張培，鄭國(guó)佩，黃萍

（上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院，上海200020）

肛瘺是指直腸肛管與肛周皮膚之間的異常管道，常由肛門直腸膿腫自行破潰或手術(shù)切開引流后所致，肛腺感染為主要發(fā)病原因。2017年9月至2019年9月，我科以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，對(duì)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面采用中藥?kù)罡》制趽Q藥，與慶大霉素紗條換藥作對(duì)照，觀察術(shù)后創(chuàng)面愈合情況，從而探索并驗(yàn)證一套療效確切的，具有中醫(yī)特色的肛瘺術(shù)后換藥法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年9月～2019年9月收治的肛瘺手術(shù)后患者66例，隨機(jī)分為2組。研究組男30例，女4例；年齡22-54歲，平均（39.65±7.25）歲；創(chuàng)面面積0.7-11.25cm2，平均（2.34±1.96）cm2；對(duì)照組男28例，女4例；年齡25-61歲，平均（37.91±8.63）歲；創(chuàng)面面積0.8-13.2cm2，平均（2.78±2.37）cm2。兩組間性別、年齡、創(chuàng)面大小等無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并已簽署知情同意書。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：按照2002年由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)根據(jù)瘺管位置高低制定的分類標(biāo)準(zhǔn)，以外括約肌深部劃線為標(biāo)志，瘺管走向經(jīng)過此線以下為低位肛瘺，在此線以上為高位肛瘺。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡18～65周歲，我院肛瘺手術(shù)患者；術(shù)后創(chuàng)面最寬處≤2.5cm，距肛緣距離≤7cm，創(chuàng)面面積≤17.5cm2；既往無肛腸疾病手術(shù)史，或肛門形態(tài)和功能異常；無造血系統(tǒng)及心腦血管疾病；無糖尿病等代謝性疾??；簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)合并糖尿病，凝血功能障礙、肝腎功能異常；伴有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)核等；對(duì)中藥制劑過敏者及妊娠期婦女。

1.3 治療方法

2組患者術(shù)后第1天起每日便后溫水清洗，創(chuàng)面常規(guī)用生理鹽水棉球清潔，清除創(chuàng)面上的異物、糞便及分泌物。

1.3.1 研究組予中藥紗條分期換藥。藥物組成：紅油膏（凡士林300g、九一丹30g、東丹4.5g），海浮散（乳香30g、沒藥30g），生肌散（石膏30g、血竭9g、乳香9g等）均由我院制劑室提供。根據(jù)創(chuàng)面的大小選擇合適的紗條，（紗條制備：用無菌剪刀對(duì)滅菌脫脂紗布裁剪，裁成大小不同3種規(guī)格的紗條，分別為13cm×1cm、13cm×1.5cm、13cm×2cm，將紅油膏均勻涂抹至紗條上，然后均勻撒上海浮散、生肌散制備成2種不同的中藥紗條，將制備好的中藥紗條放置于無菌罐中備用）。對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行分期用藥,初中期選擇海浮散紗條，用消毒棉簽將中藥紗條沿著切口的方向引導(dǎo)填塞于創(chuàng)面底部，無菌紗布覆蓋固定，每日換藥一次。后期腐肉脫落后改予生肌散紗條換藥,可隔天換藥一次至創(chuàng)面愈合。

1.3.2 對(duì)照組 予慶大霉素（由西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)H61023702）紗條換藥。換藥方法參照研究組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 創(chuàng)面愈合率以術(shù)后第1天換藥的創(chuàng)面面積為原始面積，分別測(cè)量術(shù)后第7、14、21天創(chuàng)面最大長(zhǎng)和寬，計(jì)算面積，公式為：創(chuàng)面愈合率[4]=（原始面積－目前面積）∕原始面積×100%。創(chuàng)面面積計(jì)算方法[5]：將透明薄膜緊貼于創(chuàng)面上，用記號(hào)筆描繪出創(chuàng)緣，再將透明薄膜平鋪于心電圖紙上，計(jì)算面積大小，若超過半格則算一格，不足半格則不算。

1.4.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間以術(shù)后開始換藥至創(chuàng)面完全上皮化愈合所需的時(shí)間表示。

1.4.3 肛門功能評(píng)估在患者創(chuàng)面愈合后采用Wexner量表[6]評(píng)分對(duì)患者肛門功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)估肛門對(duì)腸液、腸氣、稀便及成形大便的控制能力。0為正常，20為完全失禁。見下表1

表1肛門Wexner量表

1.4.4 隨訪復(fù)發(fā)率于換藥結(jié)束后的第2個(gè)月及4個(gè)月進(jìn)行隨訪觀察后統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：①痊愈：創(chuàng)面上皮完全覆蓋，疤痕結(jié)實(shí)，經(jīng)一周觀察創(chuàng)面未再發(fā)生潰爛；②顯效：創(chuàng)面縮?。?5%，癥狀緩解，肉芽組織新鮮；③好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面縮小25%～75%，肉芽組織較新鮮，癥狀改善；④無效：創(chuàng)面雖較前新鮮，但縮?。?5%，少量肉芽，癥狀未有所緩解。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS21for windows，采用FAS和PPS兩種數(shù)據(jù)集。安全性指標(biāo)采用SS集分析。各療效指標(biāo)采用α=5%的檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05作為有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組術(shù)后創(chuàng)面愈合率比較見表2

2.22組創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門功能評(píng)分比較見表3

2.32組創(chuàng)面復(fù)發(fā)率比較見表4

3 討論

3.1 辯證分期施藥原理

機(jī)體創(chuàng)面修復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的過程。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛瘺術(shù)后創(chuàng)面為刀刃所傷，肌膚受損致脈絡(luò)離斷。肛瘺術(shù)后患者的病機(jī)可概括為“瘀、腐、虛”。三者互為因果交互。由瘀致腐，由腐致瘀，久瘀必虛。創(chuàng)面初期局部氣血受阻，經(jīng)絡(luò)阻滯；中期滯瘀未盡；后期正氣虧虛，氣血虧耗，經(jīng)絡(luò)漸通而尚未充盈流暢，故新肉難生，致創(chuàng)面難以愈合[8]。祛腐生肌法是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中常見的中醫(yī)外治方法[9]。我科以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，祛腐生肌為治療原則，根據(jù)肛瘺術(shù)后病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)辨證根據(jù)創(chuàng)面所處的不同時(shí)期以相應(yīng)中藥換藥。本研究應(yīng)用的紅油膏祛腐生肌；乳香通經(jīng)消腫；沒藥散血祛瘀定痛；石膏清熱燥濕；血竭生肌斂瘡；諸藥合用，共奏祛腐生肌，消腫止痛，疏通經(jīng)絡(luò)，生肌斂瘡之功效。

3.2 中藥紗條換藥優(yōu)勢(shì)

肛瘺疾病由于肛門部位的特殊性，術(shù)后創(chuàng)面基本不予縫合或部分縫合，呈開放性，創(chuàng)面常需3w～6w愈合。患者組織再生能力弱易使手術(shù)創(chuàng)面愈合緩慢，而創(chuàng)面假性愈合則易致瘺管復(fù)發(fā)。因此術(shù)后創(chuàng)面換藥顯得尤為重要,甚至決定了手術(shù)的最終成敗。我們應(yīng)用消毒棉簽將中藥紗條沿著切口的方向引導(dǎo)填塞于創(chuàng)面底部，起到支撐的作用，避免創(chuàng)面過早粘連閉合，創(chuàng)面外端留出一部分紗條，達(dá)到持續(xù)引流，中藥紗條保留至次日清晨，隨著每日排便紗條可自行脫落，在一定程度上減少了取出敷料時(shí)再次機(jī)械性損傷，患者疼痛感降低。

表2兩組在不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)創(chuàng)面愈合率的重復(fù)測(cè)量資料的方差分析

由表2 可見，通過兩因素重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，Manuchly球形度檢驗(yàn)P=0.188＞0.05，滿足球形假設(shè)，且不同組別、時(shí)間點(diǎn)及其交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），可認(rèn)為治療組對(duì)創(chuàng)面愈合率優(yōu)于對(duì)照組；換藥時(shí)間對(duì)創(chuàng)面愈合率也有影響，隨著換藥天數(shù)的增長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合率逐漸上升；不同組別和天數(shù)之間存在交互效應(yīng)，隨著換藥天數(shù)的增長(zhǎng)，研究組較對(duì)照組對(duì)創(chuàng)面愈合率影響更大，愈合更快。

表3愈合時(shí)間、肛門功能評(píng)分比較

由表3可見，兩組愈合時(shí)間、肛門功能評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），可認(rèn)為研究組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表4創(chuàng)面復(fù)發(fā)率比較

由表4可見，治療2月后，兩組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，兩組療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），可認(rèn)為研究組療效優(yōu)于對(duì)照組；治療4月后，兩組療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），可認(rèn)為研究組療效優(yōu)于對(duì)照組。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后換藥第7、14、21天，治療組對(duì)創(chuàng)面愈合率優(yōu)于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），表明祛腐生肌換藥法可達(dá)到收斂創(chuàng)面、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的效果且換藥時(shí)間對(duì)創(chuàng)面愈合率也有影響，隨著換藥天數(shù)的增長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合率逐漸上升；不同組別和天數(shù)之間存在交互效應(yīng)，隨著換藥天數(shù)的增長(zhǎng)，研究組較對(duì)照組對(duì)創(chuàng)面愈合率影響更大，愈合更快。肛門功能評(píng)分及創(chuàng)面愈合后2個(gè)月、4個(gè)月復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明通過此換藥法可減少瘢痕形成，保護(hù)肛門功能，降低復(fù)發(fā)率。因此中藥?kù)罡Q藥法應(yīng)用于肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的治療中，效果是十分肯定的。綜上所述，中藥?kù)罡Q藥法能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少瘢痕形成，保護(hù)肛門正常功能，降低復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。