張海燕

（淮安市淮安醫(yī)院老年科，江蘇 淮安 223200）

慢性非傳染性疾?。圆。┮殉蔀?0世紀(jì)90年代以來嚴(yán)重威脅人類健康和社會發(fā)展的重要挑戰(zhàn)。據(jù)國家疾病控制中心慢病統(tǒng)計(jì),我國每年因慢性病致死率約占全國總死亡人數(shù)的85%,慢性病負(fù)擔(dān)占全國總疾病負(fù)擔(dān)的70%[1]。從老年科收治患者病種分析，慢性病和并發(fā)癥導(dǎo)致患者反復(fù)住院，患者和家屬面臨經(jīng)濟(jì)壓力、照護(hù)負(fù)擔(dān)及可用資源的不確定性等問題。臨床醫(yī)務(wù)人員也面臨缺乏急性期疾病管理和專業(yè)化康復(fù)的照護(hù)系統(tǒng),且對患者和家屬的需求感到不確定。給醫(yī)療保障、社會養(yǎng)老和家庭經(jīng)濟(jì)帶來巨大壓力[2-3]。近年來,國外學(xué)者將Siebens領(lǐng)域管理模式(siebensdomain managementmodel,SDMM)應(yīng)用于慢性病病人的照護(hù)方面，已經(jīng)取得良好的經(jīng)驗(yàn)。SDMM由Sieben于2001 年首次提出，它整合了生物醫(yī)學(xué)模型和整體的生理、心理社會模型[4]。2018年06月起，我們將SDMM應(yīng)用于指導(dǎo)老年科慢性病患者常態(tài)化管理中，整合覆蓋老年科慢性病患者院內(nèi)康復(fù)及院外延續(xù)康復(fù)個個案管理系統(tǒng)化管理中相關(guān)因素，如醫(yī)療問題、心理狀態(tài)/情緒應(yīng)對、軀體功能和生活環(huán)境等，現(xiàn)將應(yīng)用和實(shí)踐成效進(jìn)行總結(jié)和評價(jià)：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年01月～2019年08月間江蘇省淮安市淮安醫(yī)院老年科240例反復(fù)住院的老年慢性病患者作為研究對象，2018年06月起實(shí)施Siebens領(lǐng)域管理模式，實(shí)施時間點(diǎn)之前的研究對象作為對照組（n=118），實(shí)施時間點(diǎn)之后的研究對象作為觀察組(n=122)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60周歲以上,符合WHO最新年齡劃分對老年人的年齡定義；（2）每年反復(fù)住院超過3次，患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時同時合并3種以上嚴(yán)重疾病，慢性病急性發(fā)作期,以及合并新、肝、肺、腎重要臟器功能衰竭及惡性腫瘤患者。（2）合并精神障礙、老年癡呆及嚴(yán)重認(rèn)知障礙者和溝通障礙者。（3）中途退出調(diào)查者及死亡患者。其中，對照組男79例，女39例，年齡60～92歲，平均年齡（74.56±7.12）歲；病種：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病46例，高血壓8例,腦梗死后遺癥23例，慢性阻塞性肺病20例,后循環(huán)缺血8例，2型糖尿病13例；病程10～47年，平均病程（18.32±5.13）年。文化程度：初中及以下65例，高中39例，大專及以上14例；合并2種慢性病40例。觀察組男81例，女41例，年齡61～93歲，平均年齡（75.24±8.02）歲；病種：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病46例，高血壓9例,腦梗死后遺癥24例，慢性阻塞性肺病21例,后循環(huán)缺血9例，2型糖尿病13例；病程11～48年，平均病程（19.08±5.32）年。文化程度：初中及以下66例，高中41例，大專及以上15例；合并2種慢性病42例。兩組基線資料比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：實(shí)施老年慢性病院內(nèi)康復(fù)常態(tài)化管理，做好患者生活護(hù)理，每周組織患者及家屬以小組學(xué)習(xí)形式參加學(xué)習(xí)，由專職護(hù)士進(jìn)行慢性病相關(guān)疾病知識、藥物治療、運(yùn)動指導(dǎo)及合理飲食等健康宣教。指導(dǎo)患者掌握自我管理技能，如指導(dǎo)2型糖尿病患者學(xué)會病掌握測血糖及注射胰島素的技能，能判斷低血糖癥狀，了解低血糖預(yù)防和應(yīng)急處理方法。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者能按時按量及時服藥，了解藥物不良反應(yīng)。腦梗死后遺癥患者飲食注意選擇低脂、高膳食纖維食物，防止便秘，每天定時督促檢查患者康復(fù)訓(xùn)練。帶領(lǐng)高血壓、后循環(huán)缺血患者每天進(jìn)行八段錦、太極拳等適度運(yùn)動鍛煉，慢性阻塞性肺部行縮唇腹式呼吸肺功能鍛煉。

1.2.2 觀察組：醫(yī)護(hù)人員共同參與患者管理，在對照組慢性病患者院內(nèi)康復(fù)常態(tài)管理基礎(chǔ)上，依照Siebens領(lǐng)域管理模式的目標(biāo)、核心要素，指導(dǎo)老年慢性病院內(nèi)康復(fù)、院外延期管理及個案管理模。具體內(nèi)容：（1）目標(biāo)化管理：成立由醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)師、心理醫(yī)生、營養(yǎng)醫(yī)生等組成的跨學(xué)科管理小組，對入組患者臨床問題進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)查和評估，細(xì)化個性或者共性護(hù)理問題，并進(jìn)行系統(tǒng)分類，制定干預(yù)方案以幫助醫(yī)護(hù)人員、病人和家屬將復(fù)雜的問題簡單化，更好地緩解慢性病患者和家庭的痛苦，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，更有效地利用資源，也有利于提高慢性病患者及家屬對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度。（2）核心要素管理：將入組患者健康相關(guān)問題分成常規(guī)醫(yī)療診斷/復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、心理狀態(tài)/情緒和應(yīng)對水平 4個領(lǐng)域：患者認(rèn)知狀態(tài)評價(jià)包括注意力、記憶力、執(zhí)行功能或復(fù)雜問題的解決能力,抑郁、焦慮等情緒評價(jià)指個體面對解決問題時的挑戰(zhàn)、沖突和焦慮的行為方式。軀體功能評估則以患者基本日常生活能力(ADL)及該功能所依賴的領(lǐng)域生活環(huán)境中明確的社會和物質(zhì)環(huán)境條件來評價(jià)。生活環(huán)境評估則通過患者軀體環(huán)境、社會環(huán)境和經(jīng)濟(jì)環(huán)境所給予的支持及對患者生活質(zhì)量的影響來衡量。（3）時間要素管理：需要明確護(hù)理問題的管理必須隨著時間而變化。比如，對本研究冠狀動脈粥樣硬化心臟病、糖尿病及腦卒中后護(hù)理、康復(fù)的不同治療環(huán)境中,臨床醫(yī)護(hù)人員制定計(jì)劃時限要涵蓋患者院內(nèi)康復(fù)期、院外居家康復(fù)及個案管理，充分考慮4個領(lǐng)域的問題在本研究組患者群體中有可能會全部出現(xiàn),并新舊交替產(chǎn)生變化，因此，必須通過考量患者的整體情況以確定適當(dāng)?shù)墓芾砗徒逃龝r間點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

使用本研究小組自行設(shè)計(jì)的調(diào)查工具，包括自行編寫的一般情況調(diào)查表、患者自我管理能力評定量表和日常生活能力量表及醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)。（1）自我管理能力量表涉及自我管理能力、核心管理能力、自我檢測能力3個維度11個條目，每個維度0～3分為非常好、3～5分為一般、5～8分為非常不好，評定結(jié)果記為3個維度的平均值，得分越低，自我管理質(zhì)量越好[5]。（2）采用日常生活能力量表(ADL)評價(jià)患者生活自理能力，ADL量表包括軀體性日常生活能力11項(xiàng)和工具性日常生活能力9項(xiàng)，得分范圍20～80分，總分20分為正常，大于20分說明有不同程度的下降，分值越高表示生活能力越差[6]。（3）應(yīng)用社會支持評定量表(SSRS)評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，包括客觀支持、主觀支持、社會支持利用度3個評定因子，計(jì)分l2～66分，總分越高社會支持度越高[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者一般資料及干預(yù)前自我管理質(zhì)量、ADL及SSRS比較無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組自我管理質(zhì)量、ADL及SSRS評價(jià)均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。(見表1和表2)。

表1 兩組一般資料及干預(yù)前自我管理質(zhì)量、ADL及SSRS比較（±s）

表1 兩組一般資料及干預(yù)前自我管理質(zhì)量、ADL及SSRS比較（±s）

組別 n 性別 合并2種慢性病 平均年齡（歲）平均病程（年）自我管理能力（分）ADL（分）SSRS（分）男女對照組 118 79 39 40 74.56±7.12 18.32±5.13 3.45±0.72 54.76±5.32 32.25±4.08觀察組 122 81 41 42 75.24±8.02 19.08±5.32 3.39±0.66 55.14±5.48 31.39±4.12 t值 - 0.008 0.007 -0.6938 -1.1260 0.6733 -0.5448 1.6244 P值 - 0.927 0.931 0.4885 0.2613 0.5014 0.5864 0.1056

表2 兩組干預(yù)后自我管理質(zhì)量、ADL及SSRS比較（±s）

表2 兩組干預(yù)后自我管理質(zhì)量、ADL及SSRS比較（±s）

組別 n 自我管理能力（分） ADL（分） SSRS（分）對照組 118 8.73±1.15 12.81±2.42 7.77±1.18觀察組 122 8.68±1.06 12.52±2.36 7.72±1.22 t值 - 0.1692 0.4540 0.1559 P值 - 0.8663 0.6517 0.8767

3 討 論

歐美發(fā)達(dá)國家早在20世紀(jì)五六十年代就已經(jīng)開始運(yùn)用自我管理的方法對慢性病患者進(jìn)行疾病的預(yù)防和控制，如美國將自我管理戰(zhàn)略納入慢性病教育[8]取得顯著效果。雖然我國對慢性病自我管理的研究起步較晚，但目前慢性病自我管理項(xiàng)目已經(jīng)以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》[9]指出,力爭使30～70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率較2015年降低20%。國家政策層面高度重視，地方各級部門的大力推動，逐步提高居民健康期望壽命,實(shí)現(xiàn)由促進(jìn)全生命周期健康,有效控制慢性病疾病負(fù)擔(dān)。

近年來,Siebens領(lǐng)域管理模式在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用并顯示出強(qiáng)大的優(yōu)勢，文獻(xiàn)報(bào)道較多的為慢性病病人的照護(hù)、腦卒中康復(fù)、腦卒中病人的生命質(zhì)量測量和家庭照護(hù)等領(lǐng)域[10]。國內(nèi)李惠玲[11-12]等專家學(xué)者也針對Siebens領(lǐng)域管理模式在慢性病管理中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行了深入的闡述。我院老年科為老年慢性病患者收治集中單元，既往慢性病患者院內(nèi)康復(fù)常態(tài)化管理多由護(hù)理人員以傳統(tǒng)健康教育形式進(jìn)行，多注重于生物醫(yī)學(xué)模型，且對患者家屬依賴較多，只追求患者的生理康復(fù)，忽視了患者整體的生理、心理社會模型和個性化需求，對院外居家管理缺乏延伸服務(wù)意識。

本研究觀察組患者將SDMM應(yīng)用于指導(dǎo)老年科慢性病患者常態(tài)化管理中，對老年科慢性病患者的醫(yī)療問題、心理狀態(tài)/情緒應(yīng)對、軀體功能和生活環(huán)境進(jìn)行整合覆蓋和系統(tǒng)化管理，成立由醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)師、心理醫(yī)生、營養(yǎng)醫(yī)生等組成的跨學(xué)科管理小組，通過小組PDCA循環(huán)管理模式，將Sieben領(lǐng)域管理模式指導(dǎo)應(yīng)用于4個領(lǐng)域并制定聚焦性干預(yù)策略。干預(yù)結(jié)果顯示,觀察組患者自我管理能力及醫(yī)療質(zhì)量呈明顯的持續(xù)改進(jìn)態(tài)勢，患者生存質(zhì)量明顯提高。充分說明Siebens領(lǐng)域管理模式為醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年科慢性病管理的開展提供了扎實(shí)的理論框架，我們也將在后續(xù)工作中做繼續(xù)縱深推進(jìn)，為推進(jìn)健康中國建設(shè)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。