鄭林 林青鴻 沈政偉

【摘要】 目的：探討角膜屈光手術(shù)在成人弱視中的應(yīng)用及有效性。方法：選擇筆者所在醫(yī)院2017年6月-2018年6月收治的60例成人弱視患者作為本次研究對(duì)象，共有84眼為屈光不正性弱視，其中施行FS-LASIK手術(shù)治療的有42眼，施行SMILE手術(shù)治療的有34眼，施行LASEK手術(shù)治療的有8眼。回顧性對(duì)比手術(shù)治療效果。結(jié)果：術(shù)后1個(gè)月，患者平均裸眼視力為（0.63±0.14），高于術(shù)前的（0.42±0.17），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后12個(gè)月，患者平均裸眼視力為（0.75±0.18），顯著高于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后12個(gè)月，裸眼視力高于術(shù)前最佳矯正視力為55.95%（47/84），與術(shù)前最佳矯正視力相同為41.67%（35/84）?；颊咝g(shù)后滿(mǎn)意度為95%。結(jié)論：角膜屈光手術(shù)治療成人弱視效果顯著，有利于提高患者視力。

【關(guān)鍵詞】 角膜屈光手術(shù) 成人弱視 有效性

[Abstract] Objective： To investigate the application and effectiveness of corneal refractive surgery in the treatment of adult amblyopia. Method： Sixty adult amblyopia patients admitted to our hospital from June 2017 to June 2018 were selected as the subjects of this study. There were 84 eyes with ametropic amblyopia， 42 eyes were treated with FS-LASIK， 34 eyes were treated with SMILE and 8 eyes were treated with LASEK. The therapeutic effects of surgery were compared retrospectively. Result： One month after surgery， the average naked eye vision of the patients was （0.63±0.14）， which was significantly higher than （0.42±0.17） before the surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. And 12 months after surgery， the average naked eye vision of the patients was （0.75±0.18）， which was significantly higher than that before surgery and one month after surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. And 12 months after surgery， naked eye vision which was higher than that of preoperative best corrected visual acuity was 55.95% （47/84）， and which was the same as preoperative best corrected visual acuity was 41.67% （35/84）. The satisfaction of patients after surgery was 95%. Conclusion： Corneal refractive surgery is effective in treating adult amblyopia， which is beneficial to improve the visual acuity of patients.

屈光手術(shù)包括角膜屈光手術(shù)和眼內(nèi)屈光手術(shù)兩種。角膜屈光手術(shù)又包括飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（FS-LASIK）、飛秒激光微小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）和準(zhǔn)分子激光角膜上皮磨鑲術(shù)（LASEK）等[1]。準(zhǔn)分子激光角膜屈光技術(shù)發(fā)展迅速，廣泛應(yīng)用于成人屈光不正的矯正，并且用于輔助臨床成人弱視的治療[2]。研究表明，絕大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)角膜屈光手術(shù)治療后的臨床效果顯著，手術(shù)后視力能夠達(dá)到術(shù)前最佳矯正視力，甚至有不少關(guān)于術(shù)后視力優(yōu)于術(shù)前最佳矯正視力的報(bào)道[2]。屈光手術(shù)對(duì)于成人來(lái)說(shuō)，手術(shù)安全性高，手術(shù)操作較為成熟，精確性和可預(yù)測(cè)性均較好。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，成人已錯(cuò)過(guò)手術(shù)治療的敏感期，術(shù)后視力改善效果較差。本研究納入筆者所在醫(yī)院2017年6月-2018年6月收治的60例成人弱視患者作為本次研究對(duì)象，探討角膜屈光手術(shù)在成人弱視中的應(yīng)用及有效性，詳細(xì)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入廈門(mén)大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)眼科中心2017年6月-2018年6月收治的60例成人弱視患者作為本次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲;（2）臨床確診為弱視，符合弱視手術(shù)治療指征;（3）病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）疑似合并白血病、淋巴瘤、鼻咽癌、顱腦腫瘤、眼內(nèi)癌等腫瘤性疾病;（2）合并急性嚴(yán)重心臟器質(zhì)性疾病，如心肌梗死需要緊急搶救處理。（3）合并獲得性免疫缺陷綜合征或具有高度傳染性的傳染性疾病。（4）合并精神分裂癥、重度抑郁、重度躁狂等嚴(yán)重精神障礙性疾病，難以配合檢查。（5）合并其他可能影響研究結(jié)果的眼科疾病，如白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜剝落等;（6）合并嚴(yán)重凝血功能障礙或存在其他手術(shù)禁忌證。年齡19～49歲，平均（28.7±8.6）歲;共有84眼為屈光不正性弱視;術(shù)前球鏡屈光度為（-12.55～+2.95）D，平均（-7.28±3.29）D;散光為（-4.30～+2.50）D，平均（-1.29±0.18）D;平均最佳矯正視力為（0.56±0.05）。

1.2 方法

42眼行FS-LASIK手術(shù)，使用瑞士Ziemer公司的LDV Z2飛秒激光設(shè)備制作90～110 μm的角膜瓣，直徑為8.5～9.5 mm，蒂位置為12點(diǎn)鐘位，掀瓣后使用德國(guó)Schwind公司的Amaris 750S準(zhǔn)分子激光儀行激光切削，BSS液沖洗激光產(chǎn)生的碎屑并復(fù)位角膜瓣。

8眼行LASEK手術(shù)，采用20%酒精浸泡角膜面15～20 s，用上皮鏟從上皮瓣邊緣開(kāi)始剝離，制作完整上皮瓣，如上皮瓣不完整則去除上皮瓣，應(yīng)用Amaris 750S準(zhǔn)分子激光儀行激光切削，BSS液沖洗激光產(chǎn)生的碎屑并戴繃帶鏡。

34眼行SMILE手術(shù)，采用德國(guó)蔡司公司Visumax屈光手術(shù)系統(tǒng)完成手術(shù)，行雙層激光掃描，制造完整的角膜基質(zhì)透鏡和切口，水潤(rùn)分離并取出透鏡。帽厚度110～120 μm，透鏡直徑6.0～6.5 mm，切口2 mm，位于120°方位。

由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生為患者實(shí)施手術(shù)，根據(jù)手術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果及手術(shù)中相關(guān)情況綜合判斷。分別在術(shù)后1 d、1周、1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)記錄。對(duì)患者裸眼視力、眼壓、眼底情況進(jìn)行檢查，并進(jìn)行驗(yàn)光及角膜地形圖檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者術(shù)前裸眼視力及術(shù)后1、12個(gè)月裸眼視力。術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月應(yīng)用2007年中文版QIRC屈光矯正對(duì)生命質(zhì)量的影響問(wèn)卷（quality of life impact of refractive correction questionnaire，QIRC）進(jìn)行調(diào)查，術(shù)后12個(gè)月QIRC評(píng)分較術(shù)前升高為滿(mǎn)意，統(tǒng)計(jì)患者滿(mǎn)意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前裸眼視力為0.2～0.7，平均（0.42±0.17）;術(shù)后1個(gè)月，裸眼視力為0.4～1.0，平均（0.63±0.14），顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.386，P<0.05）。術(shù)后12個(gè)月，裸眼視力為0.4～1.2，平均（0.75±0.18），顯著高于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.324、4.076，P<0.05）。術(shù)后12個(gè)月，裸眼視力高于術(shù)前最佳矯正視力為55.95%（47/84），與術(shù)前最佳矯正視力相同為41.67%（35/84）?；颊咝g(shù)后滿(mǎn)意度為95%（57/60）。

3 討論

弱視是由單眼斜視、高度屈光不正、未矯正的屈光參差、形覺(jué)剝奪等引起，臨床分類(lèi)包括屈光參差性弱視、斜視性弱視和形覺(jué)剝奪性弱視等[3]。近年來(lái)，角膜屈光手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床中，安全性和技術(shù)操作的可行性較高，手術(shù)方式不斷創(chuàng)新。最近有關(guān)角膜屈光手術(shù)治療小兒遠(yuǎn)視性弱視及屈光參差性弱視的報(bào)道表明，手術(shù)治療后患兒雙眼視力、最佳矯正視力等都獲得良好的改善。另有研究表明，單眼屈光參差性弱視患兒采用LASIK手術(shù)治療后效果穩(wěn)定[4-5]。以上研究均說(shuō)明角膜屈光手術(shù)治療弱視癥狀的效果較為顯著。LASEK手術(shù)后易出現(xiàn)Haze反應(yīng)，大部分為高度近視患者。為了減少Haze反應(yīng)的發(fā)生，LASEK術(shù)中制作完整、有活性的角膜上皮瓣至關(guān)重要，可以減少眼表組織中IL-1分泌進(jìn)而減輕由Fas/FasLiand系統(tǒng)介導(dǎo)的角膜細(xì)胞凋亡;另外，TGF-β含量減少、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子釋放減少，從而使得基質(zhì)層細(xì)胞的凋亡減輕、膠原纖維合成減少[6-7]。同時(shí)，因手術(shù)后繃帶鏡和上皮瓣能夠避免切削面的直接裸露，阻止角膜基質(zhì)層和損傷的上皮層釋放生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子，從而減輕炎性反應(yīng)[8-9]。研究表明，激光角膜屈光手術(shù)對(duì)于成人弱視的治療效果優(yōu)于透明晶狀體置換手術(shù)、有晶狀體眼人工晶狀體植入手術(shù)，治療效果安全可靠[10-12]。本研究納入筆者所在醫(yī)院2017年6月-2018年6月收治的60例成人弱視患者作為本次研究對(duì)象，探討角膜屈光手術(shù)在成人弱視中的應(yīng)用及有效性。結(jié)果顯示，未見(jiàn)患者出現(xiàn)Haze反應(yīng)及其他相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月，患者平均裸眼視力為（0.63±0.14），顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后12個(gè)月，患者平均裸眼視力為（0.75±0.18），顯著高于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后12個(gè)月，裸眼視力高于術(shù)前最佳矯正視力為55.95%（47/84），與術(shù)前最佳矯正視力相同為41.67%（35/84）。95%的患者術(shù)后QIRC評(píng)分高于術(shù)前。分析術(shù)后裸眼視力高于術(shù)前最佳矯正視力的原因主要為角膜屈光手術(shù)有利于減少鏡片矯正造成的視物變形、視力矯正不良，或與成人殘留的視覺(jué)具有一定程度的可塑性有關(guān)[13-14]。角膜屈光手術(shù)后配合更有效的視覺(jué)訓(xùn)練，可使患者視力進(jìn)一步提高。隨訪(fǎng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，所有患者均主訴生活中視覺(jué)質(zhì)量改善明顯，對(duì)手術(shù)效果較為滿(mǎn)意，沒(méi)有出現(xiàn)顯著的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，角膜屈光手術(shù)治療成人弱視的效果顯著，操作安全可靠、預(yù)測(cè)價(jià)值高，有利于提高患者生活質(zhì)量，術(shù)后滿(mǎn)意度較高，患者視力恢復(fù)情況較為樂(lè)觀，值得臨床廣泛推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1]王怡，周麗君，吳利亞.準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)和準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)后角膜上皮下霧狀渾濁的對(duì)比觀察[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志：附眼科手術(shù)，2010，32（9）：645-648.

[2]聶新鋼，黃琰霞，何穎穎，等.準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)治療遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視[J].國(guó)際眼科雜志，2017，17（7）：1381-1383.

[3]孫兆青，張玉紅，曾芳.LASEK治療高度近視不同性別Haze反應(yīng)的臨床觀察[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，29（3）：277.

[4]蔣晶晶.屈光手術(shù)在小兒眼科的應(yīng)用[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2016，34（11）：1038-1041.

[5]崔燕輝，吳倩，李程，等.屈光手術(shù)治療兒童單眼高度近視性弱視的初步報(bào)告[J].中國(guó)斜視與小兒眼科雜志，2014，22（1）：12-16.

[6]譚業(yè)雙，劉磊，李新宇.LASEK術(shù)后Haze的發(fā)病機(jī)制與防治的研究進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展，2007，27（7）：546-548.

[7]石明華，蔣海翔，葉應(yīng)嘉，等.屈光手術(shù)在成人斜視弱視領(lǐng)域中的應(yīng)用[J].眼科新進(jìn)展，2015，35（12）：1184-1187.

[8]王雨蒙，劉虎.兒童近視性弱視的治療進(jìn)展[J].國(guó)際眼科雜志，2015，15（8）：1370-1374.

[9]陳儀樂(lè)，陳嘉寶，黃欽穎，等.兩種角膜屈光手術(shù)矯正近視及散光術(shù)后干眼情況比較[J].罕少疾病雜志，2019，26（3）：19-20，24.

[10]王競(jìng)，王春芳.弱視治療新進(jìn)展[J].國(guó)際眼科雜志，2019，19（4）：604-608.

[11]劉祥開(kāi).不同屈光手術(shù)對(duì)雙眼視功能的影響[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，28（18）：111-112.

[12]馮子卿，王倩茹，李雪.不同角膜屈光手術(shù)方式對(duì)高階像差的影響[J].眼科新進(jìn)展，2018，38（8）：797-800.

[13] Nie X G，Huang Y X，He Y Y，et al.Curative effects of excimer laser corneal refractive surgery for hyperopic anisometropic amblyopia[J].International Eye Science，2017，17（7）：1381-1383.

[14] Barequet I S，Wygnanski-Jaffe T，Hirsh A.Laser in situ keratomileusis improves visual acuity in some adult eyes with amblyopia[J].Journal of Refractive Surgery，2004，20（1）：25-28.

（收稿日期：2019-09-30） （本文編輯：李盈）