龍 蓉，曹 崑，曹 敏，李海蛟，孫應(yīng)實

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所醫(yī)學(xué)影像科 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實驗室，北京 100142)

鈣化是乳腺X線檢查中最主要的影像學(xué)征象之一，40%乳腺癌中可出現(xiàn)鈣化[1]，80%導(dǎo)管原位癌僅表現(xiàn)為乳腺鈣化[2]。部分乳腺病變X線僅以鈣化為征象，不伴腫塊或結(jié)構(gòu)扭曲等其他征象，故只能依據(jù)鈣化分布和形態(tài)對乳腺疾病進(jìn)行定性診斷。依據(jù)美國放射學(xué)會(American College of Radiology， ACR)發(fā)布的2013版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)指南[3]，BI-RADS 4類病變惡性可能性為2%～95%，需進(jìn)行活檢等進(jìn)一步檢查，以獲得定性診斷[4]。研究[5]表明，BI-RADS 4類鈣化中，僅20%～25%最終病理結(jié)果為惡性。因此，提高乳腺鈣化的診斷效能成為目前研究的熱點(diǎn)。對比增強(qiáng)能譜乳腺X線攝影(contrast-enhanced spectral mammography, CESM)在常規(guī)乳腺X線攝影的基礎(chǔ)上應(yīng)用對比劑，可以同時獲得乳腺病變的形態(tài)學(xué)和血供信息。本研究對比分析CESM和常規(guī)全視野數(shù)字化乳腺X線攝影(full-field digital mammography, FFDM)在BI-RADS 4類鈣化中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月—2016年12月于我院接受FFDM檢查及乳腺鈣化灶經(jīng)術(shù)前導(dǎo)絲定位的48例乳腺疾病患者(FFDM組)，均為女性，年齡32～72歲，平均(48.7±8.2)歲；收集2017年3月—2018年1月于我院接受CESM檢查的30例乳腺疾病患者(CESM組)，均為女性，年齡37～76歲，平均(47.9±7.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺X線片中出現(xiàn)鈣化征象，不伴腫塊或結(jié)構(gòu)扭曲等其他征象；②根據(jù)ACR BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷為BI-RADS 4類病變；③臨床體檢或超聲均未于病變部位發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊；④于我院接受乳腺鈣化活檢或手術(shù)切除，獲得病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：3個月內(nèi)病變側(cè)乳腺接受過干預(yù)或治療，如手術(shù)、活檢、放射治療等。

1.2 儀器與方法 FFDM檢查采用GE Senographe Esse和Siemens Novation DR鉬靶機(jī)，行雙側(cè)乳腺標(biāo)準(zhǔn)體位投照，包括頭足(craniocaudal， CC)位和內(nèi)外側(cè)斜(mediolateral oblique， MLO)位。采用自動管電壓及管電流。

CESM檢查采用GE Senographe Essential CESM鉬靶機(jī)。檢查前于立位經(jīng)前臂血管團(tuán)注含碘對比劑碘海醇(300 mgI/ml)，劑量2 ml/kg體質(zhì)量，流率2.5 ml/s，開始注射對比劑后2～7 min內(nèi)對雙側(cè)乳腺依次行CC位及MLO位攝片，在同一壓迫體位下進(jìn)行低能和高能射線攝影，低能射線為26～31 kVp，高能射線為45～49 kVp，采用自動管電流和管電流，分別獲得低能圖像和高能圖像，經(jīng)后處理得到減影圖像。

1.3 圖像分析 由2名有3年工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師在不知曉臨床及病理結(jié)果的情況下分別獨(dú)立閱片，意見不同時由第3名具有15年以上工作經(jīng)驗的上級醫(yī)師最終確定。以ACR BI-RADS分類中的鈣化描述為依據(jù)，對所有鈣化的分布和形態(tài)進(jìn)行分類描述。將鈣化根據(jù)形態(tài)分為無定形、粗糙不均質(zhì)、細(xì)小多形性、細(xì)線樣或細(xì)分枝狀及其他形態(tài)；根據(jù)分布分為團(tuán)簇狀、區(qū)域性及段樣，計算各鈣化的分布和形態(tài)診斷惡性鈣化的效能。根據(jù)ACR BI-RADS分類，在FFDM圖像上，將BI-RADS 4C類鈣化診斷為惡性。在CESM圖像上，以鈣化處有無強(qiáng)化為標(biāo)準(zhǔn)，有強(qiáng)化診斷為惡性，無強(qiáng)化診斷為良性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計算FFDM及CESM診斷惡性鈣化的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率。采用χ2檢驗比較FFDM與CESM對惡性鈣化診斷效能和2組間鈣化特征。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FFDM組 48例均為單發(fā)鈣化病灶，共納入48個病灶，其中惡性病灶13個，包括12個導(dǎo)管原位癌，1個腺樣囊腺癌；良性病灶35個，包括24個乳腺腺病，3個纖維腺瘤，2個導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和6個乳腺組織。根據(jù)鈣化形態(tài)及分布特征診斷惡性鈣化的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率見表1。FFDM診斷惡性鈣化的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率分別為69.23%(9/13)、77.14%(27/35)、52.94%(9/17)、87.10%(27/31)及75.00%(36/48)。

表1 FFDM組各鈣化形態(tài)和分布特征診斷惡性鈣化的效能[%(個)]

表2 CESM組各鈣化類型和分布特征診斷惡性鈣化的效能[%(個)]

2.2 CESM組 30例中，29例單發(fā)，1例多發(fā)，共31個病灶，多發(fā)病變?yōu)榉峭|(zhì)病灶，最終納入31個病灶，其中惡性病灶10個，包括8個導(dǎo)管原位癌，2個浸潤性導(dǎo)管癌；良性病灶21個，包括乳腺腺病15個，纖維腺瘤3個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1個，乳腺組織2個。

10個惡性鈣化中，9個診斷正確，21個良性鈣化中20個診斷正確，1個假陰性為導(dǎo)管內(nèi)原位癌，1例假陽性為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。CESM診斷惡性鈣化的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率分別為90.00%(9/10)、95.24%(20/21)、90.00%(9/10)、95.24%(20/21)及93.55%(29/31)，見圖1、2。CESM組各鈣化形態(tài)及分布特征診斷惡性鈣化的的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率見表2。

圖1 患者45歲，超聲體檢發(fā)現(xiàn)左乳鈣化，穿刺活檢病理證實為浸潤性導(dǎo)管癌 A、B.CESM低能圖像CC位(A)和鈣化部位局部放大(B)圖像示左乳外上象限段樣分布微鈣化； C、D.CESM減影圖像CC位(C)和MLO位(D)示鈣化處可見強(qiáng)化 圖2 患者46歲，左側(cè)乳腺低級別導(dǎo)管原位癌 A～D.CESM低能圖像，A為CC位，B為MLO位，C、D分別為A、B局部放大圖像，顯示左側(cè)乳腺外象限團(tuán)簇狀鈣化； E～H.CESM減影圖像顯示雙側(cè)乳腺體強(qiáng)化，左側(cè)乳腺鈣化處及周圍腺體亦可見強(qiáng)化

2.3 FFDM與CESM的診斷效能對比 CESM診斷BI-RADS 4類鈣化的陽性預(yù)測值及準(zhǔn)確率均高于FFDM(χ2=3.891、4.444，P=0.049、0.035)，敏感度、特異度及陰性預(yù)測值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.433、3.186、0.955，P=0.231、0.074、0.329)。

FFDM與CESM組患者間鈣化形態(tài)及分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.160、1.557，P=0.057、0.459)。

3 討論

3.1 乳腺微鈣化的診斷方法及對比 乳腺X線攝影是檢出乳腺鈣化最敏感的方法，優(yōu)于超聲和MRI。鈣化形態(tài)和分布是判斷良惡性的重要因素，團(tuán)簇狀、段樣或線樣分布鈣化比散在或區(qū)域性分布的鈣化惡性可能性大，無定形、細(xì)小多形性及細(xì)線樣或細(xì)分枝狀鈣化的惡性可能分別為20%～26%、25%～41%和>80%[6]。典型惡性鈣化或鈣化同時伴腫塊或結(jié)構(gòu)扭曲等其他征象時，臨床不易漏診或誤診；但以鈣化為唯一征象、尤其形態(tài)類型難以分類時，判斷良惡性較困難。乳腺X線診斷的BI-RADS 4類鈣化中，最終僅20%～25%病理為惡性[5]，提示以鈣化為診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感度高而特異度較低。

超聲對乳腺結(jié)節(jié)的敏感度較高，但對鈣化不敏感，僅能發(fā)現(xiàn)35.3%乳腺鈣化[7]，在不伴腫塊時無法根據(jù)鈣化本身形態(tài)來判斷良惡性。動態(tài)增強(qiáng)MRI是目前檢出乳腺癌最敏感的方法，敏感度達(dá)79%～98%[8]，但不能直接顯示鈣化，僅能參考X線片中鈣化的位置，觀察相應(yīng)區(qū)域是否有強(qiáng)化及強(qiáng)化方式來判斷鈣化部位是否存在惡性病變，診斷BI-RADS 4類鈣化良惡性的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率為96%、82%和88%[9]；但乳腺X線與MR檢查體位不同，前者為站立位，且在壓迫狀態(tài)下腺體重疊，而后者采取俯臥位檢查，腺體處于自然下垂?fàn)顟B(tài)，導(dǎo)致MRI上難以精準(zhǔn)定位X線片所示鈣化[10]。

3.2 CESM對乳腺鈣化診斷的價值 CESM是在傳統(tǒng)乳腺X線攝影技術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合使用對比劑的一項新檢查技術(shù)，在同一個壓迫體位，可在很短時間間隔內(nèi)進(jìn)行低能和高能2個不同能量射線的照射，獲得2組圖像，低能射線的能量一般為26～31 kVp，高能射線的能量一般為45～49 kVp。碘原子發(fā)生電離的最低能量為33.2 keV[11]，在低能X線照射下，碘不能吸收X線發(fā)生電離，而軟組織能夠吸收低能X線，因此低能圖像相當(dāng)于傳統(tǒng)的乳腺X線攝影圖像；而在高能X線照射下，碘及軟組織均能夠吸收X線，故高能圖像與低能圖像的減影圖像為碘攝取圖像。Lobbes等[12]比較113例同時接受CESM和FFDM檢查的患者，發(fā)現(xiàn)CESM診斷乳腺癌的敏感度、特異度均高于FFDM。uczyńska等[13]報道，CESM診斷乳腺癌的敏感度和準(zhǔn)確率為100%和79%，MRI為93%和73%，兩者比較，CESM敏感度高于MRI。CESM一次曝光可獲得2組圖像，其中低能圖像與傳統(tǒng)乳腺X線攝影圖像類似，可用于評價鈣化的形態(tài)和分布；而減影圖像與MRI增強(qiáng)圖像類似，可用于評價鈣化部位是否存在可疑血供。CESM結(jié)合了乳腺X線攝影和增強(qiáng)MRI的優(yōu)勢，有望提高對乳腺鈣化的診斷效能。Cheung等[14]分析了94例BI-RADS 4類鈣化患者的CESM圖像，其診斷惡性鈣化的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率分別為88.89%、86.56%、72.72%、95.08%及87.24%，本研究結(jié)果與之相似。本研究結(jié)果顯示，CESM診斷惡性鈣化的陽性預(yù)測值和準(zhǔn)確率均高于FFDM(P均<0.05)。通過對鈣化形態(tài)和分布進(jìn)行分類，本研究發(fā)現(xiàn)CESM和FFDM對不同類型鈣化的診斷能力有所差別，但本研究中樣本量較少，尚需增加樣本數(shù)量以進(jìn)一步驗證所獲結(jié)果。

與既往研究[14-15]結(jié)果相似，本組1例CESM中假陰性患者為導(dǎo)管內(nèi)原位癌，這也是MRI易漏診的病變。對此類病變，CESM較MRI的優(yōu)勢在于能夠同時分析鈣化形態(tài)，CESM讀片時應(yīng)兼顧低能圖像表現(xiàn)，同時輔以減影圖像所示強(qiáng)化特征。另外，本組CESM出現(xiàn)誤診或漏診的病例與正常腺體廣泛強(qiáng)化、影響病灶局部判斷有關(guān)(圖2)。注射對比劑后，正常乳腺腺體在CESM上也會產(chǎn)生強(qiáng)化，廣泛的正常腺體強(qiáng)化必然會對病灶的強(qiáng)化產(chǎn)生遮掩，且惡性簇狀鈣化的強(qiáng)化范圍通常較小，在腺體強(qiáng)化的背景下不易發(fā)現(xiàn)。臨床工作中需反復(fù)仔細(xì)閱片，并與對側(cè)乳腺進(jìn)行對比，以盡可能降低誤診或漏診。

本研究的不足在于CESM應(yīng)用于臨床的時間短，經(jīng)驗較少，在判斷強(qiáng)化上仍有很多困難；樣本量較小，仍需擴(kuò)大樣本量、積累經(jīng)驗，以進(jìn)一步觀察CESM的應(yīng)用價值。

總之，作為一種新的乳腺檢查方法，CESM既能提供常規(guī)乳腺X線的影像信息，又能觀察病變的血供情況，有利于提高對BI-RADS 4類鈣化的診斷效能。