產(chǎn)物不同，兼以化濕、活血、祛風(fēng)之藥，并酌加止痛、養(yǎng)陰藥等。另因風(fēng)濕病可累及多臟腑，故可以調(diào)肝總司各臟。因此，應(yīng)以調(diào)肝為要，然調(diào)肝非僅疏肝、補(bǔ)益肝血，臨床患者證型亦多樣，有肝火旺盛、肝陰虛、肝氣郁結(jié)等不同，此時(shí)調(diào)肝應(yīng)辨證以論治。

3 小 結(jié)

上述所簡(jiǎn)論風(fēng)濕病，據(jù)其臨床癥狀特點(diǎn)，歸于中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，其癥與肝關(guān)系密切，臨床可見(jiàn)風(fēng)濕病女性多發(fā)，伴情志抑郁，無(wú)不與肝相關(guān)。但考慮到風(fēng)濕病病情復(fù)雜，病位甚廣，為害多端，故總以調(diào)肝為法，臨床亦需在辨證的基礎(chǔ)上，隨癥變通，靈活用藥。臨床用藥時(shí)可選用歸屬肝經(jīng)之藥，同時(shí)顧護(hù)肝臟特性。此為淺談?wù)撝物L(fēng)濕病之所想，望可為風(fēng)濕病中醫(yī)診治提供新思路。

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收稿日期：2018-09-10;修回日期：2018-10-29