王培林 黃新生

【摘要】 目的：分析手術治療鼻內翻性乳頭狀瘤（sinonasal inverted papilloma，SNIP）患者術后復發(fā)的臨床影響因素。方法：回顧性分析2009年6月-2015年8月于復旦大學附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科住院手術的48例經術后病理證實為內翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料。其中采取鼻側切開術治療Ⅲ期2例，單純鼻內鏡治療Ⅰ期患者7例、Ⅱ期患者25例、Ⅲ期患者8例，鼻內鏡術+柯陸氏入路治療Ⅲ期患者6例。分析性別、年齡、手術方案、不典型增生等因素與SNIP復發(fā)的關系。結果：48例患者主要表現(xiàn)為單側鼻腔腫物、鼻塞、鼻出血、嗅覺減退等，術后復發(fā)率為22.9%（11/48）。采用單因素分析發(fā)現(xiàn)，鼻內翻性乳頭狀瘤患者術后復發(fā)與年齡、性別無關（P>0.05），與存在不典型增生及術前分期有關（P<0.05）。進一步采用二元Logistic回歸分析，術前分期高及存在不典型增生是鼻內翻性乳頭狀瘤患者術后復發(fā)的影響因素（P<0.05）。Ⅲ期病例中聯(lián)合組復發(fā)率低于單純內鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：患者腫瘤分期越高術后復發(fā)率越高，并且伴不典型增生者術后復發(fā)率更高。腫瘤分期高患者及伴有不典型增生患者，術后應加強隨訪。在手術方案的選擇上，Ⅰ、Ⅱ期可以選擇單純內鏡下治療，Ⅲ期病例以聯(lián)合手術入路為主。

【關鍵詞】 鼻腔-鼻竇腫瘤 內翻性乳頭狀瘤 復發(fā) 手術

[Abstract] Objective： To analyse the clinical effect of surgical treatment on postoperative recurrence of the patients with nasal inverted papilloma （SNIP）. Method： A retrospective analysis was made of 48 patients with inverted papilloma who underwent otolaryngology-head and neck surgery in Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University from June 2009 to August 2015. Among them， 2 cases of stage Ⅲ were treated by nasal lateral incision， 7 cases of stageⅠ， 25 cases of stage Ⅱ and 8 cases of stage Ⅲ were treated with endoscopic sinus surgery alone， and 6 cases of stage Ⅲ were treated by endoscopic approach. The relationship between recurrence of SNIP and gender， age， surgical procedure， atypical hyperplasia was analyzed. Result： The main manifestations of 48 patients were unilateral nasal mass， nasal congestion， nosebleed， decreased sense of smell and so on. The recurrence rate was 22.9% （11/48）. Univariate analysis found that， the postoperative recurrence was not related to age and sex （P>0.05）， which was related to the presence of atypical hyperplasia and pre-operative stage （P<0.05）. Logistic regression analysis was used， and the pre-operative stage and the presence of atypical hyperplasia were the factors of the recurrence after the operation of the nasal inverted papilloma （P<0.05）. The recurrence rate of the combined group was lower than that of the simple endoscope group in the stage Ⅲ， the difference was significant （P<0.05）. Conclusion： The higher the staging of the tumors， the higher the recurrence rate. And the recurrence rate of the patients with atypical hyperplasia is higher. For patients with high tumor stage and atypical hyperplasia， follow-up should be enhanced after operation. In the choice of surgical options， stage Ⅰ and Ⅱ can be treated by endoscopy alone. In stage Ⅲ cases， combined surgical approach is the main approach.

鼻內翻性乳頭狀瘤（sinonasal inverted papilloma，SNIP）是較常見的鼻腔鼻竇良性腫瘤，約占所有鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4%，好發(fā)于中老年患者，男性居多，男女比例約為3～5∶1，單側多發(fā)，雙側罕見，具有一定程度的侵襲破壞性，易復發(fā)、惡變[1]。手術切除是SNIP的主要治療方法，傳統(tǒng)的手術方式有鼻側切開、鼻內徑路和經上頜竇前壁徑路（Caldwell-Luc）。鼻側切開是初期的基本術式，該術式能大范圍切除腫瘤，缺點是手術創(chuàng)傷大、術中處理粗糙、術后復發(fā)率高，同時會遺留較大的瘢痕[2]。隨著科技的進步，將內鏡技術引入鼻乳頭狀瘤的治療，開闊了臨床醫(yī)生的視野，其優(yōu)勢也是顯而易見的：術野清晰、損傷小、恢復快、術后便于隨訪，可及時發(fā)現(xiàn)微小復發(fā)和惡病灶，并能及時處理。然而，鼻內鏡也由于解剖盲區(qū)的存在，影響手術效果。為此，國內外學者們提出鼻內鏡術聯(lián)合多種傳統(tǒng)手術方式治療，比如，經上頜竇外側壁開窗，容易暴露上頜竇內的腫瘤，達到理想的切除效果。若腫瘤侵犯骨質、需要切除上頜骨內側壁的患者，可行鼻內鏡下上頜骨部分切除術，直視下以不同角度內鏡切除鼻腔內腫瘤組織，其術后效果與鼻側切開相當，并有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢。放療在治療SNIP中一直是充滿爭議的，有學者認為，對于不能徹底切除、多次復發(fā)、伴惡變及部分不適合手術治療的患者可以選擇放療[3]。現(xiàn)有的關于SNIP臨床分級方法比較多，各有優(yōu)劣，其中2000年提出的Krouse分期目前應用較廣泛，其以術前CT/MRI等影像學檢查為依據(jù)，根據(jù)腫瘤生長范圍及有無惡變分期。本研究對入選的48例SNIP患者的臨床資料進行研究分析，通過對術前輔助檢查、臨床分級、手術方式的選擇、術后隨訪等方面進行梳理，觀察術后療效，總結經驗，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月-2015年8月于復旦大學附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科住院手術的鼻內翻性乳頭狀瘤患者48例。入組標準：均為第一次施行手術治療;病史資料完整，隨訪信息真實有效。排除標準：二次或以上治療;明確腫瘤惡變，無免疫相關或基礎疾病影響術后恢復。其中男30例，女18例，男女比例為約1.7∶1，年齡20～70歲，中位年齡46.3歲。入組患者中，鼻塞（包括單/雙側）者40例，流膿涕（或清涕）者19例，伴有頭暈、頭痛者10例，鼻腔出血者21例，嗅覺減退者25例。其中單側47例，雙側1例。按Krouse分期劃分，Ⅰ期7例，男4例，女3例;Ⅱ期25例，男16例，女9例;Ⅲ期16例，男10例，女6例;Ⅳ期病例缺失，不作為本次討論對象。手術方式：鼻側切開術治療Ⅲ期2例，單純鼻內鏡治療Ⅰ期患者7例、Ⅱ期患者25例、Ⅲ期患者8例，鼻內鏡術+柯陸氏入路治療Ⅲ期患者6例。

1.2 方法

1.2.1 鼻側切開術 在患側內眥水平，距內側約0.5 cm處作切口，沿鼻側繞過鼻翼向內達鼻小柱，暴露鼻骨及梨狀孔周圍骨質，咬去鼻骨至內眥水平，剪開鼻腔外側壁黏膜，暴露鼻腔，探查鼻腔內病變。鑿開上頜竇前壁，探查上頜竇內病變。將上頜骨額突處鑿斷，并在鼻底水平鑿斷梨狀孔外緣骨質，將腫瘤連同鼻腔外側壁一并切除。探查篩竇和蝶竇，清除腫瘤，結扎和電凝止血。術腔填塞止血海綿及碘仿紗條。縫合皮下組織及皮膚。

1.2.2 單純鼻內鏡術 （1）Ⅰ期病變。位于鼻腔內者，自基底部徹底切除腫瘤，局部可用電凝灼燒。（2）Ⅱ、Ⅲ期病變。①腫瘤主體位于上頜竇者，尤其是腫瘤主體位于中鼻道內或者上頜竇內側壁上部者，逐步清除腫瘤，追蹤腫瘤走形，適當可沿中鼻道向前或后切除鼻囟門，擴大上頜竇口范圍，適當情況下可切除下鼻甲附著部，再借助0°、30°、70°鏡，以切吸器徹底切除竇內腫瘤及可疑黏膜或骨質。②腫瘤主體位于篩竇、蝶竇者。在0°鏡下，常規(guī)切除鉤突、篩泡進入篩竇內，徹底切除篩竇內腫瘤。術中注意保護眶紙樣板和顱底等重要結構，如若腫瘤基底部位于眶紙板，應去除部分紙板，但應盡量保留眶骨膜的完整性。此外，應留意篩板的外側，避免損傷后發(fā)生腦脊液鼻漏。術后，在30°內鏡下進一步檢查篩頂眶壁情況，清理創(chuàng)面的分泌物、血痂及碎骨片。③腫瘤累及蝶竇者，切除腫瘤并追蹤其范圍直達蝶竇口，術中需注意避開蝶竇外側壁的頸內動脈及視神經等重要結構，避免損傷后造成嚴重并發(fā)癥。腫瘤主體位于額竇及額隱窩者。0°鏡下依次切除鉤突、篩泡、額隱窩，清除病變組織、病變黏膜及蒂部部分可疑骨質。額竇口操作于70°鏡下進行，術中盡可能保護額隱窩內側黏膜的完整性，對維系正常黏液纖毛清除功能有重要作用。

1.2.3 鼻內鏡聯(lián)合柯陸進路手術 鼻內鏡下探查腫瘤的范圍，根據(jù)腫瘤累及情況，依次切除腫瘤組織，必要時切除部分或全部下鼻甲、鼻腔外側壁、中鼻甲等結構。隨后依次切除鉤突、篩泡，開放并擴大上頜竇自然幵口，切除上頜竇、篩竇、蝶竇、額竇腫瘤組織。對于廣泛累及上頜竇內各壁者，聯(lián)合柯-陸氏手術入路。作柯氏切口，剝離周圍的軟組織及骨膜，暴露上頜竇前壁，鑿開前壁，開放骨窗，酌情擴大窗口以便摘除腫瘤。鼻內鏡直視下，用吸切器將竇內殘留腫瘤切除。根基部下方的骨質應電鉆磨除部分骨質并適當燒灼，盡量徹底清除腫瘤，降低復發(fā)率。

1.3 術后隨訪

隨訪周期為18～92個月，中位隨訪時間為62個月。觀察患者SNIP復發(fā)情況，并分析性別、年齡、手術方案、不典型增生等因素與SNIP復發(fā)的關系。術后首月，每2周門診隨訪1次，每日予高滲鹽水沖洗鼻腔，并配合必要的抗炎藥物和黏液促排劑等減少分泌物。術后2～6個月，每月1次門診隨訪。常規(guī)內鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)異常及時清理，必要時送病理檢查，同時建議患者隨訪周期中，根據(jù)需復查鼻竇CT。近期隨訪6個月，遠期隨訪建議3～6個月1次。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的分析整理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，多因素相關性分析用二元Logistic回歸模型分析，結果用校正后的優(yōu)勢比（odds ratios， OR）和與之相應的95%可信區(qū)間（confidence interval， CI）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者術后情況

所有病例術后均無嚴重并發(fā)癥，輕微的鼻塞、脹痛、術腔出血等均在處理后得以改善。術后恢復理想，較術前癥狀都有較大程度的改善或者消失?；颊咧饕憩F(xiàn)為鼻腔新生物（單側47例，雙側1例），伴有鼻塞、嗅覺減退、鼻出血等癥狀，無特異性表現(xiàn)。

2.2 鼻內翻性乳頭狀瘤患者術后復發(fā)的相關因素分析

術后11例患者復發(fā)，術后復發(fā)率為22.9%（11/48）。采用單因素分析發(fā)現(xiàn)，鼻內翻性乳頭狀瘤患者術后復發(fā)與年齡、性別無關（P>0.05），與存在不典型增生及術前分期有關（P<0.05）。進一步采用二元Logistic回歸分析，將術后是否復發(fā)作為因變量，將是否存在不典型增生、不同術前分期作為自變量發(fā)現(xiàn)，術前分期高及存在不典型增生是鼻內翻性乳頭狀瘤患者術后復發(fā)的影響因素（P<0.05），見表1、表2。

2.3 Ⅲ期病例中單純鼻內鏡與聯(lián)合術式復發(fā)率比較

Ⅲ期病例中聯(lián)合組復發(fā)率低于單純內鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

SNIP發(fā)病以單側為主，常見鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺減退、鼻出血等癥狀無特異性。好發(fā)于中老年患者，以男性居多，男女比例約為3～5∶1[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，性別及年齡與術后復發(fā)無明顯關聯(lián)，手術方式、術前分期及伴發(fā)不典型增生與術后復發(fā)存在明顯的相關性。

手術是目前治療SNIP的首選方案[5]，Ⅰ、Ⅱ期病例行單純鼻內鏡手術;Ⅲ期病例中，比較單純內鏡和聯(lián)合柯陸氏入路手術復發(fā)率差異，結果顯示鼻內鏡+柯陸氏聯(lián)合入路復發(fā)率低于單純鼻內鏡術。因此，主張Ⅲ期病例采用鼻內鏡術+柯陸氏聯(lián)合入路術式，這也與既往的報道相符[6]。當然，目前國內外學者也在不斷探索更細致的手術入路，如周兵等[7]提出鼻內鏡淚前隱窩入路，上頜竇內側壁切除及針對額竇SNIP手術提出的鼻內鏡改良Lothrop手術等，據(jù)報道效果良好。

比較不同分期復發(fā)率的差異，發(fā)現(xiàn)分期越高、復發(fā)率越高（P<0.05）;手術徹底清除腫瘤，是改善術后復發(fā)的重要保證[8]，顯而易見，分期越高，病變范圍越大，手術徹底清除腫瘤的難度就越大，術中殘留的可能性就越高，為后續(xù)的腫瘤復發(fā)留下隱患。另外，伴有不典型增生者術后復發(fā)率更高，甚至部分存在癌變可能，增加復發(fā)風險[9]，故而對存在上述情況者，術后應加強隨訪。有報道顯示，SNIP的復發(fā)與過度角化、鱗狀上皮增生及細胞分裂指數(shù)等因素相關，同時還與手術方式有關[10]。值得注意的是，隨訪周期不同復發(fā)率也有差異，Chawla等[10]曾報道過，當隨訪周期為12個月時，最低的復發(fā)率只有3.3%，但當周期延長到36個月時，復發(fā)率提升至6.7%。另外，有研究人員認為，術中利用冰凍找出安全界限，可以保證腫瘤的徹底清除，但受限于時間和成本，可酌情采用[11]。

總體看來，本研究病例數(shù)有限，部分結果存在偏倚。例如鼻側切開術的病例只有2例，統(tǒng)計結果偏倚較大，比較后未納入分析;另外，Ⅳ期病例缺失，亦未做相應討論。但本次研究中的Ⅱ、Ⅲ病例較多，與廣泛的臨床情況相符合，且隨訪資料比較完整，所以還是具有一定的實際意義及客觀性。

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（收稿日期：2019-07-23） （本文編輯：馬竹君）