倪 芹*，吳曉琴，張 婉

（徐州礦務集團總醫(yī)院心內科，江蘇 徐州 221000）

個案追蹤法是過程質量管理的一種手段，主要特征是動態(tài)評估現(xiàn)場護理質量及考核護士個案護理能力，它的最大特點是現(xiàn)場評估[1]。2012年江蘇省衛(wèi)生廳采用個案追蹤法對年輕護士進行臨床工作能力考核，強調了護士臨床勝任能力的培養(yǎng)。經歷了近3年的摸索實踐，我科2015年8月起以個案追蹤法的過程為主線，結合?？铺攸c制定分層培訓計劃，對全科人員啟動為期6個月的強化訓練，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共計20名護理人員，均為女性，其中副主任護師1人，主管護師3人，護師12人，護士4人；本科學歷12人，大專8人；省級?？谱o士（N4）2人，參加工作10年以上（N3）者3人，3-10年（N2）者10人，3年以下（N1）者5人。

1.2 培訓內容

以新、術、危重及病情變化的患者作為關注點，護士使用相關評估工具進行病情評估，包括：患者主訴、陽性癥狀體征、并發(fā)癥的風險、飲食睡眠、大小便及心理狀況等，實施治療護理，包括急救操作（心肺復蘇、簡易呼吸器、心電監(jiān)護、電除顫等）及日常操作（輸液、吸氧及健康宣教等）。運用?？扑季S分析現(xiàn)存和潛在的問題，采取相應的護理干預，動態(tài)評價效果。過程中體現(xiàn)人文關懷、溝通表達及應變處理。護理記錄能客觀反映患者的病情變化、風險評分、處理措施及效果評價。

1.3 培訓方法

選擇病人側重急危重及圍手術期的患者，以交接班、圍手術期及出入院等橫斷面為訓練時機，以小組為單位，4人為1組，分別由不同年資護士協(xié)同完成。每周固定培訓日，根據(jù)護士的班次，循環(huán)培訓，確保人人作為主要培訓。護士長針對每次培訓過程中存在的問題現(xiàn)場進行引導、糾正，總結相關知識點，作為每月業(yè)務學習知識點，并進行考核。每個月舉行一次全員參與的個案追蹤查房PPT演示，個性問題個別指出，共性問題集體培訓。分兩期培訓，每期為3個月。第一期第一個月為培訓期，第二個月為強化期，第三個月為考核期。對遺留的問題進入第二個培訓周期。第二個培訓周期是在第一個培訓周期的基礎上進行專項培訓，N4護士重點培養(yǎng)應急能力及思維拓展，N3護士培養(yǎng)整體護理理念，N2護士培養(yǎng)識別問題、解決問題的能力，N1護士培養(yǎng)客觀進行病情觀察評估，正確實施各項診療護理措施，規(guī)范護理記錄。

1.4 培訓目標

提升護士護理實踐能力，包括病情觀察評估能力、規(guī)范的動手能力、應變處理能力、專業(yè)知識點掌握、表達溝通能力及人文關懷及素養(yǎng)六塊內容。病情觀察評估能力，通過問、看、聽、查來搜集病情相關的信息進行分析、判斷，并識別出首優(yōu)和次優(yōu)問題；規(guī)范動手能力指規(guī)范實施基礎護理、?？谱o理等各項操作；應變處理能力指對非預期狀況的準確識別、正確應變的能力；專業(yè)知識點是指護士對患者的病情觀察、應變處理中專業(yè)知識的體現(xiàn)及應答能力；表達溝通能力指患、醫(yī)、護之間的交流，包括評估、教育、指導及病史匯報的能力；人文關懷及素養(yǎng)體現(xiàn)在護理過程中對患者的尊重、關愛和保護。

1.5 考核方法

臨床綜合能力實踐考核內容具體分值，病情觀察評估能力（臨床思維）30分、規(guī)范的動手能力20分、應變處理能力20分；表達溝通能力（患、醫(yī)、護）10分、人文關懷及素養(yǎng)10分、專業(yè)知識點掌握10分，梯度為5分，共計100分。綜合實踐能力考核分為優(yōu)、良、合格、差4個等級評價，總分≥90分為優(yōu)，70～89分為良，60～69分為合格，60分以下為差。

2 結 果

2.1 培訓前后臨床實踐能力考核結果

見表1。數(shù)據(jù)采用F i s h e r 確切概率法進行統(tǒng)計分析，P＜0.05表示具有統(tǒng)計學差異。與培訓前相比，培訓后以上六項考核指標合格人數(shù)均增加，差別具有統(tǒng)計學意義。

表1 培訓前后護士臨床實踐能力考核合格情況

2.2 臨床實踐綜合能力考核評價結果

見表2數(shù)據(jù)采用x2檢驗及Fisher確切概率法進行統(tǒng)計分析，P＜0.05表示具有統(tǒng)計學差異。與培訓前相比，培訓后獲得優(yōu)秀及合格的人數(shù)增多，獲得良好及差的人數(shù)均減少，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2.3 護理質量明顯改善

運用個案追蹤法的流程對護士進行為期6個月的培訓后，護理部對我科護理質量檢查的得分由90.5分提升為98分。與改進前相比有明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義，t=3.74，P＜0.05。說明個案追蹤法可以有效地改善護理質量，體現(xiàn)護理質量的持續(xù)改進。

3 討 論

3.1 個案追蹤法明確了各層次護士的工作職責

N1護士能知曉并執(zhí)行基本規(guī)范，掌握基本理論知識和常用的操作技能。直接提供各項治療、護理操作及健康指導，通過評估、評價，明確患者的問題和風險，采取相應的干預措施，動態(tài)評價效果。N2護士在原有的基礎上體現(xiàn)護理思維，進一步理解為何這么做，提高護理預見性，能從現(xiàn)狀中識別、處理主要問題及突發(fā)事件。N3護士在原有基礎上進行知識拓展，執(zhí)行新技術，了解最新指南信息，使用質量管理工具查找原因，促進質量持續(xù)改進，具備指導下級護士的能力。要求N4護士在不同情景下隨時進行角色轉換，搶救時主導、參與，一般情況下整體促進，具備分析及解決問題的能力。

表2 培訓前與培訓后護士綜合能力考評情況

3.2 考核結果明確今后培訓方向

針對個案追蹤中反映出來的兩個突出問題進行分析，應變處理能力≥14分的比例達51.6%，在所有臨床實踐能力中比例最低，考慮和護士固有的思維模式有關，在傳統(tǒng)的護理工作理念中，護士被動地執(zhí)行醫(yī)囑，每天的工作局限在完成日常護理工作。這提示護理管理者要注重啟發(fā)護士創(chuàng)新思維，善于質疑和討論[2]，這需要一個相對較長的培訓周期。培訓后病情觀察評估能力≥21分的比例達 85%，未達標的人員集中在低年資護士群體中，考慮與理論知識不扎實，理論聯(lián)系實踐的能力欠缺有關，和劉戈[3]的研究一致，這提示護理管理者在今后的培訓中要針對性夯實低年資護士基礎理論知識。針對病人表現(xiàn)出來的陽性癥狀體征及檢查結果綜合分析，合理安排診療及護理工作，促進她們熟悉個案追蹤的模式和流程，提高其理論聯(lián)系實踐的能力。

3.3 促進了?？谱o理內涵建設

個案追蹤法突出的優(yōu)勢是生動形象地訓練護士評估思維、挖掘知識點。在個案追蹤過程中，發(fā)揮護士發(fā)散思維，質疑原有的工作模式及工作理念，如：規(guī)范了皮下注射低分子肝素的?？撇僮?，對急性心肌梗死患者早期活動評估指標[4]進行循證，學習2017年心肺復蘇指南。護士在努力提高自身的專業(yè)理論和操作技能的同時，加強了與患者的溝通，增強了人文關懷理念，促進了良好護患關系的建立。

3.4 促進護理質量持續(xù)改進

通過個案追蹤可檢視護理人員對各項規(guī)章制度、流程、規(guī)范等的理解、掌握及應用情況，及時發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)質量問題，提出改進措施，進一步修訂完善制度，補充原來沒有的、口口相傳的規(guī)范、流程，以實現(xiàn)持續(xù)質量改進的目的[5]。傳統(tǒng)的質控流程是護理管理者回顧性進行環(huán)節(jié)及終末質量控制，偏重于查看資料和護理結果，個案追蹤法更注重過程管理及現(xiàn)場管理[5]，護士參與整個追蹤過程，對存在的質量問題，更容易從個人及系統(tǒng)角度進行原因分析，主動尋找解決問題的方法，易于收到良好的效果。

個案追蹤法應用于心血管護士臨床護理實踐能力培訓，可有效地引導護士正確運用護理程序，客觀地對患者進行評估，促進專科護理內涵建設。個案追蹤過程中反應出來的共性問題一是缺乏應用評判性思維解決問題的能力，二是應變處理能力弱，這需要護理管理者在今后的培訓過程中不斷地探索有效的方法加強訓練、指引，逐步提高護士臨床實踐綜合能力，滿足臨床護理需要。