楊晨 齊飚 李秋平

【摘要】 目的：探討單支架輔助水凝膠彈簧圈治療椎基底動脈夾層動脈瘤（vertebrobasilar dissecting aneurysms，VBDAs）的臨床效果。方法：回顧性分析2013年1月-2017年6月筆者所在醫(yī)院收治的26例VBDAs患者的臨床資料。26例VBDAs患者均行單支架輔助水凝膠彈簧圈栓塞治療，術后行影像學及臨床隨訪。結果：術后即刻造影結果顯示，完全栓塞19例，次全栓塞4例，部分栓塞3例。術中無操作相關并發(fā)癥發(fā)生，術后3例出現(xiàn)并發(fā)癥。26例患者術后臨床隨訪平均（13.3±7.8）個月，造影顯示治愈21例，改善1例，穩(wěn)定2例，復發(fā)2例，隨訪mRS評分0～2分25例，3～6分1例。結論：采用單支架輔助水凝膠彈簧圈治療椎基底動脈夾層動脈瘤安全有效。

【關鍵詞】 椎基底動脈夾層動脈瘤 血管內治療 水凝膠彈簧圈 單支架輔助

[Abstract] Objective： To investigate the clinical outcomes of single-stent assisted hydrogel-coated coils treatment for vertebrobasilar dissecting aneurysms （VBDAs）. Method： A retrospective analysis of 26 patients with VBDAs admitted to hospital from January 2013 to June 2017. All VBDA patients were treated with single-stent assisted hydrogel-coated coils embolization， then postoperative angiographic and clinical follow-up were done. Result： Immediate postoperative angiography revealed that the endovascular treatment achieved complete embolization in 19 cases， subtotal embolization in 4 cases， and partial embolization in 3 cases. No operation-related complications occurred during endovascular treatment， however， 3 patients suffered post-operative complications. The average clinical follow-up period of 26 patients was （13.3±7.8） months. 21 cases were cured， 1 case was improved， 2 cases were stable， 2 cases had recurrence. The follow-up mRS score was 0-2 points in 25 cases and 3-6 points in 1 case. Conclusion： Single-stent assisted hydrogel-coated coils for the endovascular treatment of VBDAs are safe and effective.

[Key words] Vertebral-basal artery dissection aneurysm Endovascular treatment Hydrogel-coated coil Single-stent assisted

First-authors address：Xiamen Branch， Zhongshan Hospital， Fudan University， Xiamen 361015， China

椎基底動脈夾層動脈瘤（vertebrobasilar dissecting aneurysms，VBDAs）多發(fā)于30～50歲，是由于血液通過破損的動脈內膜進入血管壁，導致血管壁剝離分層形成壁間血腫，造成管腔動脈瘤樣擴張[1-2]。根據(jù)夾層部位，VBDAs可分為外膜下型和內膜下型：外膜下型VBDAs可因為血管壁外膜破裂導致致死性的蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）;內膜下型VBDAs可由于假腔不斷增大壓迫真腔，導致血管狹窄或閉塞，產(chǎn)生缺血性癥狀[3-4]。VBDAs是中青年患者自發(fā)性SAH和后循環(huán)缺血性卒中的重要原因。VBDAs位置較深，靠近腦干，周圍有許多重要的神經(jīng)和血管分支，開顱手術難度較大，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，是神經(jīng)外科的一大難題[5]。近年來，隨著神經(jīng)介入的飛速發(fā)展，血管內治療已被公認是治療VBDAs的首選方法[6]?，F(xiàn)回顧性分析筆者所在醫(yī)院2013年1月-2017年6月應用單支架輔助水凝膠彈簧圈（hydrocoil embolic system，HES）治療的26例VBDAs患者的臨床及隨訪資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院2013年1月-2017年6月收治的26例VBDAs患者。入選標準：（1）全部病例均行全腦血管造影明確診斷為VBDAs;（2）采用單支架輔助水凝膠彈簧圈栓塞動脈瘤且水凝膠彈簧圈（HES）數(shù)量超過彈簧圈總量的50%;（3）臨床及隨訪資料完整。排除標準：病情危重（Hunt-Hess分級>3級）。年齡37～66歲，平均（50.7±12.3）歲，男11例，女15例。未破裂動脈瘤22例，其中頭頸痛11例，后循環(huán)缺血表現(xiàn)7例，臨床癥狀輕微或無癥狀4例;破裂動脈瘤4例，其中Hunt-Hess分級Ⅰ級1例，Ⅱ級2例，Ⅲ級1例。動脈瘤最大徑6～23 mm，平均（10.6±3.5）mm。位于基底動脈5例，累及小腦前下動脈2例;位于椎動脈19例，累及小腦后下動脈5例;位于椎-基底動脈結合部2例。

1.2 方法

手術在氣管插管全身麻醉下進行，Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入6F血管鞘，常規(guī)行全腦血管造影，評估顱內外血管情況，包括通路情況、椎基底動脈供血情況、夾層動脈瘤部位、是否累計重要分支、后交通動脈代償情況等。全身肝素化，6F導引導管置于患側或優(yōu)勢側椎動脈V2段遠端，旋轉造影并三維重建，選擇合適工作角度，測量動脈瘤大小、累計血管長度、載瘤動脈遠近端血管直徑，選擇合適支架及彈簧圈。支架微導管在微導絲導引下超選并置于夾層遠端相對正常血管處;微導管在微導絲配合下超選入動脈瘤內，于動脈瘤腔內填入部分彈簧圈，釋放支架完全覆蓋動脈瘤及病變血管，繼續(xù)填入栓塞彈簧圈（多數(shù)選擇HES），最后以水凝膠彈簧圈（Hydrosoft）收尾，復查造影明確栓塞程度、載瘤動脈及受累分支通暢情況。

1.3 圍手術期處理

非破裂動脈瘤患者術前口服雙聯(lián)抗血小板藥（阿司匹林100 mg/d，波立維75 mg/d）3～5 d;破裂出血患者于術中支架置入前靜脈推注鹽酸替羅非班注射液（10 μg/kg，3 min內推完），而后以0.1 μg/（kg·min）速率維持36 h，與雙聯(lián)抗血小板藥（阿司匹林 100 mg/d，波立維75 mg/d）重疊使用6 h后停用替羅非班;術后繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板6周后，改成阿司匹林100 mg/d或波立維75 mg/d終身服用。

1.4 觀察指標及評價標準

根據(jù)術后即刻造影結果分為：完全栓塞，動脈瘤腔內造影劑完全不顯影;次全栓塞，動脈瘤腔內大部分不去顯影;部分栓塞，動脈瘤腔仍顯影，僅部分栓塞。以圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率評價治療安全性。術后臨床隨訪3～18個月，平均（13.3±7.8）個月，均復查腦血管造影對比術后即刻影像，分為：治愈，動脈瘤完全不顯影;改善，瘤腔顯影減少;穩(wěn)定，與術后即刻比較無明顯變化;復發(fā)，瘤腔內對比劑顯影增加。隨訪改良Rankin量表（mRS）評分評價臨床預后，0～2分表示預后良好，3～6分表示預后不良。

2 結果

26例VBDAs患者均采用單支架輔助彈簧圈栓塞，所用填塞彈簧圈大部分（>50%）為水凝膠彈簧圈（HES）。術后即刻造影結果顯示，完全栓塞19例，次全栓塞4例，部分栓塞3例。圍手術期無術中破裂出血病例，無死亡病例。術后發(fā)生并發(fā)癥3例，均予對癥治療后好轉。隨訪造影顯示治愈21例，改善1例，穩(wěn)定2例，復發(fā)2例，隨訪mRS評分0～2分25例，3～6分1例，具體數(shù)值見表1。

3 討論

VBDAs按病理機制不同分為內膜下型和外膜下型，內膜下型患者系血液通過破口進入血管內膜與中膜之間，形成假腔，壓迫真腔，致血管狹窄或閉塞，造成腦干或小腦梗死;外膜下型系壁間血腫位于外膜與中膜之間，血腫持續(xù)增大，可產(chǎn)生占位效應，或者外膜破裂出血[1]。對于VBDAs的治療，主要包括藥物治療、外科手術及血管內介入治療。藥物治療（抗血小板）對于部分內膜下型VBDAs是有效的[7-8]。然而，對于破裂出血起病的VBDAs，或藥物治療無效的VBDAs，則需要進一步干預。由于VBDAs解剖位置特殊，手術暴露困難，動脈瘤無明確瘤頸，多伴有管腔廣泛梭形擴張，且常有重要穿支動脈發(fā)自動脈瘤，手術難度大、風險高，外科手術已非首選。隨著介入材料不斷更新及治療技術進步，以重建血管真腔、閉塞夾層假腔、改變夾層動脈瘤血流動力學、預防動脈瘤破裂出血為目的的血管內介入已成為VBDAs的首要治療手段[6， 9]。

支架輔助彈簧圈栓塞是目前最常用于治療VBDAs的技術。通過徑向支撐力使支架貼敷受損的內膜，保護真腔，重建血流。在支架保護下，動脈瘤內進行彈簧圈栓塞，可改變瘤體內血流動力學，促進假腔內血栓形成，預防動脈瘤破裂，降低復發(fā)率[10]。目前常通過多支架重疊釋放，增加支架金屬覆蓋率，使支架發(fā)揮更好的血流導向作用，并促進支架內膜化，提高治愈率[11]。

本研究病例全部采用了單支架輔助彈簧圈栓塞技術治療VBDAs，所用彈簧圈多為第二代電解水凝膠彈簧圈（Hydrosoft，HydroFrame;MicroVention Inc）。水凝膠彈簧圈為一種獨特的鉑金和會膨脹的水凝膠聚合物結合的彈簧圈，一旦接觸血液，水凝膠發(fā)生膨脹，體積可達原來的2.3～4.1倍。White等[12]研究報道，對比鉑金彈簧圈，血管內治療顱內動脈瘤使用水凝膠彈簧圈，所用彈簧圈總長度更短，栓塞密度更高，瘤體殘留更少，復發(fā)率更低，預后更好，以及血栓事件發(fā)生率更低。Brinjikji等[13]研究報道，使用Hydrosoft彈簧圈治療顱內動脈瘤完全閉塞率可達88%，主要并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.8%。Taschner等[14]研究報道，第二代水凝膠彈簧圈在安全性方面與鉑金彈簧圈相當，所用彈簧圈更少的情況下栓塞密度卻更高，同時還能夠減少不良預后的發(fā)生率。

本研究選擇改良Rankin量表（mRS）作為主要療效評價指標[15-16]。本組患者隨訪造影顯示治愈21例（80.8%），改善1例（3.8%），穩(wěn)定2例（7.7%），僅2例（7.7%）復發(fā)，需要再次治療;mRS評分≤2分25例，≥3分僅1例（該患者術前mRS即為3分），其結果證明水凝膠彈簧圈栓塞VBDAs是安全有效的。筆者個人體會：（1）避免多支架重疊釋放，降低操作難度，減少操作相關并發(fā)癥發(fā)生率;（2）第二代水凝膠彈簧圈更柔軟，操作更安全，栓塞密度更高，能夠有效降低復發(fā)率;（3）彈簧圈及支架使用量減少，節(jié)省費用。

綜上所述，單支架輔助水凝膠彈簧圈栓塞VBDAs安全可靠，能夠提高治愈率，減少復發(fā)率，并降低手術費用。

參考文獻

[1] Kim B M，Shin Y S，Kim S H，et al.Incidence and risk factors of recurrence after endovascular treatment of intracranial vertebrobasilar dissecting aneurysms[J].Stroke，2011，42（9）：2425-2430.

[2] Kobayashi N，Murayama Y，Yuki I，et al.Natural course of dissecting vertebrobasilar artery aneurysms without stroke[J].AJNR Am J Neuroradiol，2014，35（7）：1371-1375.

[3] Mizutani T，Aruga T，Kirino T，et al.Recurrent subarachnoid hemorrhage from untreated ruptured vertebrobasilar dissecting aneurysms[J].Neurosurgery，1995，36（5）：905-913.

[4] Arnold M，Bousser M G，F(xiàn)ahrni G，et al.Vertebral artery dissection：presenting findings and predictors of outcome[J].Stroke，2006，37（10）：2499-2503.

[5] Wilkinson I M S.The vertebral artery：external and internal structure[J].Arch Neurol，1972，27：392-396.

[6] Jin S C，Kwon D H，Choi C G，et al.Endovascular strategies for vertebrobasilar dissecting aneurysms[J].AJNR Am J Neuroradiol，2009，30（8）：1518-1523.

[7] Matsukawa H，Shinoda M，F(xiàn)ujii M，et al.Basilar extension and posterior inferior cerebellar artery involvement as risk factors for progression of the unruptured spontaneous intradural vertebral artery dissection[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2014，85（9）：1049-1054.

[8] Yoshimoto Y，Wakai S.Unruptured intracranial vertebral artery dissection.Clinical course and serial radiographic imagings[J].Stroke，1997，28（2）：370-374.

[9] Guerrero W R，Ortega-Gutierrez S，Hayakawa M，et al.Endovascular Treatment of Ruptured Vertebrobasilar Dissecting Aneurysms Using Flow Diversion Embolization Devices： Single-Institution Experience[J].World Neurosurg，2018，109：e164-e169.

[10] Suh S H，Kim B M，Park S I，et al.Stent-assisted coil embolization followed by a stent-within-a-stent technique for ruptured dissecting aneurysms of the intracranial vertebrobasilar artery.Clinical article[J].J Neurosurg，2009，111（1）：48-52.

[11] S?nmez ?，Brinjikji W，Murad M H，et al.Deconstructive and Reconstructive Techniques in Treatment of Vertebrobasilar Dissecting Aneurysms：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].AJNR Am J Neuroradiol，2015，36（7）：1293-1298.

[12] White P M，Lewis S C，Gholkar A，et al.Hydrogel-coated coils versus bare platinum coils for the endovascular treatment of intracranial aneurysms （HELPS）：a randomised controlled trial[J].Lancet，2011，377（9778）：1655-1662.

[13] Brinjikji W，Amar A P，Delgado Almandoz J E，et al.GEL THE NEC：a prospective registry evaluating the safety， ease of use， and efficacy of the HydroSoft coil as a finishing device[J].J Neurointerv Surg，2018，10（1）：83-87.

[14] Taschner C A，Chapot R，Costalat V，et al.Second-Generation Hydrogel Coils for the Endovascular Treatment of Intracranial Aneurysms： A Randomized Controlled Trial[J].Stroke，2018，49（3）：667-674.

[15] Banks J L， Marotta C A.Outcomes validity and reliability of the modified Rankin scale：implications for stroke clinical trials：a literature review and synthesis[J].Stroke，2007，38（3）：1091-1096.

[16] Eriksson M，Appelros P，Norrving B，et al.Assessment of functional outcome in a national quality register for acute stroke：can simple self-reported items be transformed into the modified Rankin Scale？[J].Stroke，2007，38（4）：1384-1386.

（收稿日期：2019-06-10） （本文編輯：馬竹君）