陳藝延 馮曉秋 黃愛治

【摘要】 目的：分析延伸護(hù)理服務(wù)對提高患者腹膜透析換液操作正確率的影響。方法：科室成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）小組，選取筆者所在醫(yī)院2013年6月-2017年3月居家腹膜透析患者48例，提供延伸護(hù)理服務(wù)，針對患者對腹膜炎相關(guān)知識掌握不全、操作前不洗手、七步洗手法不正確、操作時不戴口罩、未按規(guī)范連接短管、制定落實(shí)針對性的改進(jìn)對策。結(jié)果：改進(jìn)后，患者能掌握腹膜透析相關(guān)知識、規(guī)范進(jìn)行七步洗手法操作、換液操作前進(jìn)行洗手、操作時戴口罩、正確連接短管，達(dá)標(biāo)率均達(dá)到100%，高于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。改進(jìn)后12個月，腹膜炎發(fā)生率為12.5%，低于改進(jìn)前的37.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。改進(jìn)后，患者護(hù)理滿意率、醫(yī)護(hù)人員信任率與門診隨訪率均較改進(jìn)前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：延伸服務(wù)提高患者腹膜透析換液操作正確率，有助于降低腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，獲得了患者的好評。

【關(guān)鍵詞】 腹膜透析; 換液; 自我護(hù)理; 延伸護(hù)理服務(wù); 護(hù)理質(zhì)量

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.27.034 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）27-00-03

Extending Nursing Service to Improve the Correct Rate of Peritoneal Dialysis Fluid Exchange/CHEN Yiyan，F(xiàn)ENG Xiaoqiu，HUANG Aizhi.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（27）：-81

【Abstract】 Objective：To analyze the value of extending service to improve the correct rate of peritoneal dialysis exchange.Method：A continuous quality improvement（CQI） group was set up in our department.48 peritoneal dialysis patients from June 2013 to March 2017 in our hospital were selected to provide extension services，aiming at the incomplete knowledge of peritonitis，do not wash hands before operation，seven-step washing techniques incorrect，do not wear masks during operation，do not connect short tubes according to norms，formulate and implement targeted improvement measures.Result：After the improvement，the patients could master the relevant knowledge of peritoneal dialysis，standardize the operation of seven-step washing manipulation，and carry out fluid hand washing before the operation，wearing mask during operation，connecting short tube correctly，reaching the standard rate of 100%，were significantly higher than before improvement（P<0.05）.At 12 months after improvement，the incidence of peritonitis was 12.5%，which was lower than that before improvement（37.5%），the difference was statistically significant（P<0.05）.After improvement，the patients nursing satisfaction rate，the trust rate of medical staff and the follow-up rate of outpatient service were all higher than those before improvement，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The extended service improves the correct rate of peritoneal dialysis exchange，and helps to reduce the risk of peritonitis and other complications.

【Key words】 Peritoneal dialysis; Fluid exchange; Self-care; Extended nursing service; Nursing quality

First-authors address：Xiamen Haicang Hospital，Xiamen 361026，China

持續(xù)腹膜透析是治療終末期腎臟病患者的重要方法，與血液透析相比各有優(yōu)劣，適合血管條件欠佳的對象，通常患者出院后僅通過回院復(fù)診來獲得治療或獲取與疾病相關(guān)的康復(fù)信息，其健康需求遠(yuǎn)得不到滿足[1]。多數(shù)患者對腹膜透析和終末期腎臟病認(rèn)知能力差，盡管在初始透析時都曾進(jìn)行全面規(guī)范培訓(xùn)，但出院后缺乏醫(yī)護(hù)人員監(jiān)管，腹膜透析換液操作不規(guī)范，反復(fù)出現(xiàn)腹膜炎甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而退出腹膜透析。延伸護(hù)理是為了滿足出院患者的實(shí)際需求，提供的一種不間斷的、有序的、協(xié)調(diào)性的護(hù)理服務(wù)，使患者能夠得到持續(xù)的、規(guī)范化的、必要的居家護(hù)理服務(wù)。為此，科室嘗試通過成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）小組，嘗試為選取2013年6月-2017年3月居家腹膜透析患者48例腹膜透析患者提供延伸服務(wù)，研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月-2017年3月居家腹膜透析患者48例作為隨訪對象，其中男25例、女23例;年齡34～87歲、平均（67.24±2.11）歲。疾病類型：慢性腎小球腎炎22例、高血壓腎病16例、糖尿病腎病4例、梗阻性腎病2例、狼瘡性腎病2例、多囊腎腎病2例。

1.2 方法

1.2.1 改進(jìn)前情況 按照腹膜透析的常規(guī)流程管理：（1）住院期間常規(guī)透析護(hù)理;（2）出院前，對患者或家屬進(jìn)行居家腹膜透析相關(guān)操作的培訓(xùn)、考核和健康教育等;（3）患者在門診隨訪或因出現(xiàn)不適就診，醫(yī)生在門診進(jìn)行健康宣教與腹膜透析相關(guān)知識指導(dǎo);（4）患者因操作不當(dāng)或者環(huán)境原因，發(fā)生并發(fā)癥導(dǎo)致再次住院，通過住院時獲得相關(guān)健康宣教信息，住院期間護(hù)士對腹膜炎住院患者以自設(shè)問卷考核腹膜透析相關(guān)知識及對其操作進(jìn)行考核;（5）對患者存在不足之處，護(hù)士進(jìn)行再次培訓(xùn)。

1.2.2 質(zhì)量改進(jìn)措施 （1）成立CQI小組，進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查?？剖页闪QI小組，小組成員為護(hù)士長、腹膜透析?？谱o(hù)士、高年資護(hù)師，并對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，同質(zhì)化管理。由腹膜透析?？谱o(hù)士對出院后發(fā)生腹膜炎的腹膜透析患者進(jìn)行調(diào)查，并對居家腹膜透析患者在門診隨訪時，對住院期間培訓(xùn)內(nèi)容及腹膜透析換液操作進(jìn)行考核，以自設(shè)問卷方法考核腹膜透析相關(guān)知識，成績85分以上為掌握、60～84分為了解、60分以下為未掌握[2]，了解患者腹膜炎相關(guān)知識視為合格。根據(jù)腹膜透析換液流程，對患者進(jìn)行操作考核，共分為4塊內(nèi)容，腹膜透析換液前洗手、七步洗手法正確性、操作前戴口罩、液袋連接短管的規(guī)范性。（2）根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查存在問題，進(jìn)行根本原因分析。CQI對腹膜透析換液操作不規(guī)范原因進(jìn)行根本原因分析，從人、機(jī)、料、法四個角度分析，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴、基于現(xiàn)狀分析、文獻(xiàn)查證等，對存在問題進(jìn)行討論分析，結(jié)果顯示，以下問題是核心問題：①患者操作前不洗手，七步洗手法不正確;②對腹膜炎相關(guān)知識掌握不全;③未按規(guī)范連接短管。腹膜透析換液操作不規(guī)范魚骨圖見圖1。（3）根據(jù)根本原因分析，存在的核心問題：患者操作前不洗手，七步洗手法不正確;對腹膜炎相關(guān)知識掌握不全;未按規(guī)范連接短管，科室制定整改措施和實(shí)施計劃，根據(jù)計劃提供多樣化延伸服務(wù)，提高患者腹膜透析換液操作正確性。

住院期間對患者進(jìn)行定期的培訓(xùn)。（1）在腹膜透析治療初期，腹膜透析?？谱o(hù)士為患者講解腹膜透析原理，腹膜透析置管方法、腹膜透析管組成、腹膜炎發(fā)生的原因及并發(fā)癥、發(fā)生腹膜炎常見癥狀等[3]。（2）對腹膜透析換液操作進(jìn)行示教，從洗手、戴口罩、換液操作等規(guī)范示教，操作過程中示教與講解同時進(jìn)行;責(zé)任護(hù)士每次為患者換液時均進(jìn)行示教。（3）講解手衛(wèi)生知識，反復(fù)強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的重要性，并講解腹膜炎的發(fā)生與洗手的相關(guān)性。（4）出院前期，?？谱o(hù)士對患者的腹膜透析換液操作步驟進(jìn)行考核，考核合格才允許患者自行腹膜透析換液操作[4]。

組建腹膜透析隨訪團(tuán)隊，提供延伸服務(wù)。腹膜透析隨訪團(tuán)隊由一名腎內(nèi)科副主任醫(yī)生、主治醫(yī)師、腹膜透析?？谱o(hù)士組成。（1）腹膜透析?？谱o(hù)士收集腹膜透析患者資料，完善隨訪檔案。（2）通過電話隨訪向患者講解腹膜透析的相關(guān)知識;建立“腹膜透析病友關(guān)愛群”的微信群，定期發(fā)送有關(guān)腹膜透析的知識和宣教內(nèi)容，推送七步洗手法及腹膜透析換液視頻，并對一些需定期隨訪患者進(jìn)行提醒，如連接短管到期需更換患者。

（3）腹膜透析隨訪團(tuán)隊入戶隨訪，出院7 d內(nèi)進(jìn)行首次入戶隨訪，隨訪包含患者居家透析環(huán)境評估、消毒物品配備情況評估、患者換液操作規(guī)范性評估、腹膜炎預(yù)防知識評估、患者對發(fā)生腹膜炎癥狀知曉情況評估等，對于病情不穩(wěn)定者隨訪團(tuán)隊增加入戶隨訪頻次[5-6]。

開設(shè)腹膜透析護(hù)理門診。（1）在護(hù)理部、腎內(nèi)科主任積極支持下，開設(shè)腹膜透析護(hù)理門診，由專職醫(yī)生看診，并由腹膜透析專科護(hù)士提供專業(yè)腹膜透析相關(guān)知識，專業(yè)技能操作培訓(xùn)。（2）腹膜透析?？谱o(hù)士每周坐診，為復(fù)診患者進(jìn)行隧道口檢查、換藥，定期更換連接短管，進(jìn)行導(dǎo)管清潔，評估患者出入量平情況。（3）定期在門診開展患教會，并由操作規(guī)范患者進(jìn)行換液操作示教，同時進(jìn)行講解，增加患者之間交流，提高患者腹膜透析換液操作正確性[7]。（4）與供貨商協(xié)商，實(shí)現(xiàn)腹膜透析液送貨上門服務(wù)，減輕患者來回搬運(yùn)腹透液的負(fù)擔(dān)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較改進(jìn)前后腹膜透析患者掌握腹膜透析相關(guān)知識、規(guī)范七步洗手法、操作前洗手、操作時戴口罩、正確連接短管等的達(dá)標(biāo)率及改進(jìn)前后腹膜炎發(fā)生（復(fù)發(fā)）率。腹膜炎發(fā)病率=發(fā)病（復(fù)發(fā)）例次/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件開展統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)前后腹膜透析換液能力指標(biāo)對比

改進(jìn)后，掌握腹膜透析相關(guān)知識、規(guī)范七步洗手法、操作前洗手、操作時戴口罩、正確連接短管，達(dá)標(biāo)率均達(dá)到100%，高于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 改進(jìn)前后腹膜炎發(fā)生率對比

改進(jìn)后12個月，腹膜炎發(fā)生率為12.5%，低于改進(jìn)前的37.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 改進(jìn)前后護(hù)理滿意率、醫(yī)護(hù)人員信任率與門診隨訪率

改進(jìn)后，患者護(hù)理滿意率、醫(yī)護(hù)人員信任率與門診隨訪率均較改進(jìn)前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

腹膜炎是腹膜透析常見的并發(fā)癥，換液不規(guī)范是腹膜炎發(fā)生的重要危險因素，直接影響透析的質(zhì)量、持續(xù)性，增加并發(fā)癥、死亡風(fēng)險[8-9]。在過去醫(yī)院對于腹膜透析對象的院外護(hù)理干預(yù)明顯不足，患者及期家屬換液不規(guī)范問題非常的突出，而醫(yī)院的護(hù)理往往是滯后的，對患者的支持不足。從護(hù)理系統(tǒng)的角度來看，需要重視提升患者及其家屬的護(hù)理能力，同時發(fā)揮醫(yī)院的專業(yè)性，提供更多的護(hù)理支持，這樣才能有助于構(gòu)建完整的護(hù)理系統(tǒng)，控制護(hù)理風(fēng)險[10-11]。

本次研究顯示，科室在為患者提供延伸服務(wù)后，經(jīng)過成立CQI小組，積極尋找存在問題，根據(jù)問題尋找根本原因，并制定了一系列改進(jìn)措施及實(shí)施計劃，從在院培訓(xùn)、培訓(xùn)質(zhì)量反饋、出院隨訪干預(yù)指導(dǎo)、腹膜透析?？崎T診的設(shè)立，以構(gòu)建完整的腹膜透析管理團(tuán)隊，為患者提供不同形式延伸服務(wù)[12]。結(jié)果顯示，改進(jìn)后，掌握腹膜透析相關(guān)知識、規(guī)范七步洗手法、操作前洗手、操作時戴口罩、正確連接短管，達(dá)標(biāo)率均達(dá)到100%，高于改進(jìn)前（P<0.05），提示延伸服務(wù)確實(shí)可以提升腹膜透析質(zhì)量，提高患者換液操作的正確率?；颊吒鼓ね肝鰮Q液操作規(guī)范，最終可以降低腹膜炎發(fā)生風(fēng)險，研究顯示改進(jìn)后12個月，腹膜炎發(fā)生率12.5%，低于改進(jìn)前的37.5%（P<0.05）?；顒舆€獲得了許多無形成果：（1）患者對優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作滿意度提高;（2）患者對醫(yī)護(hù)人員信任感提高;（3）患者門診隨訪率提高;（4）護(hù)士進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)，知識得到鞏固和提高，進(jìn)一步積累宣教方面知識，培養(yǎng)自學(xué)意識，腹膜炎發(fā)生率下降。通過對改進(jìn)后患者的腹膜狀態(tài)的實(shí)際情況進(jìn)行分析，隨機(jī)對照研究的研究效果可能更為理想，這一結(jié)果表明這腹膜炎可以被看作是可預(yù)防的疾病，患方自護(hù)不足是導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生的主要原因。

但是需要注意的是，延伸服務(wù)也存在一些不足，如腹膜透析團(tuán)隊人員不穩(wěn)定、醫(yī)護(hù)配合容易受到影響，延伸服務(wù)成本較高、無報銷程序，部分患者家屬不支持不足等。今后需要從以下幾個方面進(jìn)行改進(jìn)：（1）與科室主任協(xié)商，由專職醫(yī)生負(fù)責(zé)腹膜透析患者的管理，與腹膜透析?？谱o(hù)士配合，提升護(hù)理?？扑?（2）院外隨訪時，到辦公室申請外出用車，外出隨訪使用耗材由科室支出;（3）進(jìn)行健康宣教時，應(yīng)將患者及家屬共同列為培訓(xùn)對象，取得家屬支持。

延伸服務(wù)提高患者腹膜透析換液操作正確率，有助于降低腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，獲得了患者的好評。

參考文獻(xiàn)

[1]殷瑩，鄭璇，邵亞，等.腹膜透析病人居家自我管理狀況的質(zhì)性研究[J].循證護(hù)理，2018，4（8）：700-703.

[2]常天穎，單巖，高豆青，等.居家腹膜透析病人自我護(hù)理能力研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2018，32（4）：513-516.

[3]蘆麗霞，武向蘭，喬婕，等.腹膜透析操作者不同透析時期培訓(xùn)考核得分的比較[J].中國血液凈化，2016，15（9）：504-507.

[4]李英，黃學(xué)，王芳.居家腹透患者健康教育模式的探討[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1（12）：149-150.

[5]姚宇游，徐云，劉群.延續(xù)護(hù)理對居家腹膜透析患者的自我效能、不良反應(yīng)的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2018，15（21）：34-35.

[6]羅怡欣，黃燕林.個案管理優(yōu)勢模式對居家腹膜透析患者自我管理能力和透析充分性的影響[J].廣西醫(yī)學(xué)，2017，39（10）：1597-1600.

[7]陳麗萍，劉潔如.多元化健康教育在腹膜透析患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2017，14（5）：23-25.

[8]申紅霞，婁小平，萇新偉，等.腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎危險因素Meta分析[J].山東醫(yī)藥，2016，56（36）：24-27.

[9]郭麗斌，高宏華.延續(xù)護(hù)理對預(yù)防居家腹膜透析患者腹膜炎及治療依從性的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2018，37（13）：1745-1747.

[10]陳淑梅，王英利.護(hù)理干預(yù)對居家腹膜透析病人腹膜炎發(fā)生率影響的循證研究[J].護(hù)理研究，2017，31（6）：747-750.

[11]左晶晶，任紅，徐天，等.166例腹膜透析患者腹膜透析情況問卷調(diào)查和腹膜透析相關(guān)性腹膜炎危險因素[J].中國血液凈化，2016，15（11）：595-599.

[12]周劍英，莊翠芳，張曉燕，等.延續(xù)護(hù)理對腹膜透析患者遵醫(yī)行為及相關(guān)并發(fā)癥的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016，22（17）：2469-2472.

（收稿日期：2019-05-05） （本文編輯：張亮亮）