徐亞莉

(河北省廊坊市人民醫(yī)院，廊坊 065000)

輸卵管源性不孕是指由急、慢性輸卵管炎癥或其他原因?qū)е碌妮斅压懿煌ɑ蚬δ苷系K，從而導(dǎo)致女性不孕癥[1]。關(guān)于輸卵管源性不孕的診斷是臨床的研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)，傳統(tǒng)影像學(xué)方法具有經(jīng)濟(jì)、便捷等優(yōu)點(diǎn)，但是對于一些患者的敏感度低，容易出現(xiàn)漏診，腹腔鏡檢查是診斷輸卵管通暢性和輸卵管源性不孕的金標(biāo)準(zhǔn)，但其對身體傷害較大難以大范圍推廣[2-3]。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，超聲造影技術(shù)和造影劑在檢查診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用，經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影(HyCoSy)是一種較新的診斷方法，可以一次性的診斷發(fā)生在子宮、輸卵管和卵巢的病變，并且副作用較小[4]。因此本次研究主要探究HyCoSy對輸卵管源性不孕的診斷效果及預(yù)后的影響，為其在臨床上的推廣提供臨床依據(jù)。

一、資料與方法

1. 研究對象

選擇2017年3月至2018年3月間于我院進(jìn)行診斷的疑似輸卵管源性不孕的患者共186例作為研究對象，年齡22～35歲。以腹腔鏡診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)對每位患者進(jìn)行診斷[5]。本研究已經(jīng)獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

觀察組的納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡在20～35歲之間；(2)資料完整，并自愿配合兩種檢查；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)合并內(nèi)分泌異常；(2)合并內(nèi)外生殖道炎癥；(3)合并盆腔生殖器惡性腫瘤；(4)中途退出者。

2.研究方法

2.1檢查與處理：每位患者先進(jìn)行HyCoSy檢查，再進(jìn)行腹腔鏡通染液(Laparoscopic，LSC)診斷，以腹腔鏡通染液診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，兩次檢查間隔時(shí)間在3～5周內(nèi)。HyCoSy檢測儀器為東芝APLI0500超聲診斷儀(東芝公司，日本)，檢測探頭型號為PVT-681MV探頭，頻率3～9 MHz，超聲造影劑為六氟化硫微泡(聲諾維，Bracco Sono Vue)，劑量為0.03 ml/kg，推注速度為1 ml/s，在24 h后開始代謝出體外，2周后造影劑基本完全代謝出體內(nèi)，無過敏反應(yīng)發(fā)生。檢查時(shí)間為患者月經(jīng)干凈后3～7 d并且檢查前3 d內(nèi)無性生活。檢測前肌肉注射阿托品0.5 mg減少輸卵管痙攣和術(shù)中不適。先觀察有無宮腔粘連占位，然后進(jìn)行超聲造影，判斷輸卵管通暢性并對是否為輸卵管源性不孕進(jìn)行判斷，由2位有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行，若無統(tǒng)一結(jié)果則增加一位醫(yī)師共同討論。

2.2 HyCoSy輸卵管通暢性判斷標(biāo)準(zhǔn)為[6]：(1)輸卵管通暢：造影劑推注時(shí)無阻力和反流，走行自然并且呈放射狀或片狀溢入盆腔，宮腔和管徑光滑；(2)輸卵管通而不暢：造影劑出現(xiàn)少量反流，走形速度偏慢并且出現(xiàn)迂曲、盤旋、成角，或出現(xiàn)不連續(xù)現(xiàn)象；(3)輸卵管阻塞：造影劑推注時(shí)無阻力較大反流明顯，并且造影劑行走不暢出現(xiàn)階段，未發(fā)現(xiàn)造影劑在輸卵管傘端溢出，宮腔和管徑粗糙。

2.3 安全性評價(jià)：密切觀測每位患者檢查過程中及檢查后疼痛、出血及感染等發(fā)生情況，并及時(shí)處理。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

二、結(jié)果

1.患者的一般資料比較

本次研究的186例患者中，確診為輸卵管源性不孕的患者共82例，非輸卵管源性不孕的患者104例，兩組患者的年齡和月經(jīng)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2. HyCoSy對子宮輸卵管源性不孕的診斷效能

在確診的82例輸卵管源性不孕中，HyCoSy方法診斷出69例，對子宮輸卵管源性不孕診斷的敏感度為84.15%，特異度為95.19%(99/104)，陽性預(yù)測值93.24%(69/74)和陰性預(yù)測值為88.39%(99/112)，結(jié)果表明有很高的診斷價(jià)值(表2)。

表1 兩組患者的一般資料比較[(-±s)，%]

表2 HyCoSy與LSC對輸卵管源性不孕診斷的價(jià)值(n)

3. HyCoSy與LSC對輸卵管源性不孕診斷的一致性比較

通過配對χ2檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示：HyCoSy與LSC對輸卵管源性不孕的診斷的χ2=2.720，P=0.099，這提示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明HyCoSy與LSC對輸卵管源性不孕的診斷的關(guān)聯(lián)性顯著，認(rèn)可HyCoSy與LSC的檢測結(jié)果可以均反映同一指標(biāo)。Kappa數(shù)值分析顯示Kappa值為0.802，Kappa≥0.75，這說明HyCoSy與LSC檢測輸卵管源性不孕的一致性較好(表2)。

4. HyCoSy與LSC對輸卵管通暢性診斷的一致性比較

配對χ2檢驗(yàn)分析顯示，HyCoSy與LSC對輸卵管通暢性診斷的χ2=1.935，P=0.175，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明HyCoSy與LSC對輸卵管源性不孕的診斷的關(guān)聯(lián)性顯著，認(rèn)可該兩法均反映同一指標(biāo)。并且兩法的檢驗(yàn)結(jié)果的相異部分的差異不顯著。Kappa值為0.881，說明兩種方法的一致性較好(表3)。

表3 HyCoSy與LSC對輸卵管通暢性診斷一致性比較(n)

5.兩種診斷方法發(fā)生不良反應(yīng)情況的比較

186例患者均順利完成HyCoSy診斷。其中174例患者發(fā)生不同程度的腹痛，發(fā)生率為93.55%，癥狀均較輕，觀察0.5～1 h后可自行緩解，無需藥物治療；LSC術(shù)后并發(fā)癥：2例惡心嘔吐，9例術(shù)后切口疼痛，4例由氣體引起的肋下疼痛，均在2 d內(nèi)緩解。所有患者術(shù)后無陰道感染發(fā)生。

三、討論

不孕不育一直是臨床的研究熱點(diǎn)，研究顯示在不孕不育中，由女性不孕引起的比例約為60%，其中30～50%為子宮輸卵管源性不孕[7]。輸卵管是女性生殖系統(tǒng)的重要組成部分，它具有運(yùn)送精子、攝取卵母細(xì)胞及把受精卵運(yùn)送到子宮腔的重要作用。由于輸卵管粘結(jié)、堵塞、以及通而不暢等異常情況導(dǎo)致婦女不能生育均可稱之為輸卵管源性不孕[8]。研究認(rèn)為其發(fā)生原因包括輸卵管積液、輸卵管炎癥等，臨近組織炎癥也會(huì)引起輸卵管源性不孕[9]。

目前臨床上關(guān)于子宮輸卵管源性不孕的診斷方法包括X線子宮輸卵管碘劑造影(HSG)、腹超聲檢查(TAS)以及腹腔鏡相關(guān)檢查，HSG雖然無麻醉，但屬于視盲操作，有一定假陽性和假陰性。而腹腔鏡相關(guān)檢查雖然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其需要在全麻下進(jìn)行，對機(jī)體傷害大，并且費(fèi)用昂貴，限制了其在不孕病因檢查中的應(yīng)用[10]。而經(jīng)陰道HyCoSy檢查結(jié)合了超聲和造影兩種方法，不但對患者創(chuàng)傷較小，也提高了對輸卵管源性不孕的診斷效能[11]。本次研究結(jié)果顯示HyCoSy對子宮輸卵管源性不孕診斷的敏感度為84.15%(69/82)，特異度為95.19%(99/104)，陽性預(yù)測值93.24%(69/74)和陰性預(yù)測值為88.39%(99/112)，二者的敏感度和特異性等無顯著差異。HyCoSy與LSC對輸卵管源性不孕的診斷的獨(dú)立χ2檢驗(yàn)值為2.720，P為0.099，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明HyCoSy與LSC對輸卵管源性不孕的診斷顯著關(guān)聯(lián)，認(rèn)可該兩法均反映同一指標(biāo)。并且兩法的檢驗(yàn)結(jié)果的相異部分的差異不顯著。Kappa值為0.802，說明兩種方法的一致性較好，說明HyCoSy與LSC對輸卵管源性不孕的診斷具有較好的一致性。最近也有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道HyCoSy對輸卵管源性不孕具有較好的靈敏度，這說明經(jīng)陰道HyCoSy對于輸卵管源性不孕具有較好的診斷效能[12-13]。

輸卵管通暢性的診斷很重要，傳統(tǒng)超聲造影對于輸卵管通而不暢的診斷難度較大，對于輸卵管通而不暢的情況難以判斷，但臨床研究顯示輸卵管通而不暢患者也可能自然妊娠，但是其發(fā)生異位妊娠的概率顯著升高，并且輸卵管破裂極易引起大出血進(jìn)而需手術(shù)切除輸卵管，嚴(yán)重危害患者健康并影響妊娠，因此，對于輸卵管通而不暢的判斷尤為重要[14-15]。本次研究結(jié)果顯示經(jīng)陰道HyCoSy與LSC對輸卵管通暢性診斷的獨(dú)立χ2檢驗(yàn)值為1.935，P值為0.175，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且Kappa值為0.881，說明經(jīng)陰道HyCoSy與LSC對輸卵管通暢性診斷具有較好的一致性。此外，本次研究無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，無需后續(xù)處理可自行康復(fù)，具有較好的安全性。

本次研究由一組具有多年經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行，嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)和檢測方法操作，但是入選患者例數(shù)較少，并且具有一定的地域局限性，關(guān)于經(jīng)陰道HyCoSy在輸卵管源性不孕的檢測中的診斷效能仍需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，經(jīng)陰道HyCoSy檢測與LSC檢測在輸卵管源性不孕及輸卵管通暢性檢測結(jié)果具有較好的一致性，并且具有較高的安全性，值得進(jìn)一步研究并在臨床上推廣。