張美蘭 鄧小鳳 王梅

【摘要】 目的：探討宮腔鏡手術(shù)治療圍絕經(jīng)期異常子宮出血的臨床價(jià)值。方法：選取2016年1月-2017年12月筆者所在醫(yī)院收治的200例圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組100例。對(duì)照組采取傳統(tǒng)診刮手術(shù)治療，研究組采取宮腔鏡檢查、定位活檢、診刮、電切手術(shù)治療。比較兩組疾病檢出率、并發(fā)癥發(fā)生情況、治療效果。結(jié)果：研究組疾病檢出率、治療有效率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后感染、宮腔粘連發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者行宮腔鏡手術(shù)治療能得到更準(zhǔn)確的病因診斷;針對(duì)病因進(jìn)行及時(shí)、規(guī)范、個(gè)體化的治療可取得更好的治療效果，并發(fā)癥少，安全性高，值得臨床廣泛推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡 圍絕經(jīng)期異常子宮出血 臨床價(jià)值

[Abstract] Objective： To investigate the clinical value of hysteroscopic surgery on perimenopausal abnormal uterine bleeding. Method： A total of 200 patients with perimenopausal abnormal uterine bleeding admitted in our hospital from January 2016 to December 2017 were selected. The patients were divided into the control group and the study group according to the random number table method， with 100 cases in each group. The control group was treated with traditional curettage surgery. The study group was treated with hysteroscopy， localization biopsy， curettage and electric resection. The disease detection rate， complications and therapeutic effects were compared between the two groups. Result： The disease detection rate and effective rate in the study group were significantly higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative infection and intrauterine adhesions in the study group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Hysteroscopic surgery for patients with perimenopausal abnormal uterine bleeding can get more accurate etiological diagnosis. In view of the cause of timely， standardized and individualized treatment， better therapeutic effect， less complications and high safety. It is worthy of widespread use in clinical practice.

[Key words] Hysteroscopy Perimenopausal abnormal uterine bleeding Clinical valueFirst-authors address： Fuzhou Fuxing Maternity Hospital， Fuzhou 350000， China

圍絕經(jīng)期異常子宮出血為絕經(jīng)前后出現(xiàn)的異常子宮出血。主要表現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期長(zhǎng)、周期不規(guī)則。其發(fā)生率高、病因復(fù)雜，主要與卵巢功能衰退、排卵障礙、子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)或脫落不全有關(guān)，同時(shí)也是子宮內(nèi)膜良惡性病變高發(fā)時(shí)期，有時(shí)子宮內(nèi)膜小息肉、黏膜下小肌瘤、子宮內(nèi)膜炎等所致的出血，根據(jù)臨床病史查體、實(shí)驗(yàn)檢測(cè)及彩超不能明確診斷，影響治療效果[1-2]。為了一時(shí)止血及了解內(nèi)膜情況常采用診刮術(shù)+病理檢查。傳統(tǒng)診刮術(shù)能刮除宮腔殘余內(nèi)膜一時(shí)止血，并將宮腔內(nèi)容物送病理檢查協(xié)助診斷內(nèi)膜情況，但有時(shí)不能確定全面刮宮，遺漏一些宮腔內(nèi)占位器質(zhì)性病變，標(biāo)本混雜破碎，病理診斷困難。宮腔鏡能清楚查看宮頸管宮腔全面情況，局部病變部位可以定位活檢[3]，未見(jiàn)明顯病變部位，可以確保全面刮宮，明確息肉，黏膜下肌瘤可以電切完整切除，目前已成為診斷和治療宮頸管及宮腔病變的最有效手段[4]。本研究選擇2016年1月-2017年12月200例圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，現(xiàn)將兩組的比較分析結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2017年12月筆者所在醫(yī)院收治的200例圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為異常子宮出血3個(gè)月以上接受藥物治療無(wú)效者;（2）意識(shí)清楚，能正常溝通交流，無(wú)特殊精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;（3）術(shù)后能夠接受隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性大出血患者;（2）近期使用活血藥物者;（3）陰道超聲檢查排除子宮雙附件占位性病變及宮內(nèi)節(jié)育器;排除凝血功能異常、甲狀腺功能異常及妊娠相關(guān)疾病;婦檢排除陰道宮頸疾病感染及出血;（4）宮頸疾病宮頸疤痕狹窄，子宮過(guò)度屈曲不能順利手術(shù)者;（5）嚴(yán)重心肝腦腎疾病及嚴(yán)重貧血，不能耐受手術(shù)者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組100例。對(duì)照組年齡43～53歲，平均（48.11±4.34）歲。研究組年齡42～54歲，平均（48.21±4.55）歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并接受。

1.2 方法

兩組患者均采用膀胱截石位，靜脈麻醉或硬膜外麻醉，在超聲監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。常規(guī)組用刮匙沿著宮壁有序刮出宮頸管和宮腔內(nèi)膜及組織，標(biāo)本全送病理檢查。研究組術(shù)前評(píng)估出血較多影響視野先給予適當(dāng)止血治療（除激素外），待出血減少再進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)時(shí)先置入宮腔鏡觀察宮腔整體形態(tài)及內(nèi)膜情況，尤其雙側(cè)宮角及宮頸管，發(fā)現(xiàn)異常進(jìn)一步局部觀察，對(duì)異常部位定位活檢，未見(jiàn)明顯異常，退出宮腔鏡，用刮匙全面刮宮，再置入宮腔鏡觀察有無(wú)異常及殘余內(nèi)膜，對(duì)有明確的內(nèi)膜息肉或黏膜下肌瘤行電切術(shù)完整切除，標(biāo)本分瓶標(biāo)注送病理檢查。兩組術(shù)后均用抗生素預(yù)防感染3 d，適當(dāng)使用宮縮劑及止血?jiǎng)┲委煛?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

分析比較兩組疾病檢出率、術(shù)中出血量、術(shù)后出血停止時(shí)間并發(fā)癥發(fā)生情況、治療效果。并發(fā)癥包括子宮穿孔、心腦綜合征、栓塞、水中毒、感染、宮腔粘連等。治療效果：治療后1年內(nèi)沒(méi)有再次出現(xiàn)異常子宮出血為治療有效，比較兩組治療有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病理檢查結(jié)果比較

研究組疾病檢出率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)中出血及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后出血停止時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后感染、宮腔粘連發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均未出現(xiàn)子宮穿孔、栓塞、水中毒，見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療效果比較

兩組患者術(shù)后均根據(jù)手術(shù)及病理情況得到相應(yīng)治療，隨訪1年，對(duì)照組再次出現(xiàn)異常子宮出血48例，有效率為52%;其中46例行宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉15例，宮頸管息肉3例，黏膜下肌瘤5例，子宮內(nèi)膜癌1例，不典型增生1例，子宮內(nèi)膜炎2例，單純型增生2例，復(fù)雜型增生1例。研究組再次出現(xiàn)異常子宮出血10例，有效率為90%;其中8例再次行宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉1例，單純型增生3例，復(fù)雜型增生1例，增殖期宮內(nèi)膜2例，子宮內(nèi)膜炎1例。研究組治療有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

異常子宮出血是圍絕經(jīng)期婦女就診的主要病癥。出血時(shí)間長(zhǎng)、出血頻繁、出血量大，引起身體不適，影響患者身心健康、生活質(zhì)量甚至生命，需要及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。其發(fā)生率高、病因復(fù)雜、病因治療針對(duì)性強(qiáng)，只有快速正確評(píng)估并做出明確病因診斷，才能成功地對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)規(guī)范，進(jìn)行最合適的個(gè)體化治療[5]。圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜病變風(fēng)險(xiǎn)增加[6]，盲目使用激素藥物治療血栓風(fēng)險(xiǎn)增加。即使詳細(xì)詢問(wèn)病史、查體、實(shí)驗(yàn)檢測(cè)及超聲檢查，做出相應(yīng)診斷有時(shí)治療效果不好，了解宮腔及內(nèi)膜情況尤為重要。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)診刮術(shù)可以一時(shí)解決內(nèi)膜脫落不全所致出血，病理檢查協(xié)助內(nèi)膜情況排查癌變及癌前病變，便于進(jìn)一步治療;但是傳統(tǒng)診刮是盲視手術(shù)，反復(fù)搔刮容易損傷宮壁組織及血管，術(shù)后出血時(shí)間長(zhǎng)、易感染、恢復(fù)慢，也影響病理診斷[7-8];不反復(fù)搔刮，容易遺漏局部病變組織;尤其是直徑<1 cm，超聲也未能檢測(cè)到的內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤所致出血，未能及時(shí)診斷治療，延誤病情;對(duì)于子宮內(nèi)膜炎，萎縮性內(nèi)膜，因刮出組織太少，無(wú)法獲得準(zhǔn)確病理診斷。本次研究隨訪1年，對(duì)照組再次出現(xiàn)異常子宮出血48例，其中46例行宮腔鏡檢查，再次檢出子宮內(nèi)膜息肉15例，宮頸管息肉3例，黏膜下肌瘤5例，子宮肉膜癌1例，不典型增生1例，其可能與傳統(tǒng)診刮術(shù)盲目刮宮漏刮、息肉刮碎、根部未徹底切除復(fù)發(fā)快，黏膜下肌瘤粗硬不能刮除有關(guān)。而宮腔鏡檢查通過(guò)高清放大影像，能清晰全面觀察宮頸管宮腔情況，有無(wú)占位病變，內(nèi)膜血管改變，出血部位等，可疑病變部位可以定位活檢，未見(jiàn)明顯病變部位可以全面刮宮[9]，明確的內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤可以電切術(shù)徹底完整切除，標(biāo)本完整，分瓶標(biāo)注，病理診斷準(zhǔn)確性高，能盡早準(zhǔn)確找出病因，排除孑宮內(nèi)膜的惡性病變，更安全有利有效地指導(dǎo)圍絕經(jīng)期異常子宮出血的進(jìn)一步藥物治療，避免了盲目反復(fù)搔刮，減少術(shù)后出血及感染。近年來(lái)隨著宮腔鏡應(yīng)用增多，嫻熟掌握手術(shù)技巧，而且可以在麻醉及超聲監(jiān)護(hù)下進(jìn)行手術(shù)，子宮穿孔、心腦綜合征、栓塞、水中毒等并發(fā)癥出現(xiàn)少，安全性高[10-12]。

綜上所述，對(duì)于圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者宮腔鏡手術(shù)治療比傳統(tǒng)診刮術(shù)治療明顯更有優(yōu)勢(shì)，能提高疾病檢出率，且并發(fā)癥少，安全性高，是目前診斷和治療圍絕經(jīng)期異常子宮出血病因的有效手段;值得臨床廣泛推廣使用。

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（收稿日期：2019-10-14） （本文編輯：桑茹南）