孟曉京 項寧 劉亞軍

[摘要]目的探討載脂蛋白E（Apo E）、熱休克蛋白27（Hsp27）在慢性心力衰竭（CHF）患者中表達及臨床意義。

方法選取144例慢性心力衰竭患者，按照是否發(fā)生心臟事件分為心臟事件組和無心臟事件組，探討Apo E、Hsp27與慢性心力衰竭預后的關系。結果無心臟事件組缺血性心肌病患者比例、Apo E、N末端原腦利鈉肽（Nt-proBNP）、Hsp27、心功能分級Ⅲ級患者比例均顯著低于心臟事件組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。無心臟事件組左心室射血分數(shù)（LVEF）、E/A顯著高于心臟事件組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而肺動脈壓（mPAP）、右心室舒張末期壓力（RVEDP）、左心室舒張末期容積（LVEDP）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室收縮末期內徑（LVESD）顯著低于心臟事件組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Apo E、Nt-proBNP、Hsp27、心功能Ⅲ級、LVEF、舒張早期最大血流速度/舒張晚期最大血流速度（E/A）為CHF心臟事件預后的影響因素（OR=1.78～1.95，P<0.05）。高危組2年生存率為79.10%，低危組為97.40%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論Apo E和Hsp27升高與CHF心臟事件具有相關性，對患者預后具有較高的診斷價值。

[關鍵詞]慢性心力衰竭;熱休克蛋白27;載脂蛋白E;預后

中圖分類號：R541.7

文獻標識碼：A文章編號：1009-816X（2019）01-0057-04

隨著我國人口老齡化的加劇，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者發(fā)病率以及死亡率均顯著增高。CHF的發(fā)病機制較為復雜，為臨床醫(yī)師評估疾病嚴重程度及治療、預后評價等帶來了較大的困難。目前，已經發(fā)現(xiàn)多種生物標記物與CHF預后以及心功能分級有相關性[1]。熱休克蛋白27（Hsp27）是熱休克蛋白家族一員，參與了抗氧化應激以及炎癥反應等，同時與心血管疾病以及癌癥等有關[2]。載脂蛋白E（Apo E）為多態(tài)性脂蛋白，其與糖尿病腎病、冠心病的心血管病有關[3]。但是目前對于Hsp27

、Apo E與CHF長期預后的關系研究報道較少。本研究旨在探討Hsp27、Apo E與CHF近遠期預后的關系。

1資料與方法

1.1臨床資料：選取2014年1月至2015年9月在我院心內科住院確診并接受治療的CHF患者148例，其中男86例，女62例，年齡60～78歲，平均（68.76±5.23）歲。入選標準：（1）符合CHF診斷標準[4]，年齡60～80歲;（2）患者知情同意本研究，依從性良好，具有完整臨床隨訪資料。排除標準：（1）惡性腫瘤、內分泌以及代謝相關疾病、肺心病以及嚴重的肺部感染;（2）入組前半年內出現(xiàn)心肌梗死、心絞痛、急性腦血管意外、骨骼肌創(chuàng)傷、休克、肝腎功能不全，1個月內有服用非甾體類抗氧藥物或糖皮質激素等;（4）精神異常者;（5）近3個月內沒有服用影響Apo E、Hsp27水平的藥物。

1.2方法：所有入選的患者均接受規(guī)范化治療，主要包含生活方式干預以及抗心力衰竭的藥物治療等，其中生活方式主要是要求患者戒除不良生活習慣以及進行適量運動;藥物治療主要包含血管緊張素轉化酶抑制劑、洋地黃類藥、利尿劑、硝酸甘油等。當患者的病情好轉出院后，若無禁忌，需要適量服用心力衰竭的治療藥物，包含醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體抑制劑等。

1.2.1數(shù)據(jù)收集：所有患者均于住院當天記錄年齡、性別、血壓、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、心功能分級（NYHA分級標準）、疾病史（高血壓、缺血性心肌病、擴張型心肌病等）。于次日清晨空腹，抽取患者肘靜脈血測定血常規(guī)、空腹血糖（fasting blood-glucose，F(xiàn)PG）、肝功能[谷丙轉氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，AST）和谷草轉氨酶（glutamic-oxalacetic transaminase，ALT）]，腎功能[腎小球濾過率（glomerular filtration rate，eGFR）]，采用免疫發(fā)光法檢測血漿N末端原腦利鈉肽（Nt-proBNP），血脂[采用酶法檢測總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）以及低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）以及Apo E]。另同時抽取患者肘靜脈血5mL，室溫下靜置半小時，以3500r/min離心15min，收集血漿置于EP管中并置于-80℃冰箱中保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫試劑盒檢測血漿中Hsp27。心臟事件包括心源性死亡、心源性休克、惡性心律失常、心力衰竭惡化再入院等。

1.2.2心臟超聲評估：采用美國GEL心臟多普勒彩色超聲診斷儀測量所有患者左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、肺動脈壓（pulmonary artery pressure，mPAP）、右心室舒張末期壓力（right ventricular end diastolic pressure，RVEDP）、左心室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDP）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）以及舒張早期最大血流速度/舒張晚期最大血流速度（E/A）比值。

1.2.3隨訪：分別于患者出院后的1個月、3個月、6個月、9個月、12個月、15個月、18個月以及24個月通過電話隨訪或者門診記錄等方式記錄患者心源性死亡及因心力衰竭惡化再次入院情況。

1.3統(tǒng)計學處理：采用統(tǒng)計軟件包SPSS17.0版處理所得數(shù)據(jù)，計量資料以（x-±s）表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率或百分比表示，采用χ2檢驗，采用非條件多因素Logistic回歸分析CHF的危險因素，采用ROC曲線分析Apo E及Hsp27對CHF的診斷價值，采用Kaplan-Meier法進行生存分析，生存曲線比較采用Log Rank，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1CHF患者臨床資料分析：148例患者中有4例失訪，失訪率2.70%。其余144例CHF患者中有65例患者發(fā)生心臟事件（定義為心臟事件組），其中因心源性死亡16例（11.11%），心力衰竭惡化再次入院接受治療49例（34.03%）。無心臟事件組缺血性心肌病患者比例、Apo E、Nt-proBNP、Hsp27、心功能分級Ⅲ級患者比例均顯著低于心臟事件組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2CHF患者心臟事件的超聲心動圖評估：無心臟事件組LVEF、E/A顯著高于心臟事件組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而mPAP、RVEDP、LVEDP、LVEDD、LVESD顯著低于心臟事件組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3CHF心臟事件的危險因素分析：以是否出現(xiàn)CHF心臟事件為因變量，以兩組有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量行Logistic回歸分析。結果顯示，缺血性心肌病、Apo E、Nt-proBNP、Hsp27、心功能Ⅲ級、LVEF、E/A為CHF心臟事件預后的影響因素，見表3。

2.4Apo E、Hsp27評估CHF的預后價值：根據(jù)是否出現(xiàn)心臟事件，做Apo E、Hsp27對預后判定的ROC曲線，其中Apo E評估心臟事件的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分比為80.00%、77.22%、74.29%、82.43%，曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.77（95%CI：0.68～0.86），當Youden指數(shù)最大時，Apo E診斷的最佳臨界值為65mg/L。Hsp27評估心臟事件的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分比為81.54%、79.75%、76.81%、84.00%，AUC為0.79（95%CI：0.70～0.89），當Youden指數(shù)最大時，Hsp27診斷的最佳臨界值為2.05pg/L。Apo E+Hsp27評估心臟事件的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分比為86.71%、83.92%、83.58%、88.31%，AUC為0.86（95%CI：0.76～0.92）。Apo E以65 mg/L為準，分為Apo E≥65mg/L組（70例）和Apo E<65mg/L組（74例），其中Apo E≥65mg/L組發(fā)生心臟事件52例（74.29%），而Apo E<65mg/L組發(fā)生心臟事件13例（17.56%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=46.73，P<0.01）。Hsp27以2.05pg/L為準，分為Hsp27≥2.05pg/L組（69例）和Hsp27<2.05pg/L組（75例），其中Hsp27組發(fā)生心臟事件53例（76.81%），而Hsp27<2.05pg/L組發(fā)生心臟事件12例（16.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=53.67，P<0.01）。

2.5生存曲線分析：以Apo E、Hsp27水平作為危險分層界值繪制生存曲線。將入選的144例患者分為高危組（Apo E≥65mg/L和/或Hsp27≥2.05pg/L）和低危組（Apo E<65mg/L和/或Hsp27<2.05pg/L），高危組2年生存率為79.10%，低危組為97.40%，經Log rank檢驗顯示，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.18，P<0.01）。

3討論

近年來，很多生物標記物作為CHF發(fā)生、發(fā)展的重要因子，對CHF的診斷、危險程度、治療效果以及預后的評估都有重要作用，如Nt-proBNP已經被用于臨床診斷CHF的重要生物標記物，目前診斷標準中推薦，當Nt-proBNP在2000ng/L時，患者需要在2周內行超聲心動圖及專家臨床評估;當Nt-proBNP在400～2000ng/L時，患者需要在6周內行超聲心動圖及專家臨床評估，以上提示Nt-proBNP對CHF的診斷價值[4]。需要指出的是，部分研究也證實Nt-proBNP對CHF陽性預測值較高，但其陰性預測值較低，提示Nt-proBNP檢測時可能存在一定的假陽性比例，可能是臨床醫(yī)師需要結合超聲心動圖結果進行綜合分析的原因所在。

熱休克蛋白是高度保守的具有伴侶功能的細胞內ATP依賴性蛋白質，其主要特征是位于C-和N-末端存在高度保守的α-晶狀蛋白結構域，該區(qū)域能夠起伴侶功能從而防止蛋白質的聚集[5]。當機體處在病理狀態(tài)時，如缺血、自由基升高或者高熱狀態(tài)下，熱休克蛋白由“無活性狀態(tài)”轉化為“活性狀態(tài)”，熱休克蛋白在應激作用下自身磷酸化而被激活，參與多種分子過程，如細胞的生長分化，細胞骨架的相互作用和細胞凋亡等[6]。Hsp27是小型的熱休克蛋白家族成員，參與了多種細胞功能，如調節(jié)細胞凋亡、細胞骨架和細胞遷移等，其在多種組織中均有表達，如骨骼、心臟、腦、腎臟等。研究發(fā)現(xiàn)，Hsp27異常表達與癌癥以及心血管疾病有關，Hsp27表達增加與乳腺癌、卵巢癌預后較差以及腫瘤侵襲等有關;Hsp27參與了心臟的生理及病理過程。已有研究發(fā)現(xiàn)，Hsp27在心肌肥厚組織中呈過表達，在擴張型心肌病患者其表達量是正常人員的1倍[7]，提示Hsp27參與了心臟病變過程。目前陳偉等[8]探討了Hsp27對CHF近期預后具有較好的應用價值，但是其未探討Hsp27對CHF患者遠期預后是否具有一定的預測價值，同時未進一步探討Hsp27診斷CHF的診斷效能。另需要指出的是，目前對于熱休克蛋白家族與CHF的關系，主要是圍繞Hsp27、47、70等幾種蛋白，多數(shù)學者均證實了熱休克蛋白與CHF的相關性，但并未對其進一步診斷價值進行深入研究。本研究顯示，Hsp27增加為CHF患者心臟事件的危險因素，采用ROC曲線顯示，其對CHF心臟事件診斷的靈敏度為81.54%，基本接近有關報道Nt-proBNP診斷效能（靈敏度為88.5%）[9]，提示Hsp27對于CHF預后具有較好的診斷效果。CHF患者存在長期的營養(yǎng)代謝紊亂狀態(tài)，其中血脂異常較為明顯。研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者早期出現(xiàn)TG、LDL-C以及TC應激性降低，隨著時間的推移，血清中LDL-C、TG等指標會逐漸增加[10]。Apo E是血脂蛋白中一員，為多態(tài)性蛋白，其具有多種生物學功能，參與多種疾病。Apo E在糖尿病腎病、冠心病患者血清總呈高表達，且與疾病的發(fā)展有一定的相關性。本研究也發(fā)現(xiàn)，Apo E與CHF心臟事件有相關性，繪制ROC曲線后進一步發(fā)現(xiàn)當Apo E在65mg/L及以上時對CHF心臟事件具有較高的預測作用。值得提出的是，本研究采用Apo E聯(lián)合Hsp27對CHF遠期預后進行預測，結果顯示，聯(lián)合

檢測對評估CHF心臟事件具有更高地靈敏度、特異度。

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