肖超凡

【摘要】 目的：觀察閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折的臨床效果。方法：選取2013年3月-2018年2月筆者所在醫(yī)院骨科收治的90例股骨干骨折患者作為本次研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為研究組（n=45）與對(duì)照組（n=45）。對(duì)照組采用常規(guī)切開復(fù)位術(shù)治療，研究組采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療，比較兩組手術(shù)療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，并隨訪1年，對(duì)比兩組患者生活質(zhì)量變化情況。結(jié)果：研究組手術(shù)優(yōu)良率88.9%，較對(duì)照組的71.1%明顯更高（P<0.05）;研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組明顯更短（P<0.05），術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組更低（P<0.05）;術(shù)后1年時(shí)，研究組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于術(shù)前和對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折療效確切，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，可促進(jìn)患者術(shù)后骨折愈合，且并發(fā)癥較少，有助于提高患者的生活質(zhì)量，臨床推廣和應(yīng)用價(jià)值高。

【關(guān)鍵詞】 股骨干骨折; 常規(guī)切開復(fù)位; 閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定; 生活質(zhì)量

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.27.064 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）27-0-03

Clinical Study of Closed Reduction and Interlocking Intramedullary Nailing in the Treatment of Femoral Shaft Fractures/XIAO Chaofan.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（27）：-150

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of closed reduction and interlocking intramedullary nailing in the treatment of femoral shaft fractures.Method：Ninety patients with femoral shaft fractures admitted to our department from March 2013 to February 2018 were enrolled in this study.They were divided into study group（n=45） and control group（n=45） by random number table.The control group was treated with conventional open reduction and the study group was treated with closed reduction and interlocking intramedullary nailing.The surgical outcome，operation time，intraoperative blood loss，postoperative fracture healing time and complications were compared and followed up 1 year，the quality of life of the two groups was compared.Result：The excellent and good operation rate of the study group was 88.9%，which was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.The operation time and postoperative fracture healing time of the study group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）.The intraoperative blood loss and complication rate were lower than the control group（P<0.05）.At 1 year postoperatively，the quality of life scores of the study group were significantly higher than those of the preoperative and control groups（P<0.05）.Conclusion：Closed reduction and interlocking intramedullary nailing is effective in the treatment of femoral shaft fractures.Short operation time and less intraoperative blood loss can promote postoperative fracture healing，and fewer complications，which can improve the quality of life of patients.Clinical promotion and application value is high.

【Key words】 Femoral shaft fracture; Conventional open reduction; Closed reduction and interlocking intramedullary nail fixation; Quality of life

First-authors address：Wusheng County Hospital of Traditional Chinese Medicine，Wusheng 638400，China

股骨干骨折為骨科常見骨折類型，通常是因直接性暴力造成，主要表現(xiàn)為骨折部位疼痛、局部腫脹，功能喪失，重者伴有面色蒼白、血壓下降等癥狀。若未及時(shí)地進(jìn)行有效治療，出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合及畸形愈合可能性極大，從而嚴(yán)重影響患肢功能，后果極為嚴(yán)重[1]。以往，臨床對(duì)股骨干骨折常施行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，但部分患者預(yù)后不佳[2]。本研究對(duì)45例患者股骨干骨折患者行閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療，預(yù)后滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月-2018年2月筆者所在醫(yī)院骨科收治的90例股骨干骨折患者作為本次研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為研究組（n=45）與對(duì)照組（n=45）。所有患者均經(jīng)X線檢查確診為股骨干骨折，同時(shí)排除依從性差者、未能堅(jiān)持完全研究者、臨床資料不全者。研究組男24例，女21例;年齡21～48歲，平均（32.5±6.2）歲;骨折原因：交通事故30例，高空墜落8例，其他7例;骨折類型：橫形骨折16例，長斜形骨折12例，短斜形骨折9例，粉碎性骨折8例。對(duì)照組男26例，女19例;年齡23～51歲，平均（32.8±6.7）歲;骨折原因：交通事故28例，高空墜落9例，其他8例;骨折類型：橫形骨折19例，長斜形骨折11例，短斜形骨折8例，粉碎性骨折7例。兩組患者性別、年齡、骨折原因及骨折類型方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行比較。本次研究已經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，且患者或家屬自愿簽署加入研究同意書。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)切開復(fù)位術(shù)治療。首先對(duì)患者進(jìn)行麻醉，麻醉起效后，對(duì)骨折部位作手術(shù)切口，充分暴露骨折部位后進(jìn)行復(fù)位處理，骨折塊進(jìn)行拉力螺釘或者環(huán)扎鋼絲固定，然后使用鋼板螺釘或交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行固定處理。

研究組采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療，具體方法如下：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：自患者入院后，醫(yī)護(hù)人員立即對(duì)其患肢進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)牽引或皮牽引，并積極進(jìn)行消腫，同時(shí)指導(dǎo)患者完善所有術(shù)前檢查。（2）術(shù)中操作：協(xié)助患者取仰臥位，對(duì)患者進(jìn)行全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，待麻醉起效后，使用牽引床對(duì)患肢進(jìn)行牽引，將健側(cè)下肢保持屈髖屈膝外展位并進(jìn)行固定，以便于C臂機(jī)的透視，然后將軀干偏向于健側(cè)，并將患肢置于中立內(nèi)收位，促使髂前上棘、髕骨中間點(diǎn)和第二足趾處于一條直線上，在C臂機(jī)透視下觀察下肢骨折斷端成角、移位情況，需將骨折斷端牽引至分離狀態(tài)，避免重疊;然后對(duì)骨折部位進(jìn)行消毒鋪巾，在股骨大粗隆頂部作一個(gè)5 cm的手術(shù)切口，于大粗隆頂點(diǎn)前中1/3交界區(qū)開口并植入帶球頭導(dǎo)針，經(jīng)C臂X線機(jī)透視證實(shí)導(dǎo)針在正側(cè)位均位于股骨髓腔中央，再經(jīng)導(dǎo)針開口置入復(fù)位棒（金手指），以復(fù)位棒控制近折端進(jìn)行撬撥，并配合體外手法或者遠(yuǎn)近端鉆入斯氏針輔助復(fù)位，以糾正側(cè)方移位，然后經(jīng)復(fù)位棒將導(dǎo)針穿過股骨斷端直到骨折遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)至股骨內(nèi)外上髁平面中央。然后根據(jù)術(shù)前測(cè)出的髓腔內(nèi)徑，使用8 mm髓腔空心軟鉆開始進(jìn)行擴(kuò)髓（每次擴(kuò)髓0.5 mm，直至擴(kuò)至10～12 mm），再將尺寸合適（通常較擴(kuò)髓器小1 mm）的交鎖髓內(nèi)釘順著導(dǎo)針旋轉(zhuǎn)推進(jìn)股骨髓腔內(nèi)，拔除導(dǎo)針并放松牽引，最后在C臂機(jī)透視或者瞄準(zhǔn)器下鎖定遠(yuǎn)端鎖釘，穩(wěn)定性骨折回抽髓內(nèi)釘進(jìn)行斷端加壓，在瞄準(zhǔn)器定位下鎖定近端鎖釘。（3）術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后第1天，醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)并引導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，然后再緩慢地進(jìn)行股四頭肌舒張與直腿抬高訓(xùn)練，從而鍛煉其關(guān)節(jié)功能;此外，囑咐患者要定期到院復(fù)查X線片，從而檢查患者骨折復(fù)位情況與內(nèi)固定在位情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，并隨訪1年，對(duì)比兩組患者生活質(zhì)量變化情況。（1）手術(shù)療效：應(yīng)用關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，總分為100分，包括疼痛35分、功能30分、活動(dòng)度25分、解剖位置10分，評(píng)分在90～100分為優(yōu)，評(píng)分在80～89分為良，評(píng)分在70～79分為中，評(píng)分在69分及以下為差，比較兩組手術(shù)優(yōu)良率。（2）并發(fā)癥：傷口感染、骨不連。（3）生活質(zhì)量：參考健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）進(jìn)行評(píng)定，共包括生理功能、心理功能、社會(huì)功能及總體健康4個(gè)維度，各維度評(píng)分范圍為0～100分，評(píng)分低代表患者生活質(zhì)量低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效

研究組手術(shù)優(yōu)良率為88.9%（40/45），較對(duì)照組71.1%（32/45）明顯更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間

研究組手術(shù)時(shí)間為（108.4±18.6）min，較對(duì)照組的（152.3±15.5）min明顯更短（t=12.163，P<0.05）;術(shù)中出血量為（442.3±57.8）ml，較對(duì)照組的（620.2±46.3）ml更少（t=16.114，P<0.05）;術(shù)后骨折愈合時(shí)間為（4.2±0.5）個(gè)月，較對(duì)照組的（5.0±0.4）個(gè)月明顯更短（t=8.381，P<0.05）。

2.3 生活質(zhì)量

術(shù)后1年時(shí)，兩組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均顯著提升，其中研究組提升幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組出現(xiàn)傷口感染、骨不連各1例，對(duì)照組出現(xiàn)傷口感染5例，骨不連4例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比（4.4% vs 20.0%），研究組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.075，P<0.05）。

3 討論

股骨干骨折為臨床常見骨折類型，以往臨床對(duì)其常采用切開復(fù)位法進(jìn)行治療，即把患者骨折部位切開后，充分暴露骨折端再進(jìn)行復(fù)位，此方法對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，骨折端血供破壞重，易引發(fā)切口感染、骨折延遲愈合不愈合等并發(fā)癥，同時(shí)膝關(guān)節(jié)也很難進(jìn)行早期功能鍛煉，延長了患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[3-4]。因此，采取何種更安全高效的術(shù)式治療股骨干骨折成為近年來骨科面臨的一大嚴(yán)峻問題。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)優(yōu)良率較對(duì)照組明顯更高;研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組明顯更短，術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組更低;術(shù)后1年時(shí)，研究組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于術(shù)前和對(duì)照組。表明對(duì)股骨干骨折施行閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療效果滿意，且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，可有效提高患者的生活質(zhì)量。分析原因如下：閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)為一種軸向型的固定技術(shù)，其可有效維持患肢的長度，保證骨折斷端的穩(wěn)定性，同時(shí)彈性固定還可刺激患者骨痂的生長，并且保護(hù)了骨折端血供，保留了骨折后原始血腫，均有利于骨折部位的快速愈合;此外，其對(duì)骨折端的固定較為牢固，可有效抵抗旋轉(zhuǎn)、扭轉(zhuǎn)等動(dòng)作，為患肢關(guān)節(jié)功能的早期鍛煉恢復(fù)提供了基礎(chǔ)[5]。具體表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：（1）進(jìn)釘點(diǎn)選擇。將患肢在牽引狀態(tài)下呈內(nèi)收中立固定，并將軀干偏向于健側(cè)，再選擇大粗隆頂點(diǎn)前中1/3交界區(qū)作為進(jìn)針點(diǎn)，更方便置釘，可簡(jiǎn)化手術(shù)操作。（2）切口選擇。對(duì)大粗隆頂點(diǎn)向近端進(jìn)行切口操作，可防止軟組織阻擋，在一定程度上減少對(duì)軟組織的損傷，進(jìn)而降低切口感染的發(fā)生率[6]。（3）閉合復(fù)位技術(shù)：避免了切開復(fù)位對(duì)肌肉骨膜所造成的進(jìn)一步損傷，減少了術(shù)中出血量，降低了術(shù)后切口感染幾率，利于患者術(shù)后恢復(fù)[7]。（4）遠(yuǎn)端鎖釘。在C臂機(jī)透視下進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，有但值得指出的是，在此期間手術(shù)醫(yī)師放射線暴露時(shí)間將會(huì)延長[8-9]。此外，閉合復(fù)位更容易發(fā)現(xiàn)并糾正股骨干骨折端成角和側(cè)方移位現(xiàn)象，但也容易忽視骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)移位現(xiàn)象，所以閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后容易出現(xiàn)骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)畸形現(xiàn)象。術(shù)中可參考皮紋有無扭轉(zhuǎn)、C臂透視顯示的骨折端大小是否一致及骨折斷面吻合情況等判斷骨折有無旋轉(zhuǎn)移位[10-12]。

綜上所述，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折療效確切，手術(shù)時(shí)間短創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少，可促進(jìn)患者術(shù)后骨折愈合及早期功能鍛煉，且并發(fā)癥較少，有助于提高患者的生活質(zhì)量，臨床推廣和應(yīng)用價(jià)值高。

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（收稿日期：2019-05-20） （本文編輯：張亮亮）