李騫 葉偉祥 張強(qiáng) 黃志堅(jiān) 李秀研

【摘要】 目的：研究分析冠狀動脈慢血流與焦慮抑郁心理性因素之間的關(guān)系。方法：選取筆者所在醫(yī)院2015年1月-2018年10月行冠脈造影提示冠狀動脈慢血流患者（101例），行軀體化癥狀自量表（SSS）評分，低分組為對照組34例，高分組又分為觀察組34例和治療組33例。對照組和觀察組采用常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用氟哌噻噸美利曲辛片治療，觀察治療后三組慢血流變化情況和治療組各因子變化情況。結(jié)果：治療后對照組和觀察組LAD慢血流改善與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而治療組LAD、LCX及RCA慢血流改善與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組用藥前后慢血流血管改善有效率為25.6%，觀察組為25.0%，治療組為47.9%，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組S因子、A因子分值治療前后分別為（24.4±6.6）、（18.3±3.5）分及（10.1±4.5）、（7.0±2.8）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果提示S因子（OR=1.196，P=0.014），A因子（OR=1.051，P=0.048）與冠脈慢血流存在相關(guān)性。結(jié)論：心理性因素是冠狀動脈慢血流的危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 冠狀動脈 冠脈造影 慢血流 心理性因素 氟哌噻噸美利曲辛片

[Abstract] Objective： To study and analyze the relationship between coronary slow flow and psychological factors. Method： A total of 101 patients with coronary slow flow by Coronary angiography in our hospital from January 2015 to October 2018 were selected. All patients were divided into three groups by application of SSS （self-rating somatization symptoms scale）. The control group was a low-score group（n=34）， while the observation group （n=34） and treatment group（n=33） were both high-score. The control group and observation group were treated with conventional therapy， and the treatment group was treated with Flupentixol and Melitracen Tablets on this basis. The changes of slow blood flow in three groups and the changes of factors in the treatment group were observed before and after treatment. Result： The slow blood flow of LAD in the control group and the observation group were significant improvement after treatment than before treatment （P<0.05）， yet the slow blood flow of LAD， LCX and RCA in the treatment group were significant better after treatment than before treatment （P<0.05）. The effective rate of slow blood vessel improvement before and after treatment in the control group was 25.6%， while that in the observation group was 25.0% and the treatment group was 47.9%. There was a significant difference among the three groups （P<0.05）. The scores of the factor S and the factor A after treatment were significantly lower than those before treatment （24.4±6.6） and （18.3±3.5） points， （10.1±4.5） and （7.0±2.8） points， there were significant differences （P<0.05）. The factor S （OR=1.196， P=0.014） and the factor A （OR=1.051， P=0.048） were correlated with slow coronary flow by Logistic regression analysis. Conclusion： Psychological factors are risk factors for slow coronary flow.

冠狀動脈慢血流（coronary slow flow，CSF）是指在排除冠狀動脈再灌注治療后，冠狀動脈發(fā)生擴(kuò)張、痙攣，心功能不全，心瓣膜病及某些累及冠脈微血管的結(jié)締組織疾病等因素，而反復(fù)胸痛的患者在冠脈造影時(shí)顯示心外膜下血管正?；蜉p度狹窄（<50%），而冠狀動脈前向血流緩慢，遠(yuǎn)端血流灌注延遲的現(xiàn)象[1]。CSF在冠脈介入檢查中的檢出率隨著技術(shù)的開展越來越高，為1%～7%[2]。CSF的發(fā)生機(jī)制目前研究很多，包括動脈粥樣硬化、炎癥介質(zhì)釋放增強(qiáng)、內(nèi)皮功能紊亂、血小板異?；罨萚3]，隨著“雙心醫(yī)學(xué)”及“生物心理社會”模式的深入研究，發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁群體較正常群體更容易發(fā)生慢血流。因此本研究旨在探討冠狀動脈慢血流與焦慮抑郁所致心理性因素之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2018年10月于筆者所在醫(yī)院行冠脈造影檢查，結(jié)果提示冠脈血管無明顯病變（狹窄<50%），造影劑通過至少1支冠狀動脈的幀數(shù)>27幀為慢血流組（CSF組）患者101例。排除標(biāo)準(zhǔn)：心瓣膜病、心肌病、射血分?jǐn)?shù)下降型心力衰竭、甲狀腺疾患、非梗阻性心肌梗死、結(jié)締組織病及嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈流速測量 使用美國GE Innova 3131數(shù)字平板心血管造影系統(tǒng)。以橈動脈途徑運(yùn)用Judkins法多方位冠狀動脈造影（30幀/s），采用TIMI血流計(jì)幀法和校正的TIMI幀數(shù)（corrected TIMI frame count，CTFC）評價(jià)冠狀動脈血流情況，計(jì)數(shù)時(shí)左前降支（left anterior descending branch，LAD）和左回旋支（left circumflex branch，LCX）取右前斜加足位，右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）取左前斜加頭位。CTFC的判定：LAD開口至心尖分叉處、LCX開口至遠(yuǎn)端分叉處、RCA開口至后側(cè)支分出第一支血管處的幀數(shù)。通過冠脈造影分別測定三支血管的血流幀數(shù)，因LAD較長，將所測得的幀數(shù)除以1.7獲得校正后的LAD幀數(shù)，各支冠狀動脈的平均血流幀數(shù)>27幀定義為CSF。

1.2.2 軀體化癥狀自評量表（somatic self-rating scale，SSS） 由上海仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科毛家亮編制，所有患者均進(jìn)行軀體化癥狀自評量表（SSS）的評分。該量表共設(shè)20個項(xiàng)目，分4個主要因子，其中軀體化因子（somatization factor，S）設(shè)9項(xiàng)、焦慮因子（anxiety factor，A）設(shè)5項(xiàng)、抑郁因子（depression factor，D）設(shè)4項(xiàng)、焦慮抑郁因子（anxiety and depression factor，AD）設(shè)2項(xiàng)。每個項(xiàng)目進(jìn)行4級評分，1分表示沒有癥狀，2分表示輕微，3分表示中等，4分表示嚴(yán)重?？偡殖^40分判定為陽性，將評分<40分設(shè)為對照組（34例），將評分≥40分的根據(jù)是否給予氟哌噻噸美利曲辛片分為觀察組（34例）和治療組（33例）。

1.2.3 血生化指標(biāo) 血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、同型半胱氨酸（HCY）、C反應(yīng)蛋白（CRP）的測定：空腹靜脈采血5 ml，4 h之內(nèi)檢測。

1.2.4 治療 所有患者入院后完善各項(xiàng)檢查，對照組、觀察組及治療組均給予常規(guī)治療，包括抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）、他汀類藥物、鈣離子拮抗劑、鉀通道激動劑等，治療組在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上，給予氟哌噻噸美利曲辛片（丹麥靈北制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130126，0.5 mg：10 mg/片），0.5～2片/d，1～2次/d，連續(xù)使用6～9個月后評價(jià)療效。

1.2.5 冠脈血流評價(jià) 有效：治療后復(fù)查冠脈造影顯示冠脈的血流幀數(shù)（包括校正后的LAD）<27幀;無效：治療后復(fù)查冠脈造影顯示原冠脈的血流幀數(shù)（包括校正后的LAD）仍≥27幀，或者新出現(xiàn)冠脈慢血流的血管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。各計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，其組間比較行t檢驗(yàn)，多組間采用F檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn);相關(guān)分析采用Logistic回歸分析法;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線情況比較

三組的性別、年齡、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙率、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、HDL-C、HCY、CRP水平及冠狀動脈前50 mm血流幀數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 冠狀動脈慢血流發(fā)生情況

使用基礎(chǔ)藥物治療后對照組和觀察組LAD慢血流改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而LCX與RCA與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而治療組在使用基礎(chǔ)藥物同時(shí)給予氟哌噻噸美利曲辛后LAD、LCX及RCA慢血流改善，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 治療前后慢血流情況比較

對照組有效率為25.6%（11/43），觀察組有效率為25.0%（11/44），治療組有效率為47.9%（23/48），三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.13，P<0.05），見表3。

2.4 治療組治療前后SSS評分中各因子比較

S因子、A因子在治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而D因子及AD因子在治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5 心理因素與冠脈慢血流的相關(guān)性

通過Logistic回歸分析表明，S因子、A因子是冠脈慢血流的危險(xiǎn)因素，見表5。

表5 S因子、A因子與冠脈慢血流的相關(guān)性

相關(guān)因素 回歸系數(shù) P值 OR值 95%CI

S因子 2.107 0.014 1.196 1.168，1.334

A因子 1.025 0.048 1.051 1.048，1.192

3 討論

目前CSF的發(fā)病機(jī)制尚未明確，Yurtdas等[4]發(fā)現(xiàn)CSF患者CRP水平與CTFC和慢血流病變血管數(shù)呈正比。同時(shí)有研究觀察到CSF患者Hcy明顯升高，并與心絞痛發(fā)作頻率及心電圖ST段抬高水平呈正相關(guān)[5]。隨著研究深入，血細(xì)胞比容、平均血小板體積、腎小球?yàn)V過率、血尿酸、破裂QRS波等與CSF存在相關(guān)性[6]。本研究中通過測量冠脈慢血流血管前50 mm的血流幀數(shù)發(fā)現(xiàn)冠脈血流減慢在血管近中段的影響不明顯，而在血管中遠(yuǎn)段血流速度明顯減慢，可能與中遠(yuǎn)段管腔縮小、微血管障礙比例增加有關(guān)。

焦慮與抑郁是臨床上常見的威脅人類精神健康的兩種心理性疾患，在綜合性醫(yī)院門診中占有較大比例。焦慮伴發(fā)抑郁癥狀常于焦慮癥狀發(fā)作的后期出現(xiàn)，而抑郁伴發(fā)的焦慮癥狀常于初始階段存在，因而焦慮與抑郁癥狀同時(shí)并存的現(xiàn)象非常多見，臨床上兩者之間的鑒別十分困難。SCL-90、HAMA/HAMD、Zung量表作為精神癥狀評定量表被廣泛應(yīng)用于臨床精神評估中，這些量表均需要更加專業(yè)心理研究背景的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評估。本研究所采用的軀體化癥狀自評量表（SSS）內(nèi)容相對簡單，是針對綜合性醫(yī)院患病人群心理障礙特點(diǎn)進(jìn)行鑒別的自評心理量表，最早是心內(nèi)科應(yīng)用于心臟神經(jīng)癥的篩查[7]，SSS量表內(nèi)部的一致性系數(shù)（Cronbachs α）為0.87，因此具有較高信度，并提示量表整體具有良好的同質(zhì)性[8]。

氟哌噻噸/美利曲辛片主要成分是氟哌噻噸和美利曲辛。氟哌噻噸是一種神經(jīng)阻滯劑，通過作用于突觸前膜多巴胺受體而加快多巴胺合成釋放，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用，美利曲辛是一種雙相抗抑郁劑，可提高突觸間隙單胺類遞質(zhì)含量。氟哌噻噸/美利曲辛能同時(shí)增強(qiáng)機(jī)體對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的反應(yīng)，并加強(qiáng)腎上腺素和去甲腎上腺素的作用。焦慮、抑郁等精神因素的長期存在持續(xù)性激活交感系統(tǒng)和/或副交感系統(tǒng)，導(dǎo)致兩者失衡，最終引起心臟自主神經(jīng)張力的改變[9]，而這類人群心率變異性降低與焦慮/抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度呈反比關(guān)系[10]。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥是缺血性心臟病的一個重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，抑郁癥患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性顯著增高，而且增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)60%～80%，證實(shí)抑郁增加了疾病的發(fā)病和預(yù)后[11]。研究者通過假說來解釋抑郁和焦慮癥狀與冠心病之間的關(guān)系，包括血小板反應(yīng)性增強(qiáng)、內(nèi)皮功能障礙、心率變異性降低、動脈粥樣硬化加速和對治療依從性差等[12]。本研究中，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上治療組聯(lián)合使用氟哌噻噸美利曲辛片，治療后與對照組及觀察組比較，治療組慢血流血管改善有效率優(yōu)于前兩組，與氟哌噻噸/美利曲辛片可改善心臟神經(jīng)癥患者焦慮抑郁情緒，緩解內(nèi)臟的不適感，并通過交感神經(jīng)調(diào)節(jié)對心臟電生理活動產(chǎn)生一定的影響可能有關(guān);合并焦慮抑郁患者下丘腦-腺體受到過分刺激容易導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，引起心率增快，甚至引起心肌缺血、心力衰竭、猝死等[13]，在治療組治療后S因子有明顯改善，進(jìn)一步推斷交感神經(jīng)所導(dǎo)致的軀體化癥狀可能參與了冠脈血流減慢的作用機(jī)制;Karatas等[14]研究發(fā)現(xiàn)CSF患者的抑郁、焦慮和整體心理壓力水平較高，45.4%的CSF患者存在焦慮障礙，其機(jī)制可能與焦慮引起內(nèi)啡肽的分泌量增加有關(guān)，與本研究中治療組治療前后A因子改善存在一致性。研究中發(fā)現(xiàn)D因子及AD因子在治療前后的比較中無顯著性改變，可能與上述因子在量表中的比重較小，而本研究納入人群較少有關(guān)。

CSF的診斷目前仍主要依賴于CAG檢查，尚無特別針對CSF的特效藥物[15]，本研究所研究人群具有一定的限制性，主要針對合并焦慮抑郁的患者，在研究中獲益較大。本研究的不足之處：由于冠脈慢血流的發(fā)生率相對較低，研究所選取的樣本例數(shù)較小，且檢查中患者心率、血壓情況可能對冠狀動脈血流的檢測有一定的影響，同時(shí)由于認(rèn)知水平不同、情景不同，量表的測定數(shù)值亦存在一定的偏移。

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（收稿日期：2019-07-22） （本文編輯：何玉勤）