曹佳 曹文紅 李月琴

[摘要]目的觀察姑息護(hù)理模式對(duì)終末期心力衰竭患者再入院率和生活質(zhì)量的影響。

方法依據(jù)國(guó)際流行的指導(dǎo)原則和專家共識(shí)，制定終末期心力衰竭患者姑息護(hù)理模式。將79例終末期心力衰竭出院患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組采用姑息護(hù)理模式護(hù)理。結(jié)果和對(duì)照組比較，姑息護(hù)理模式可有效減少出院后再入院率（P<0.05）和埃德蒙頓量癥狀評(píng)分（ESAS）（P<0.05），顯著提高患者生活質(zhì)量評(píng)分（SF-36）（P<0.05）。結(jié)論護(hù)理模式可有效減少終末期心力衰竭患者的再入院率，減輕臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]姑息護(hù)理;終末期心力衰竭;再入院率;生活質(zhì)量

中圖分類號(hào)：R541.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009-816X（2019）01-0102-04

心力衰竭（heart failure，HF）是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是主要的死亡原因。當(dāng)心力衰竭進(jìn)展到終末期時(shí)，傳統(tǒng)的治療和護(hù)理工作多傾向于積極治療疾病，延長(zhǎng)存活周期，而不是提高生活質(zhì)量和減輕病痛[1]。隨著醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代的生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，基于心力衰竭患者綜合管理的姑息護(hù)理越來越受到護(hù)理學(xué)界的關(guān)注[2]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）、香港醫(yī)師協(xié)會(huì)均發(fā)表指南或共識(shí)[3～6]，鼓勵(lì)對(duì)于終末期心力衰竭患者應(yīng)實(shí)施姑息護(hù)理。本文借鑒國(guó)際護(hù)理學(xué)界的指南和共識(shí)，結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際，制定了基于家庭護(hù)理的終末期心力衰竭綜合姑息護(hù)理模式，對(duì)終末期心力衰竭護(hù)理的新模式進(jìn)行探索，以期為進(jìn)一步研究終末期心力衰竭的護(hù)理模式提供支持。

1資料與方法1.1一般資料：選擇2016年9月至2018年2月在我院心血管內(nèi)科出院的終末期心力衰竭患者79例。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者的招募，心血管內(nèi)科醫(yī)生確認(rèn)符合入組標(biāo)準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);（2）患者預(yù)期1年的存活期;（3）因心力衰竭反復(fù)入院;（4）盡管經(jīng)過積極治療，仍存在身體和社會(huì)心理等癥狀。患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)并簽署知情同意書后被納入研究。隨機(jī)分組前，一個(gè)研究助手（將不被告知受試者的分組）負(fù)責(zé)采集患者基線期資料，包括患者的人口學(xué)資料、社會(huì)學(xué)信息、心功能分級(jí)、用藥史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查（如心電圖、超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)）。采用計(jì)算機(jī)SAS 9.2系統(tǒng)簡(jiǎn)單隨機(jī)化，79例患者分為對(duì)照組（39例）和觀察組（40例）。分組信息裝在不透明信封，由不參與本研究的護(hù)士長(zhǎng)保存?；颊吆炗喼橥鈺螅o(hù)士電話通知護(hù)士長(zhǎng)依據(jù)隨機(jī)計(jì)劃打開一個(gè)密閉信封，獲取一個(gè)隨機(jī)編碼。分組信息對(duì)隨機(jī)分組人員、基線期數(shù)據(jù)采集人員和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員保密。本研究不對(duì)患者及其家屬、執(zhí)行干預(yù)計(jì)劃的護(hù)士、志愿者和醫(yī)生設(shè)盲。隨訪期間因?yàn)樗劳龊筒∏閻夯笾鲃?dòng)退出的13例（16.46%）。兩組患者人口學(xué)、社會(huì)學(xué)資料、基線期數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2方法：

1.2.1評(píng)價(jià)指標(biāo)：主要療效指標(biāo)：出院第4周和第12周再入院人數(shù)。次要療效指標(biāo)：（1）在出院時(shí)和干預(yù)結(jié)束時(shí)（出院第4周）采集漢化版埃德蒙頓量癥狀評(píng)分（ESAS）：包括疼痛、疲勞、惡心、抑郁、焦慮、困倦、食欲、幸福感和呼吸困難在內(nèi)的9個(gè)臨床癥狀。每個(gè)癥狀采用0～100的視覺模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS）測(cè)量[7]。（2）生活質(zhì)量評(píng)分：出院時(shí)和出院第4周健康調(diào)查量表（SF-36）評(píng)分。

1.2.2方法：參照英國(guó)、歐洲、加拿大、香港[3～6]等姑息護(hù)理指南組建多學(xué)科姑息護(hù)理團(tuán)隊(duì)并制定護(hù)理模式。本護(hù)理模式主要由有家庭姑息護(hù)理和心力衰竭護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士負(fù)責(zé)，由心血管內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)整藥物治療方案和提供其他醫(yī)療決定。志愿者由在本院實(shí)習(xí)的護(hù)生擔(dān)任，全部經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格?；颊叱鲈呵埃?zé)任護(hù)士會(huì)見兩組患者及其家屬進(jìn)行出院前評(píng)估。責(zé)任護(hù)士與患者及其家屬討論患者目前的身體、心理、社會(huì)和精神狀態(tài)，以及患者和家屬希望得到的護(hù)理方法。責(zé)任護(hù)士鼓勵(lì)患者及其家屬充分表達(dá)他們的想法。會(huì)談結(jié)束前，雙方形成一個(gè)有針對(duì)性的個(gè)性護(hù)理計(jì)劃。向患者發(fā)放護(hù)理手冊(cè)：包含慢性心力衰竭應(yīng)注意的飲食、服藥、鍛煉、自我護(hù)理、每日體重監(jiān)測(cè)表、每周服藥日歷、危險(xiǎn)信號(hào)的早期識(shí)別以及如何向醫(yī)護(hù)人員早期匯報(bào)這些信號(hào)的途徑。出院后，對(duì)兩組患者連續(xù)隨訪4周：第1周，責(zé)任護(hù)士和志愿者共同進(jìn)行家訪。第2周，責(zé)任護(hù)士電話隨訪。第3周，由2名志愿者共同進(jìn)行家訪。第4周，責(zé)任護(hù)士電話隨訪。4周后至第12周，觀察組患者每月接受1次家訪或電話隨訪。家訪方案：初次家訪，責(zé)任護(hù)士跟蹤出院前評(píng)估的健康問題并提供健康教育和咨詢。后期的家訪跟蹤上次家訪出現(xiàn)的問題，制定后續(xù)的護(hù)理目標(biāo)并提供健康教育和咨詢。依據(jù)清單，對(duì)患者進(jìn)行以下健康教育：疾病的一般信息、癥狀和體征、常見并發(fā)癥、藥物的服用方法和依從性教育、生活方式、出現(xiàn)哪些癥狀和體重應(yīng)該入院治療、其他患者和家屬關(guān)心的問題等。志愿者同時(shí)提供患者所需的社會(huì)支持。電話隨訪方案：主要是跟蹤討論家訪時(shí)關(guān)注的臨床用藥、體重、膳食和答復(fù)患者提出的問題?；颊咝枰稍兓蛴龅酵话l(fā)情況可以隨時(shí)電話聯(lián)系責(zé)任護(hù)士。護(hù)士在醫(yī)生和患者之前發(fā)揮其橋梁作用，有病情惡化、需要入院治療或其他需要醫(yī)生介入的情況時(shí)，護(hù)士及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告病情。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 20.0版進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。計(jì)量資料均以（x-±s）表示。計(jì)量資料如服從正態(tài)分布，用t檢驗(yàn);若不服從正態(tài)分布則采用秩和檢驗(yàn)。率和構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1再入院率比較：與對(duì)照組比較，觀察組出院后4周和12周內(nèi)的再入院率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.2埃德蒙頓量癥狀評(píng)分（ESAS）比較：出院4周后，觀察組ESAS各維度得分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），組內(nèi)比較，出院4周后各維度得分均低于出院時(shí)（P<0.05），見表3。

2.3兩組生活質(zhì)量評(píng)分（SF-36）比較：出院4周后，觀察組SF-36各維度得分均顯著低于對(duì)照組和出院時(shí)（P<0.05）。

3討論

我國(guó)心力衰竭的發(fā)病率約為0.9%，女性高于男性，城市高于農(nóng)村[8]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì)對(duì)1980、1990和2000年國(guó)內(nèi)42家醫(yī)院10714例住院心力衰竭患者的調(diào)查顯示，這3個(gè)年度心力衰竭患者住院期間的病死率分別為15.4%、12.3%和6.2%[9]。

姑息護(hù)理起源于癌癥的護(hù)理，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于包括心力衰竭在內(nèi)的幾乎所有的生命將結(jié)束的疾病中。姑息護(hù)理致力于提高患者生活質(zhì)量，注重減輕患者病痛和其他焦慮癥狀，幫助患者及其家屬正確面對(duì)疾病以及死亡。姑息護(hù)理提供一個(gè)能幫助患者盡可能積極生活的系統(tǒng)，直到患者死亡[10]。

住院花費(fèi)是社會(huì)和患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要構(gòu)成部分[11]，建立可以減少心力衰竭患者再入院率的護(hù)理方法，可以有效降低心力衰竭患者家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管國(guó)內(nèi)已有學(xué)者開展過延續(xù)性護(hù)理對(duì)心力衰竭患者再入院率和生活質(zhì)量的研究，但這些研究多局限于老年和/或心力衰竭患者[12～14]，且無姑息護(hù)理的成分介入。近期有研究證實(shí)姑息護(hù)理可有效減少嚴(yán)重疾病患者出院后30天的再入院率，但這些都是回顧性研究[15，16]。經(jīng)檢索中英文學(xué)術(shù)資源數(shù)據(jù)庫(kù)如CNKI、Pubmed，目前中國(guó)大陸地區(qū)尚沒有單獨(dú)開展對(duì)終末期心力衰竭患者姑息護(hù)理的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。鑒于此，本文參考國(guó)際上主流的指導(dǎo)原則和專家共識(shí)，結(jié)合國(guó)情和單位實(shí)際情況，對(duì)心力衰竭患者終末期姑息護(hù)理模式進(jìn)行了積極的探索。與對(duì)照組比較，姑息護(hù)理模式可顯著降低終末期心力衰竭患者出院后4周和12周的再入院率。為盡量避免研究中可能出現(xiàn)的各種偏倚，本研究在設(shè)計(jì)、實(shí)施和報(bào)告過程中努力遵循最新版的“報(bào)告隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的CONSORT聲明”[17]。通過科學(xué)的方法產(chǎn)生隨機(jī)分配序列，同時(shí)采用不透明信封對(duì)分配序列進(jìn)行了隱藏，避免了選擇偏倚。為避免測(cè)量偏倚和評(píng)價(jià)偏倚，本研究對(duì)隨機(jī)分組人員、基線期數(shù)據(jù)采集人員和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員設(shè)盲。上述措施最大限度地保證了本研究結(jié)果的科學(xué)性和可信性。本模式旨在提高患者生活質(zhì)量和減輕疾病痛苦，改善患者心理和對(duì)社會(huì)生活的融入程度，不以治療疾病和延長(zhǎng)生存期為目的。結(jié)果表明，姑息護(hù)理模式可有效地減少患者再入院率，改善患者生活質(zhì)量，減輕臨床不適程度，緩解患者的焦慮和抑郁情緒。本模式是護(hù)士主導(dǎo)的，臨床醫(yī)師全程參與，志愿者協(xié)助支持，引導(dǎo)患者和家屬積極配合院外治療和護(hù)理的綜合性護(hù)理模式。結(jié)合模式創(chuàng)建和研究結(jié)果，可以看出本模式無論對(duì)護(hù)士和患者及其家屬都具有較好的實(shí)用性和可操作性：（1）除計(jì)劃內(nèi)的家訪和電話隨訪外，患者遇到病情惡化或其他不適癥狀時(shí)，可以隨時(shí)電話聯(lián)系責(zé)任護(hù)士，這可以使?jié)撛诘募磳夯牟∏樵诿妊侩A段就被妥善處理，不適癥狀能夠得到及時(shí)的干預(yù);（2）對(duì)患者的健康教育和照顧者的培訓(xùn)，提高了患者的自我管理能力和照顧者的科學(xué)護(hù)理水平;（3）患者及其家屬參與護(hù)理計(jì)劃的制定，這種個(gè)性化的護(hù)理方案針對(duì)性更強(qiáng)，更能激發(fā)患者及其家屬參與的熱情并提高依從性，增強(qiáng)病人滿意度;（4）本模式整合了心力衰竭護(hù)理和姑息護(hù)理的模式，患者在得到系統(tǒng)的終末期心力衰竭的護(hù)理同時(shí)，也提高了患者對(duì)終末期心力衰竭的科學(xué)認(rèn)知，坦然地接受死亡是生命的過程，減輕了患者的焦慮和抑郁情緒，從而提高了生活質(zhì)量。本研究存在一定的局限性。首先是樣本量較少，且是單中心研究，這可能在一定程度上帶來一定的選擇偏倚。其次，本研究人群均是初中以上的文化程度，在對(duì)方案的接受程度和依從性方面可能會(huì)略高一些。但本研究無法證實(shí)本模式是否適合于那些文化程度較低的人群。本模式有待于開展大樣本多中心的臨床研究來確證其療效。

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