張紹林 黃金生 羅文偉 王曉亮 楊道明 吳德驥

【摘要】 目的：探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫的早期手術(shù)治療效果。方法：回顧性分析30例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫患者的臨床資料，探討早期顯微外科手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤并清除腦內(nèi)血腫的臨床效果和預(yù)后。術(shù)后當(dāng)天復(fù)查顱腦CT，術(shù)后第1天復(fù)查CTA，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）評(píng)估預(yù)后，并進(jìn)行定期隨訪。結(jié)果：30例患者共檢查出32個(gè)動(dòng)脈瘤，均成功夾閉動(dòng)脈瘤的同時(shí)進(jìn)行了血腫清除術(shù)，術(shù)后CTA復(fù)查未見動(dòng)脈瘤瘤頸殘留。術(shù)后發(fā)生肺部感染11例，顱內(nèi)感染1例，腦積水3例，電解質(zhì)紊亂6例，肢體偏癱8例，應(yīng)激性潰瘍5例，癲癇1例。術(shù)后3個(gè)月，GOS 5分21例，GOS 4分6例，GOS 3分2例，GOS 2分1例，GOS 1分0例;規(guī)律隨訪，患者未再自發(fā)顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血及動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫，早期顯微鏡下夾閉動(dòng)脈瘤的同時(shí)清除腦內(nèi)血腫，患者預(yù)后較好。

【關(guān)鍵詞】 顯微外科手術(shù) 腦內(nèi)血腫 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.29.022 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）29-00-03

[Abstract] Objective： To investigate the effect of early surgical treatment of intracranial aneurysm rupture combined with intracerebral hematoma. Method： The clinical data of 30 patients with intracranial aneurysm rupture combined with intracerebral hematoma were retrospectively analyzed. The clinical effect and prognosis of early microsurgery for clipping aneurysm and clearing intracerebral hematoma were discussed. Cranial CT was reviewed on the day after surgery， and CTA was reviewed on the first day after the surgery. The Glasgow outcome scale （GOS） was used to assess the prognosis 3 months after the surgery， and regular follow-up was conducted. Result： Thirty-two aneurysms were detected in 30 patients. All the aneurysms were successfully clipped and the hematoma was removed. Postoperative CTA reexamination showed no residual aneurysm neck. There were 11 cases of pulmonary infection， 1 case of intracranial infection， 3 cases of hydrocephalus， 6 cases of electrolyte disorder， 8 cases of limb hemiplegia， 5 cases of stress ulcer and 1 case of epilepsy. Three months after surgery， GOS in 5 points was 21 cases， GOS in 4 points was 6 cases， GOS in 3 points was 2 cases， GOS in 2 points was 1 case， GOS in 1 point 0 cases. Regular follow-up， no spontaneous subarachnoid hemorrhage and aneurysm recurrence occurred. Conclusion： Intracranial aneurysm rupture combined with was intracerebral hematoma， early microsurgery clipping aneurysm and clearance of intracerebral hematoma， the prognosis of the patients is better.

[Key words] Microsurgery Intracerebral hematoma Intracranial aneurysm

First-authors address： Nanping First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Nanping 353000， China

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈管壁的瘤樣膨出，動(dòng)脈瘤破裂后引起顱內(nèi)出血，其發(fā)病率僅次于腦梗死和高血壓性腦出血的腦血管疾病。該病起病急、致死率和致殘率高。動(dòng)脈瘤破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，血液破入鄰近腦組織內(nèi)引起腦內(nèi)血腫，合并腦內(nèi)血腫的發(fā)生率約為15%[1-2]。合并腦內(nèi)血腫的動(dòng)脈瘤破裂患者，病情相對(duì)較危重，Hunt-Hess分級(jí)常為Ⅲ～Ⅴ級(jí)[3-4]。血腫量較小時(shí)，血腫可不必處理;血腫量較大時(shí)產(chǎn)生占位效應(yīng)，可引起腦組織移位、顱高壓，甚至形成腦疝，危及患者生命，常需要急診手術(shù)行腦內(nèi)血腫清除[5]。本文對(duì)福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院神經(jīng)外科2015年11月-2018年12月收治的30例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫形成患者，進(jìn)行早期顯微外科手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤的同時(shí)進(jìn)行腦內(nèi)血腫清除，現(xiàn)將其臨床治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院神經(jīng)外科2015年11月-2018年12月收治的30例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫形成患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫;進(jìn)行早期顯微外科手術(shù)治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全者;精神疾病;心、肝、腎等其他組織臟器嚴(yán)重疾病者。其中男18例，女12例;年齡34～69歲，平均（50.5±12.8）歲;共檢出32個(gè)動(dòng)脈瘤，其中單發(fā)動(dòng)脈瘤28例，多發(fā)動(dòng)脈瘤2例;前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤16個(gè)，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤11個(gè)，后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5個(gè);術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)包括：Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)1例;患者主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、偏癱和意識(shí)障礙（嗜睡至昏迷）;術(shù)前腦疝3例，其中1例雙側(cè)瞳孔散大，2例單側(cè)瞳孔散大。

1.2 影像學(xué)資料

所有患者術(shù)前頭顱CT檢查均可見蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦內(nèi)血腫形成，其中額葉血腫（包括血腫破入腦室）患者15例，顳葉及側(cè)裂區(qū)血腫患者11例，單純顳葉血腫患者4例，血腫量10～80 ml，平均32.4 ml。術(shù)前7例患者進(jìn)行DSA檢查，23例患者進(jìn)行3D-CTA檢查確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

1.3 顯微外科手術(shù)治療

患者全麻成功后，選擇翼點(diǎn)入路。腦內(nèi)血腫量較小的患者，先在顯微鏡下打開側(cè)裂池釋放腦脊液，待腦組織回縮和腦壓下降滿意后銳性分離蛛網(wǎng)膜，顯露動(dòng)脈瘤瘤頸及載瘤動(dòng)脈，充分游離動(dòng)脈瘤瘤頸后進(jìn)行夾閉，動(dòng)脈瘤夾閉完全后再行腦內(nèi)血腫清除;對(duì)于血腫量較大，尤其已并發(fā)腦疝和顱高壓患者，先行皮層造瘺進(jìn)入血腫腔，顯微鏡下清除部分血腫進(jìn)行減壓后再行分離腦池釋放腦脊液及顯露動(dòng)脈瘤瘤頸和載瘤動(dòng)脈，成功夾閉動(dòng)脈瘤后再次清除血腫腔內(nèi)殘余的血腫;對(duì)于側(cè)裂區(qū)血腫，根據(jù)術(shù)中情況，可邊分離側(cè)裂、邊暴露動(dòng)脈瘤的同時(shí)邊清除血腫，血腫不必勉強(qiáng)完全清除;對(duì)于已腦疝形成和術(shù)中腦組織塌陷不理想的患者，行去骨瓣減壓術(shù)。

1.4 術(shù)后影像學(xué)評(píng)估及隨訪

術(shù)后當(dāng)天復(fù)查顱腦CT了解顱內(nèi)血腫清除等情況，術(shù)后第1天復(fù)查CTA了解動(dòng)脈瘤夾閉情況。術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS），評(píng)價(jià)臨床療效和預(yù)后。GOS評(píng)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，5分：恢復(fù)良好，患者能正常生活，或僅僅存在程度很輕微的缺陷;4分：輕度殘疾，患者生活可以自理，但存在有殘疾缺陷，在保護(hù)措施做好的情況下可以進(jìn)行工作;3分：重度殘疾，患者殘疾缺陷且不能獨(dú)立生活，但意識(shí)清楚;2分：植物生存，患者只有很微小反應(yīng)情況下的植物人;1分：死亡。隨訪：術(shù)后3個(gè)月～3年，規(guī)律隨訪并進(jìn)行DSA檢查評(píng)估動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

30例患者共檢查出32個(gè)動(dòng)脈瘤，術(shù)中均成功夾閉，其中有8例在術(shù)中分離暴露動(dòng)脈瘤時(shí)發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血，臨時(shí)阻斷后成功夾閉動(dòng)脈瘤;術(shù)后頭顱CT復(fù)查提示所有患者顱內(nèi)血腫清除率為80%以上;術(shù)后3D-CTA檢查均提示動(dòng)脈瘤夾閉完全、無(wú)瘤頸殘留。術(shù)后并發(fā)癥：肺部感染11例，顱內(nèi)感染1例，腦積水3例，電解質(zhì)紊亂6例，肢體偏癱8例，應(yīng)激性潰瘍5例，癲癇1例。無(wú)腦梗死、再出血和死亡病例。

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月行GOS評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效和預(yù)后，結(jié)果為：5分21例，4分6例，3分2例，2分1例，1分0例，無(wú)死亡病例;恢復(fù)良好的患者占比70.0%。術(shù)后隨訪時(shí)間為3個(gè)月～3年，平均（12.2±3.1）個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及顱內(nèi)再次自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2.3 典型病例

1例前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血患者手術(shù)前后影像學(xué)對(duì)比，術(shù)后顯示動(dòng)脈瘤完全夾閉、腦葉內(nèi)血腫基本清除，見圖1。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴腦內(nèi)血腫形成后，Hunt-Hess分級(jí)相對(duì)較高，且病情相對(duì)危急、不穩(wěn)定?；颊叱１憩F(xiàn)為明顯的顱高壓癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、意識(shí)障礙、血壓升高等，增加動(dòng)脈瘤再破裂風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)血腫壓迫造成繼發(fā)性腦損傷。動(dòng)脈瘤破裂后因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)血腫造成顱高壓及血性腦脊液的影響，術(shù)中暴露困難增加了手術(shù)難度，手術(shù)牽拉可能加重腦血管痙攣和增加腦組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且動(dòng)脈瘤破口處相對(duì)脆弱，術(shù)中再破裂的可能性大，因此有部分學(xué)者不主張?jiān)缙谑中g(shù)。但有研究認(rèn)為，若先保守治療待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)，會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[6-8]。尤其是合并的血腫量較大，危及患者生命，需要急診手術(shù)干預(yù)。因此，盡管早期手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，積極處理動(dòng)脈瘤和腦內(nèi)血腫，必要時(shí)行去骨瓣減壓，對(duì)患者的預(yù)后具有積極意義[9-10]。

手術(shù)順序可根據(jù)患者顱內(nèi)血腫量和顱內(nèi)壓而定，對(duì)于術(shù)前顱內(nèi)血腫量較大和術(shù)中腦組織明顯腫脹者，術(shù)中不易暴露動(dòng)脈瘤，可先行清除部分血腫或側(cè)腦室穿刺引流腦脊液，待腦壓下降后再行分離暴露動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈，可避免腦組織挫傷，提高了手術(shù)成功率。術(shù)中釋放腦脊液，腦壓下降后方能進(jìn)一步分離暴露動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤瘤頸和載瘤動(dòng)脈的充分顯露是手術(shù)成功的關(guān)鍵。對(duì)于顱內(nèi)血腫量較小和腦壓不高的患者，可直接打開腦池釋放腦脊液后分離暴露動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈，成功夾閉動(dòng)脈瘤后再行血腫清除。本組30例患者均完成了動(dòng)脈瘤夾閉的同時(shí)清除腦內(nèi)血腫，血腫被清除后腦組織明顯塌陷，部分患者因術(shù)前腦疝形成或術(shù)中腦壓過高行去骨瓣減壓術(shù)，同時(shí)術(shù)中處理了2枚未破裂動(dòng)脈瘤。術(shù)后復(fù)查CT均提示血腫絕大部分被清除，CTA和DSA檢查提示動(dòng)脈瘤夾閉完全。大部分患者預(yù)后相對(duì)較好，除1例術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大、Hunt-Hess分級(jí)V級(jí)的患者術(shù)后植物生存之外，其他7例昏迷患者，包括2例單側(cè)瞳孔散大的患者，術(shù)后均獲得了蘇醒，其余患者預(yù)后相對(duì)較滿意。因本組患者術(shù)前病情相對(duì)較重，術(shù)后恢復(fù)良好占比70.0%（GOS 5分21例），患者整體效果較好，這與Prat等[11]研究結(jié)果基本一致。術(shù)后定期規(guī)律隨訪，患者均無(wú)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)和再出血。

有報(bào)道稱，早期顯微外科手術(shù)的創(chuàng)傷較大，因此手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，但早期顯微外科手術(shù)可清除腦內(nèi)和部分蛛網(wǎng)膜下腔的血腫及緩解顱高壓，從而減輕腦血管痙攣造成的腦缺血，以及減少腦內(nèi)血腫對(duì)腦組織和神經(jīng)功能的損害，對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后較好[12]。本組患者的術(shù)后并發(fā)癥主要是肺部感染、顱內(nèi)感染、腦積水、電解質(zhì)紊亂、肢體偏癱、應(yīng)激性潰瘍、癲癇等，為常見顱腦手術(shù)并發(fā)癥，其并發(fā)癥主要與患者入院時(shí)的病情、血腫部位和血腫量有關(guān)。

綜上，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫患者，早期顯微鏡下夾閉動(dòng)脈瘤的同時(shí)行腦內(nèi)血腫清除術(shù)，可以減少腦組織和神經(jīng)功能損害，降低了動(dòng)脈瘤再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)和患者的死亡率，有利于患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]楊樹成，郎立峰，張雪峰，等.顯微手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫45例療效分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2017，45（5）：79-80.

[2]郭致飛，趙兵，吳德俊，等.大腦中動(dòng)脈瘤破裂合并顱內(nèi)血腫的早期顯微手術(shù)治療[J].安徽醫(yī)藥，2016，20（8）：1521-1524.

[3]趙愷，王俊文，李朝曦，等.以單純腦內(nèi)血腫起病的破裂大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者的手術(shù)療效[J].中華神經(jīng)外科雜志，2018，34（10）：1004.

[4]黃其軍.前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤伴腦內(nèi)血腫的早期顯微手術(shù)治療[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2018，3（21）：87-88.

[5]趙強(qiáng).大腦中動(dòng)脈瘤破裂并腦內(nèi)血腫的顯微外科治療及療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2018，16（7）：37-38.

[6]楊俊，吳文昌，潘榮南，等.大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血合并腦疝的急診手術(shù)治療[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2017，22（8）：575-576.

[7]胡曉.早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸對(duì)腦動(dòng)脈瘤破裂出血的治療作用研究[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4（48）：9329.

[8]李家亮，李巖，劉文祥，等.大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂伴血腫的顯微手術(shù)治療[J].武警醫(yī)學(xué)，2017，28（8）：820-822.

[9]汪慶森.探討動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的外側(cè)裂血腫的診斷與治療[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2017，12（36）：82-83.

[10]吳臣義，孫彥軍，鄒飛輝，等.血腫型前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤的急診顯微手術(shù)效果評(píng)價(jià)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2018，22（3）：16-18.

[11] Prat R，Galeano I.Early surgical treatment of middle cerebral artery aneurysms associated with intracerebral haematoma[J].Clinical Neurology & Neurosurgery，2007，109（5）：431-435.

[12]張五中，常文海，張俊杰，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫的診治體會(huì)[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（4）：405-406.

（收稿日期：2019-05-23） （本文編輯：桑茹南）