靳兆恒

法醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)間始終有著密切的聯(lián)系。在臨床工作中，想要做到準(zhǔn)確判定死亡、避免醫(yī)療事故、保全醫(yī)學(xué)證據(jù)和有效保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)等其實(shí)都需要法醫(yī)學(xué)知識(shí)的參與[1]。伴隨著當(dāng)前錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)療大環(huán)境，雖然整體醫(yī)療糾紛數(shù)量略呈下降趨勢(shì)，但其數(shù)目依然龐大，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示2016年全國(guó)就發(fā)生各類(lèi)醫(yī)療糾紛達(dá)10.07萬(wàn)件[2]。與此同時(shí)，很多醫(yī)學(xué)生甚至臨床醫(yī)生卻有可能在不同程度上缺失有關(guān)預(yù)防處理醫(yī)療糾紛的相關(guān)知識(shí)和意識(shí)[3]。因此，作為一名臨床醫(yī)務(wù)工作者，為了更好的預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛，現(xiàn)分析其原因并作如下探討。

1 了解醫(yī)療糾紛的正當(dāng)處理程序

當(dāng)遭遇醫(yī)療糾紛時(shí)，作為醫(yī)生首先自身要清楚醫(yī)療糾紛的正當(dāng)處理途徑，才有可能讓糾紛得以合法合理的解決。而醫(yī)療糾紛是一個(gè)較宏觀的概念，可以分為醫(yī)療過(guò)失和非醫(yī)療過(guò)失兩類(lèi)，其中對(duì)醫(yī)療過(guò)失的處理可進(jìn)一步分為醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療損害鑒定兩條途徑。也正是因?yàn)檫@兩條途徑的存在，我國(guó)目前對(duì)醫(yī)療糾紛的處理呈現(xiàn)“二元制”[4]。這二元的主要區(qū)別涉及如下多個(gè)方面（詳見(jiàn)圖1）：

1.1 概念不同

“醫(yī)療事故”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)等，因過(guò)失造成患者人身傷害的事故。而“醫(yī)療損害”指診療護(hù)理過(guò)程中的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)（過(guò)失）行為對(duì)患者所產(chǎn)生的不利的事實(shí)。二者有很大相似之處，但“醫(yī)療損害”的鑒定依據(jù)在“醫(yī)療事故”基礎(chǔ)上增加了《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定的“注意義務(wù)”“告知義務(wù)”和“知情同意”[5]。

1.2 鑒定性質(zhì)及目的不同

醫(yī)療事故鑒定屬行政途徑，為衛(wèi)生行政管理部門(mén)做出裁決而服務(wù)。而醫(yī)療損害鑒定屬司法途徑，為法院做出最終判決而服務(wù)。

1.3 鑒定依據(jù)不同

醫(yī)療事故鑒定主要根據(jù)2002年起施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。而醫(yī)療損害鑒定則主要依據(jù)2010年起施行的《侵權(quán)責(zé)任法》。

1.4 鑒定主體不同

醫(yī)療事故鑒定一般由醫(yī)學(xué)會(huì)安排4名臨床專(zhuān)家和1名法醫(yī)完成，鑒定意見(jiàn)專(zhuān)家不簽名，集體負(fù)責(zé)。但也因此可能出現(xiàn)鑒定者看人情關(guān)系不公正，不負(fù)責(zé)任甚至假公濟(jì)私、打擊報(bào)復(fù)的行為。而醫(yī)療損害鑒定由第三方司法鑒定機(jī)構(gòu)完成，鑒定意見(jiàn)一般由三人簽字并終身負(fù)責(zé)[6]。但在個(gè)別情況下也存在鑒定者資質(zhì)不足的問(wèn)題。而近幾年也正是因?yàn)獒t(yī)療損害的司法鑒定具有更強(qiáng)的權(quán)威性和公正性，其已成為醫(yī)療糾紛處理的主流途徑。

2 了解處理醫(yī)療糾紛的主要法律法規(guī)

目前與醫(yī)療糾紛處理有關(guān)的主要法律法規(guī)有：2002年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、2010年頒布的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》以及2018年10月1日起施行，由國(guó)務(wù)院最新頒布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》）。該《條例》對(duì)醫(yī)務(wù)工作者提出了更為嚴(yán)格的要求。其中涉及的兩點(diǎn)最為值得留意：

（1）第十五條“……任何單位和個(gè)人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料?！?/p>

這一點(diǎn)的重要性在臨床醫(yī)學(xué)本科生開(kāi)始見(jiàn)習(xí)的過(guò)程中就應(yīng)該被反復(fù)強(qiáng)調(diào)?！吨腥A人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條有明確規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：……（三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料[7]。有媒體報(bào)道的“醫(yī)生因病歷瑕疵被判賠47萬(wàn)甚至被吊銷(xiāo)醫(yī)師執(zhí)照”的新聞，就是因?yàn)楫?dāng)事醫(yī)生撕毀了一部分病歷，甚至直接在輸血單上涂改輸血量，才最終導(dǎo)致被法院直接推定為有過(guò)錯(cuò)。所以說(shuō)，及時(shí)且合格完成病歷資料應(yīng)該是對(duì)一名臨床醫(yī)生最基本的要求之一[8]。在日常工作中應(yīng)認(rèn)識(shí)到病歷資料的重要性，養(yǎng)成合規(guī)認(rèn)真完成每一份病歷的習(xí)慣，絕不可敷衍了事[9]。

（2）第二十三條“發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其近親屬下列事項(xiàng)：

……患者死亡的，還應(yīng)當(dāng)告知其近親屬有關(guān)尸檢的規(guī)定。

（3）第二十六條 “……不同意或者拖延尸檢，超過(guò)規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。”

相當(dāng)數(shù)目的醫(yī)療糾紛只有依靠尸檢才能得以解決：例如產(chǎn)婦臨產(chǎn)分娩，情況卻突然急轉(zhuǎn)直下，十分鐘內(nèi)就休克死亡，依靠尸檢才得以證實(shí)是罕見(jiàn)的妊娠合并自發(fā)性肝破裂；三胞胎產(chǎn)檢一切正常，卻突然胎死宮內(nèi)，經(jīng)尸檢才查明為三胞胎輸血綜合征所致。由此可見(jiàn)，尸檢是解決死亡患者醫(yī)療糾紛不可或缺的一環(huán)。但受傳統(tǒng)觀念及法律知識(shí)匱乏等因素影響，目前我國(guó)尸檢率仍不足1%。所以當(dāng)患者死亡而發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)告知死者家屬關(guān)于尸檢的事項(xiàng)。如果家屬推諉影響尸檢，責(zé)任則應(yīng)由患方承擔(dān)。

3 尊重國(guó)家法律法規(guī)

社會(huì)始終在呼吁患者及家屬在醫(yī)療糾紛中保持文明理性，走法律途徑解決問(wèn)題。反過(guò)來(lái)對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言在醫(yī)療糾紛中也要尊重前文所述的若干法律法規(guī)，因?yàn)檫@樣不僅是對(duì)一個(gè)文明法制的醫(yī)療環(huán)境的維護(hù)，更是對(duì)自身利益的保護(hù)[10-11]。

例如一位新生兒出生后即始終無(wú)自主呼吸，經(jīng)搶救仍不幸死亡。法醫(yī)初步檢查發(fā)現(xiàn)患兒有嚴(yán)重的氣胸和皮下氣腫，院方認(rèn)為結(jié)果可能對(duì)自身不利，決定進(jìn)行調(diào)解。可是當(dāng)事的醫(yī)生卻堅(jiān)持自己的搶救過(guò)程完全合法合規(guī)，要求繼續(xù)完成尸檢。最終結(jié)果證明患兒有罕見(jiàn)的先天性肺發(fā)育不良，最終經(jīng)法院判決醫(yī)生無(wú)責(zé)。這起事件一定程度上正是當(dāng)事醫(yī)生尊重法律，堅(jiān)持走法律途徑解決此次醫(yī)療糾紛，才使自己避免了無(wú)端的牽連。

4 提高自身醫(yī)療水平

不得不承認(rèn)的是，很多醫(yī)療糾紛中醫(yī)務(wù)人員確實(shí)存在不同程度上的過(guò)失或不足。僅以北京市為例，在337起發(fā)生于2014～2016年的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，最終經(jīng)司法鑒定結(jié)論為醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)“同等”及以上責(zé)任的達(dá)到111件，占比達(dá)32.9%[12]。

圖1 兩條醫(yī)療過(guò)失糾紛處理途徑

同樣以真實(shí)事件為例：一名臨產(chǎn)產(chǎn)婦因“停經(jīng)9+月，B超發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少”入某院待產(chǎn)，當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員決定滴注縮宮素引產(chǎn)。但在患者已經(jīng)出現(xiàn)中等強(qiáng)度且規(guī)律的宮縮后，醫(yī)方仍然不斷加大縮宮素劑量且超規(guī)范劑量滴注達(dá)3小時(shí)余。最終新生兒出生時(shí)即重度窒息，后被診斷為重度缺血缺氧腦病。經(jīng)鑒定醫(yī)方因縮宮素的違規(guī)使用承擔(dān)事件的主要責(zé)任。類(lèi)似的還有骨折后長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)患者D-二聚體濃度居高不下，醫(yī)務(wù)人員卻疏于復(fù)查，最終患者死于肺栓塞；外傷后患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素?zé)o效，卻始終未考慮到真菌感染的可能。此類(lèi)醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確實(shí)是醫(yī)方工作中的失誤在先所致。所以說(shuō)不斷地提高自身醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療水平，亦是預(yù)防醫(yī)療糾紛的一個(gè)根本環(huán)節(jié)[13]。

5 結(jié)語(yǔ)

本文僅嘗試從預(yù)防和化解醫(yī)療糾紛的角度分析法醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)工作中的作用，但法醫(yī)學(xué)的實(shí)際作用絕不僅限于此。所以說(shuō)對(duì)于臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生而言，為了更好的開(kāi)展臨床工作，預(yù)防和處理可能的醫(yī)療糾紛，掌握一定的法醫(yī)學(xué)知識(shí)尤其是與臨床相關(guān)的法律法規(guī)知識(shí)應(yīng)該是必要的。