林洪坦 陳燊 劉燕雄

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下直腸癌低位前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈（left colonic artery，LCA）的可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取筆者所在醫(yī)院2016年3月-2017年3月腫瘤外科住院治療的80例直腸癌患者，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組行腹腔鏡下保留LCA直腸癌低位前切除術(shù)，對(duì)照組行腹腔鏡下不保留LCA直腸癌低位前切除術(shù)。比較兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組第3站淋巴結(jié)清掃數(shù)目（2.25±1.01）個(gè)，少于對(duì)照組的（2.35±1.08）個(gè)，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間（151.50±11.86）min，長于對(duì)照組的（124.40±5.41）min，術(shù)中出血量（56.00±9.21）ml，多于對(duì)照組的（51.00±11.05）ml，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，低于對(duì)照組的22.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下保留LCA直腸癌低位前切除術(shù)可以在安全徹底清掃第3站淋巴結(jié)的前提下，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，近期療效較好。

【關(guān)鍵詞】 左結(jié)腸動(dòng)脈 腹腔鏡 低位前切除術(shù) 腸系膜下動(dòng)脈

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.28.011 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）28-00-03

Clinical Study of Laparoscopic Low Anterior Resection of Rectal Cancer with Left Colonic Artery Preservation/LIN Hongtan， CHEN Shen， LIU Yanxiong. //Chinese and Foreign Medical Research， 2019， 17（28）： -29

[Abstract] Objective： To discuss the feasibility and clinical application value of preservation of the left colonic artery（LCA） in laparoscopic low anterior resection of rectal cancer. Method： A total of 80 patients with rectal cancer hospitalized in the department of oncology in our hospital from March 2016 to March 2017 were selected and randomly divided into the observation group and the control group， with 40 cases in each group. The observation group underwent laparoscopic low anterior resection of rectal cancer with LCA preservation， while the control group underwent laparoscopic low anterior resection of rectal cancer without LCA preservation. The operative indexes and postoperative complications were compared between the two groups. Result： The number of third node lymph node dissection in the observation group was （2.25±1.01）， which was less than （2.35±1.08） in the control group， but the difference between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. The operation time of the observation group was （151.50±11.86） min， which was longer than （124.40±5.41） min of the control group， and the amount of bleeding during the operation was （56.00±9.21） ml， which was more than （51.00±11.05） ml of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of postoperative complications was 5.0% in the observation group， which was lower than 22.5% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic low anterior resection of rectal cancer with LCA preservation can reduce the incidence of postoperative complications under the premise of safe and thorough lymph node cleaning in the third station. The short-term effect is better.

[Key words] Left colonic artery Laparoscope Low anterior resection Inferior mesenteric arteriae

First-authors address： Sanming First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Sanming 365000， China

直腸癌（rectal carcinoma）是最常見的消化道惡性腫瘤之一[1-2]。近年來，由于人們飲食習(xí)慣的變化及人口老齡化的發(fā)展，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢。然而，其治療方式仍然是以手術(shù)切除為主，但手術(shù)方式的選擇對(duì)患者的康復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后有著較大的影響，傳統(tǒng)手術(shù)多采用腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric arteriae，IMA）根部高位結(jié)扎，未保留左結(jié)腸動(dòng)脈（left colic artery，LCA）。隨著人們認(rèn)識(shí)的逐步提高，以及腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得保留LCA、低位結(jié)扎IMA這一術(shù)式得到推廣。本研究探討筆者所在醫(yī)院2016年3月-2017年3月收治的80例直腸癌患者，對(duì)保留LCA直腸癌低位前切除術(shù)可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2016年3月-2017年3月腫瘤外科住院治療的直腸癌患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)腸鏡活檢病理確診;（2）腫瘤距肛緣5～8 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不耐受手術(shù)治療，或需中轉(zhuǎn)開腹者;（2）合并腸梗阻、遠(yuǎn)處及腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者;（3）有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。將其隨機(jī)分為觀察組（行保留LCA）及對(duì)照組（行不保留LCA），每組40例。觀察組男18例，女22例;年齡48～81歲，平均（67.70±6.98）歲;TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期17例，Ⅲ期11例。對(duì)照組男21例，女19例;年齡50～83歲，平均（68.98±7.09）歲;TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期17例，Ⅲ期13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性?；颊呔栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組患者行保留LCA直腸癌低位前切除術(shù)，患者行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后，取平臥頭低腳高改良截石位。采用五孔法，經(jīng)中央入路切開乙狀結(jié)腸系膜，拓展Toldts間隙，注意保護(hù)下腹下神經(jīng)、左輸尿管及左側(cè)生殖血管。清掃IMA根部淋巴脂肪組織，骨骼化IMA，解剖LCA，至腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）處，同時(shí)清掃IMA、LCA、IMV之間形成的三角區(qū)域淋巴結(jié)。在LCA遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎離斷IMA，其余手術(shù)操作遵循全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則進(jìn)行。遠(yuǎn)端切緣距腫瘤>2 cm，近端切緣距腫瘤>10 cm，同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察殘端血供，如未見毛細(xì)血管滲血，遠(yuǎn)切端則>5 cm，若有張力則需游離脾曲。若吻合后不滿意，則行保護(hù)性回腸造口。

對(duì)照組患者行不保留左結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡下直腸癌低位前切除術(shù)，于IMA根部0.5 cm處高位結(jié)扎離斷，不顯露LCA，其余操作同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。隨訪1年兩組術(shù)后吻合口狹窄、腸梗阻、腹腔感染、吻合口瘺、缺血性結(jié)腸炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

所有患者均通過腹腔鏡輔助下手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹，均達(dá)到了第3站淋巴結(jié)清掃的目的。觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，術(shù)中出血量多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組第3站淋巴結(jié)清掃數(shù)目少于對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，低于對(duì)照組的22.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

直腸癌手術(shù)方式的選擇對(duì)患者的近期康復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后有著較大的影響。在直腸癌低位前切除術(shù)中，是否保留LCA，一直以來都存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為，保留LCA雖然改善了吻合口近端腸管的血運(yùn)，但是降低了第3站淋巴結(jié)清掃的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度[3]。亦有學(xué)者認(rèn)為，保留LCA能夠加快術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得提倡[4-5]。然而，究竟何種手術(shù)方式比較科學(xué)合理，至今尚未達(dá)成共識(shí)。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間（151.50±11.86）min，長于對(duì)照組的（124.40±5.41）min，術(shù)中出血量（56.00±9.21）ml，多于對(duì)照組的（51.00±11.05）ml，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組第3站淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)（2.25±1.01）個(gè)，少于對(duì)照組的（2.35±1.08）個(gè)，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。從手術(shù)操作層面來看，保留LCA需對(duì)IMA及LCA起始部進(jìn)行精細(xì)、銳性解剖，徹底清掃該區(qū)域的第3站淋巴結(jié)，使原本簡潔易行的手術(shù)變得略顯復(fù)雜。因此，觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，出血量多于對(duì)照組。尤小蘭等[6]的研究結(jié)果顯示，保留LCA組和不保留LCA組的手術(shù)時(shí)間分別為（167.3±9.4）min和（164.0±12.6）min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與本次研究結(jié)果相似。從淋巴結(jié)清掃情況來看，觀察組第3站淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)少于對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。沈薦等[7]的研究結(jié)果顯示，低位保留LCA組和高位結(jié)扎組術(shù)后5年總體生存率分別為69.5%和70.1%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.912），表明其遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。筆者認(rèn)為，腹腔鏡下直腸癌低位前切除術(shù)中，在第3站淋巴結(jié)徹底清掃的前提下保留LCA，可以獲得與高位結(jié)扎IMA相同的腫瘤根治效果。

直腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥主要有吻合口狹窄、腸梗阻、腹腔感染、吻合口瘺、缺血性結(jié)腸炎等，其發(fā)生率的高低直接影響到患者的生存及預(yù)后。據(jù)研究報(bào)道，其影響因素眾多[8-9]。從解剖學(xué)角度來看，結(jié)直腸吻合口近端血供主要來源于結(jié)腸中動(dòng)脈左支與LCA之間的兩支血管弓，即Riolan血管弓與邊緣動(dòng)脈弓。據(jù)研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，此血管的缺失率較高[10]。黃俊等[11]對(duì)吻合口瘺的單因素分析結(jié)果顯示，Riolan弓缺如吻合口瘺的發(fā)生率為11.4%。因此，若術(shù)中行IMA高位結(jié)扎，而Riolan弓狹窄或缺如，則降結(jié)腸或乙結(jié)腸發(fā)生缺血性腸炎的可能性將增加，甚至產(chǎn)生腹腔感染、腸壞死、腸瘺等嚴(yán)重后果。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.0%和22.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。牛晉衛(wèi)等[12]的研究結(jié)果顯示，保留LCA較不保留LCA的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與本研究結(jié)果一致。因此筆者認(rèn)為，在安全徹底清掃第3站淋巴結(jié)的前提下，通過保留LCA從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有一定優(yōu)勢。

綜上所述，對(duì)于行直腸癌低位前切除術(shù)的患者，術(shù)中保留LCA具有安全、有效，能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并且達(dá)到腫瘤根治效果，近期療效滿意，值得推廣。

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（收稿日期：2019-08-23） （本文編輯：桑茹南）