唐 娟，馬慧玲，韋 莉，羅素文，王 蘇，游雪梅

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰脾外科一病區(qū)，廣西 南寧 530021）

肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的的惡性腫瘤之一，惡性度高，患者預(yù)后較差[1, 2]。隨著人口老齡化，老年肝癌患者人數(shù)持續(xù)增加。眼下，手術(shù)切除依然是治療該病的重要方案[3]，由于開(kāi)腹肝切除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，疼痛是患者術(shù)后最常出現(xiàn)的癥狀之一[4]。對(duì)于老年肝癌患者，多數(shù)伴有不同程度的全身疾病，對(duì)疼痛耐受差，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，有效的鎮(zhèn)痛可大大減少疼痛給機(jī)體帶來(lái)的不利影響。我科從2015年1月建立“無(wú)痛病房”，對(duì)肝癌術(shù)后患者進(jìn)行規(guī)范化疼痛管理，取得了較好的效果。本研究擬探討規(guī)范化疼痛管理在老年肝癌患者肝切除術(shù)后的疼痛改善及圍手術(shù)期恢復(fù)方面的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年3月首次在我院肝膽外科行開(kāi)腹肝切除術(shù)的87例老年肝癌患者，其中男69例、女18例，平均年齡（67.33±5.32）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲以上，有一定的閱讀和理解能力，在我院手術(shù)并有術(shù)后病理證實(shí)肝癌患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組45例（規(guī)范化疼痛管理）和實(shí)驗(yàn)組42例（常規(guī)術(shù)后疼痛管理）。兩組患者在性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級(jí)，腫瘤分期等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 組織培訓(xùn) 對(duì)所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括鎮(zhèn)痛藥物的使用方法、原理及不良反應(yīng)；統(tǒng)一疼痛評(píng)分表并正確使用、準(zhǔn)確評(píng)估；正確認(rèn)識(shí)鎮(zhèn)痛藥，如何給與患者和家屬疼痛健康宣教，進(jìn)行心理干預(yù)和人文關(guān)懷等。設(shè)護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌規(guī)劃，并監(jiān)督疼痛工作的實(shí)施和效果評(píng)價(jià)；高年資護(hù)士3名為責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對(duì)痛管理的情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生溝通，及時(shí)改進(jìn)方案；下屬責(zé)任護(hù)士6名是主要的實(shí)施者，形成護(hù)士長(zhǎng)—責(zé)任組長(zhǎng)—責(zé)任護(hù)士三級(jí)結(jié)構(gòu)的疼痛管理小組，并與麻師、藥師、營(yíng)養(yǎng)師組成肝癌疼痛管理小分隊(duì)多學(xué)科聯(lián)合對(duì)患者疼痛進(jìn)行全方位的評(píng)估和管理。

1.2.2 實(shí)施疼痛管理的方法 兩組均采用面部表情評(píng)分量表（Faces pain Scale,FPS）進(jìn)行評(píng)估[5]。對(duì)照組患者采用術(shù)后常規(guī)疼痛管理：于患者告知疼痛時(shí)對(duì)其進(jìn)行疼痛評(píng)估，以評(píng)估結(jié)果遵醫(yī)囑止痛。實(shí)驗(yàn)組給予規(guī)范化疼痛管理，即多形式開(kāi)展健康教育，如入院時(shí)及術(shù)前的口頭宣教，宣傳欄、宣傳手冊(cè)等的知識(shí)普及，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行探討評(píng)估，根據(jù)評(píng)分結(jié)果、主訴及肢體語(yǔ)言、生命體征等進(jìn)行綜合評(píng)估。給予超前鎮(zhèn)痛、按時(shí)止痛等治療，術(shù)后連續(xù)觀察術(shù)后72h,前48h由麻醉醫(yī)師根據(jù)患者的體重計(jì)算止痛泵劑量（如NS100ml+氟比洛芬酯100mg+鹽酸托烷司烷注射液10mg+枸櫞酸舒芬太尼0.05μg/kg/h），并在患者蘇醒前持續(xù)以2ml/h的速度泵入止痛，如止痛效果不佳，可間斷加量0.5ml/次/15min；48h后不能進(jìn)食以地佐辛肌注為主；能進(jìn)食后改為氨酚羥考酮Q6h5mg-10mg口服止痛。止痛效果不佳且評(píng)分＞6分時(shí)，給予強(qiáng)阿片類(lèi)藥物治療。口服止痛藥后1h、肌注或靜注用藥后30min再行疼痛評(píng)估。全程融入非藥物治療，通過(guò)對(duì)患者的心理干預(yù)和人文關(guān)懷，從而減輕因手術(shù)帶來(lái)的疼痛。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后12h、24h、48h、72h的疼痛評(píng)分，患者滿(mǎn)意度，術(shù)后初次下床活動(dòng)時(shí)間、腸道通氣時(shí)間。

1.4 數(shù)據(jù)分析

選用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行計(jì)算。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者在術(shù)后疼痛評(píng)分、患者對(duì)疼痛控制的滿(mǎn)意度的比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后12h、24h、48h、72h的疼痛評(píng)分均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。試驗(yàn)組患者對(duì)疼痛控制的滿(mǎn)意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（92%比68%，P＜0.01）。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分的比較（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）

表2 兩組患者對(duì)疼痛控制滿(mǎn)意率的比較

表1采用面部表情評(píng)分量表（Faces pain Scale,FPS）進(jìn)行評(píng)估，表2則通過(guò)麻醉效果滿(mǎn)意評(píng)分表和患者滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)估。

2.2 兩組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、腸道通氣時(shí)間的比較

試驗(yàn)組患者在首次下床活動(dòng)時(shí)間和腸道通氣時(shí)間方面均早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、腸道通氣時(shí)間的比較

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，在醫(yī)療工作中，醫(yī)務(wù)工作者不僅要重視疾病治療的效果，更應(yīng)重視提高患者的生活質(zhì)量。術(shù)后疼痛以及癌癥疼痛越來(lái)越受到醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注，越來(lái)越多的研究表明，疼痛管理不僅可以減輕患者的痛苦，還可以促進(jìn)患者圍手術(shù)期的康復(fù)[6-8]。

本研究的主要研究對(duì)象為老年肝癌患者。由于老年患者多伴有如糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，且對(duì)疼痛耐受較差，因此，良好的疼痛管理對(duì)老年患者顯得尤為重要。有文獻(xiàn)指出[9],術(shù)后疼痛分成兩階段，初期疼痛因手術(shù)創(chuàng)傷所致，后期因脊髓傳導(dǎo)傷害性刺激出現(xiàn)感覺(jué)傳遞變化導(dǎo)致脊髓背角神經(jīng)元增強(qiáng)所致。超前鎮(zhèn)痛能于傷害性刺激前進(jìn)行鎮(zhèn)痛，能降低手術(shù)對(duì)中樞神經(jīng)元的刺激作用，以此減輕術(shù)后疼痛[10-11]。本研究所采用的超前鎮(zhèn)痛、按時(shí)止痛、多模式鎮(zhèn)痛相結(jié)合的止痛措施，就是通過(guò)規(guī)范化疼痛管理，事先干預(yù)以防中樞敏感化，以此減輕術(shù)后疼痛。疼 痛會(huì)影響術(shù)后早期活動(dòng)，延遲下床時(shí)間 ；影 響 腸 功 能 恢復(fù)；加大靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；影響患者情緒，使其出現(xiàn)焦慮、抑郁；導(dǎo)致免 疫 力下降及 其 帶來(lái)的不良后果 ， 如 延 緩 傷 口愈 合 、 增 加 術(shù) 后 感 染 風(fēng)險(xiǎn)等；延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加再入院風(fēng)險(xiǎn)。另外，鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)，有很大一部分患者會(huì)出現(xiàn)慢性疼痛。

根據(jù)本研究結(jié)果，我們認(rèn)為規(guī)范化疼痛管理相比傳統(tǒng)的常規(guī)疼痛管理優(yōu)勢(shì)明顯。術(shù) 后規(guī)范化疼痛管理是ERAS 的 重 要環(huán) 節(jié) ， 而 “ 手 術(shù) 無(wú) 痛 ” 被 視 作 ERAS 的終 極 目 標(biāo) 之一[12]。要做好規(guī)范化的疼痛管理，必須要加強(qiáng)疼痛管理的小組成員培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變“按需給藥”“能忍則忍”的傳統(tǒng)觀念。歐美部分國(guó)家，疼痛管理專(zhuān)業(yè)組成人員已由麻醉師為主體轉(zhuǎn)變成以護(hù)士為主體,護(hù)士在疼痛管理中發(fā)揮的作用越來(lái)越大，護(hù)士既與患者接觸最頻繁，又是疼痛管理的實(shí)施者，所以對(duì)護(hù)士疼痛管理的培訓(xùn)不容忽視[13],而在國(guó)內(nèi)疼痛作為第五生命體征也逐步被關(guān)注。在研究中，我們還發(fā)現(xiàn)老年肝癌患者由于受中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，家庭觀念比較強(qiáng)，對(duì)于愛(ài)與歸屬的需求也比年輕患者要強(qiáng)烈，家人的陪伴、肢體的撫摸、患者間的交流、護(hù)士對(duì)患者的心理干預(yù)等非藥物性治療效果也優(yōu)于年輕患者，因此對(duì)于老年肝癌患者，在規(guī)范疼痛管理的同時(shí)，還要做好患者和家屬的人文關(guān)懷。