陳玉珠

【摘要】 2018年11月20日筆者所在科收治1例血行播散型肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者行人工機(jī)械通氣治療，歷經(jīng)17 d，通過(guò)醫(yī)護(hù)緊密協(xié)作，對(duì)患者盡早糾正呼衰，控制感染因素，早期采用人工氣道機(jī)械通氣，聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑抑制呼吸，配合床邊纖維支氣管鏡檢查，有效排除分泌物，改善通氣，提高其生存率。同時(shí)通過(guò)護(hù)理人員做好病情評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃，落實(shí)密切病情觀察，做好人工氣道管理，基礎(chǔ)護(hù)理，給予心理支持等各項(xiàng)護(hù)理措施，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，做好消毒隔離及健康指導(dǎo)后，患者于2018年12月7日辦理出院。連續(xù)隨訪5個(gè)月后，患者病情穩(wěn)定，未再?gòu)?fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】 血行播散型 肺結(jié)核 呼吸衰竭 人工機(jī)械通氣 護(hù)理

[Abstract] On November 20th， 2018， 1 case with blood disseminated type pulmonary tuberculosis complicated with respiratory failure was treated by artificial mechanical ventilation in our department. After 17 days， through close cooperation of medical care， the patients were corrected for respiratory failure as soon as possible， and infection factors were controlled. Artificial airway mechanical ventilation was used in the early stage， sedatives and muscle relaxants were used to inhibit respiration. Cooperate with bedside fiberoptic bronchoscopy， effectively eliminate essential substances， improve ventilation and increase the survival rate. At the same time， through nursing staff to do a detailed assessment of the condition， make a nursing plan， implement close observation of the condition， make good management of artificial airway， basic nursing， provide psychological support and other nursing measures， strictly implement the operating procedures. After disinfection， isolation and health guidance， the patient was discharged on December 7th， 2018. After 5 months of continuous follow-up， the patients condition was stable and did not relapse.

肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病，也是全球流行的傳染性疾病之一。血行播散型肺結(jié)核是肺結(jié)核中常見(jiàn)的一種類(lèi)型，系由病變中結(jié)核桿菌侵入血管所致，常表現(xiàn)為起病急、持續(xù)高熱、中毒癥狀嚴(yán)重[1]。病情嚴(yán)重時(shí)使呼吸機(jī)能負(fù)荷加重，機(jī)體不能有效代償，最終出現(xiàn)肺泡通氣不足，彌散功能障礙和通氣/血流比例失調(diào)，常出現(xiàn)換氣和通氣功能雙重障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭。采用機(jī)械通氣可以幫助患者保持呼吸通暢，也是目前治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭的主要方法，在國(guó)內(nèi)外均得到了廣泛的應(yīng)用[2-5]。2018年11月，筆者所在科成功有效救治1例血行播散型肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男，53歲，大學(xué)學(xué)歷，以咳嗽4個(gè)月，發(fā)熱、氣喘1周為主訴于2018年11月20日16：29由院外（中醫(yī)院）輪椅轉(zhuǎn)入院。診斷：（1）急性血行播散型肺結(jié)核;（2）Ⅰ型呼吸衰竭;（3）肺部感染;（4）右側(cè)胸腔積液;（5）糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒;（6）血小板減少癥?；颊呒韧小疤悄虿　辈∈?0年，平日未服藥控制，有長(zhǎng)期酗酒史。入院查體：T：36.6 ℃，P：116次/min，R：22次/min，BP：93/63 mm Hg，SpO2：90%。神志清楚，訴無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，多為午后低熱，最高體溫38.2 ℃，發(fā)熱時(shí)稍感畏冷，無(wú)寒戰(zhàn)，伴活動(dòng)后氣喘，稍活動(dòng)即感氣喘，休息后稍緩解，陣發(fā)性咳嗽，夜間及晨起時(shí)明顯，咳少許黃色膿痰，不易咳出，無(wú)痰中帶血，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。入院后予一級(jí)護(hù)理，告病重，使用心電監(jiān)護(hù)、氣墊床，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，予監(jiān)測(cè)血糖、胰島素控制、抗感染、抗結(jié)核、平喘、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。于2018年11月20日21：20患者神志清楚，氣喘加重，經(jīng)患者及家屬的同意，在丙泊酚鎮(zhèn)靜下行經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣治療，并予定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、末梢血糖、生化、腎功能情況。2018年11月21日痰結(jié)核菌涂片回報(bào)：4+。2018年11月22日患者躁動(dòng)不安，反復(fù)咬管，予加大力月西鎮(zhèn)靜劑用量并予約束帶約束四肢，患者仍無(wú)法平靜，將氣管插管咬塌，氧飽和度下降，故予拔除氣管插管，暫予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，患者氧飽和度尚能維持在90%左右。2018年11月23日患者神志清楚、氣喘明顯、心率增快、血壓升高、氧飽和度下降，查體：聽(tīng)診雙肺濕啰音，予強(qiáng)心、利尿等處理后心率仍快，按醫(yī)囑予胺碘酮靜推后，心率較前下降，但氧飽和度仍繼續(xù)下降，急查血?dú)夥治龌貓?bào)示各項(xiàng)指標(biāo)加重，考慮呼吸衰竭加重，再次行經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣治療，同時(shí)予力月西、芬太尼、阿曲庫(kù)銨鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，每日行床邊纖維支氣管鏡吸痰，予抗結(jié)核、抗感染、保肝、抗病毒、抗凝、升壓、降糖等治療后，無(wú)再躁動(dòng)，生命征平穩(wěn)。2018年11月27日患者神志清楚，無(wú)躁動(dòng)，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，雙肺聞及少許濕啰音。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾把雀黜?xiàng)指標(biāo)明顯改善，患者肺通氣量較前明顯上升，呼吸衰竭較前好轉(zhuǎn)，予調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，并于日間停用所有鎮(zhèn)靜、肌松藥物，喚醒患者，使患者保持清醒，指導(dǎo)、督促患者加強(qiáng)自主呼吸鍛煉，為脫機(jī)做準(zhǔn)備。夜間仍予鎮(zhèn)靜，繼續(xù)予氣管插管機(jī)械通氣治療。2018年11月28日患者神志清楚，無(wú)躁動(dòng)，生命體征平穩(wěn)，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，雙肺聞及少許濕啰音?；颊叻瓮饬坷^續(xù)較前升高，予調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，改為持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）。2018年11月29日患者神志清楚，呼吸機(jī)模式CPAP通氣下，通氣量較前無(wú)明顯下降，復(fù)查血?dú)夥治龃笾抡＃璋纬龤夤懿骞?，改為鼻?dǎo)管吸氧3 L/min。2018年11月30日復(fù)查血?dú)夥治黾把雀黜?xiàng)指標(biāo)基本正常，胸部CT平掃復(fù)查回報(bào)示病灶較前略吸收，遷至普通結(jié)核病房繼續(xù)予原方案治療?？偣步?jīng)過(guò)17 d治療后，患者于2018年12月7日辦理出院。連續(xù)隨訪5個(gè)月后，患者病情穩(wěn)定，未再?gòu)?fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 觀察患者病情變化 （1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化如患者意識(shí)，呼吸機(jī)輔助通氣情況，根據(jù)病情做好各項(xiàng)應(yīng)急準(zhǔn)備，如：床邊備吸引裝置、簡(jiǎn)易呼吸氣囊等。（2）按醫(yī)囑使用心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度，每1小時(shí)1次，測(cè)量體溫、血壓，每4小時(shí)1次。入院后患者體溫波動(dòng)在36.6 ℃～39.2 ℃。2018年11月23日患者體溫最高達(dá)39.2 ℃，遵醫(yī)囑雙氯芬酸鈉栓1片塞肛，30 min后，患者出汗多，體溫降至37.8 ℃，及時(shí)予更換衣物。（3）準(zhǔn)確記錄24 h出入量，為醫(yī)生提供補(bǔ)液計(jì)劃做參考。密切關(guān)注尿量情況，慎防腎功能衰竭發(fā)生。

2.1.2 鎮(zhèn)靜、肌松藥物療效觀察 患者病情危重，長(zhǎng)期酗酒史，降低了對(duì)呼吸機(jī)輔助通氣的耐受性和人機(jī)協(xié)調(diào)性，易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，干擾治療。因此需合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜及肌松藥物。做好鎮(zhèn)靜及肌松藥物療效觀察及管理十分重要。（1）每班評(píng)估患者鎮(zhèn)靜程度，每日喚醒患者，持續(xù)小劑量鎮(zhèn)靜。（2）較長(zhǎng)時(shí)間使用肌松藥（阿曲庫(kù)銨）后會(huì)出現(xiàn)肌無(wú)力，故責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)、協(xié)助患者進(jìn)行床上肢體被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)，3次/d，5～10 min/次。（3）根據(jù)患者躁動(dòng)程度，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜、肌松藥物的速度。2018年11月22日患者躁動(dòng)不安，反復(fù)咬管，遵醫(yī)囑予加大力月西鎮(zhèn)靜劑用量并予約束帶約束四肢，仍將氣管插管咬塌，予拔除。于2018年11月23日重新經(jīng)口氣管插管，并予力月西、芬太尼、阿曲庫(kù)銨聯(lián)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理后無(wú)再發(fā)生氣管插管咬塌或人機(jī)對(duì)抗。

2.1.3 觀察抗結(jié)核藥物的副作用 一旦確診肺結(jié)核，堅(jiān)持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律，全程結(jié)核藥化學(xué)治療，可以提高肺結(jié)核治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)。但結(jié)核藥物藥物不良反應(yīng)多，如：出現(xiàn)胃腸不適、視物模糊、鞏膜黃染、肝區(qū)疼痛不適、關(guān)節(jié)酸痛、皮疹等，責(zé)任護(hù)士要向患者及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)及解釋結(jié)核藥化學(xué)治療的重要性及其不良反應(yīng)，從而提高患者服藥的依從性，有不適癥狀及時(shí)告知護(hù)士。2018年11月23日患者皮膚出現(xiàn)瘙癢的皮疹，復(fù)查肝功能回報(bào)提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶明顯高于正常值，報(bào)告醫(yī)生后予停用吡嗪酰胺（PZA），加用保肝治療后，2018年11月30日復(fù)查肝功能正常。

2.2 人工氣道護(hù)理

2.2.1 氣道插管的管理 （1）抬高病床的床頭30°～45°[6]，評(píng)估患者體位變化，頭部、四肢的活動(dòng)度，給患者變化體位時(shí)，注意調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)管路，以防插管脫出。（2）氣管插管妥善固定，使用改良蝶形3M強(qiáng)力膠布與雙寸帶固定[7];每班聽(tīng)診氣管插管位置，準(zhǔn)確記錄插管外露長(zhǎng)度[8]。（3）氣囊的管理。選擇高容低壓的氣管插管，可不需定時(shí)放氣。氣囊充氣要恰當(dāng)，壓力維持在20～25 mm Hg，這樣即可避免口腔分泌物進(jìn)入肺部導(dǎo)致感染發(fā)生，又可避免氣管黏膜長(zhǎng)期受到氣囊的長(zhǎng)期壓迫而發(fā)生缺血壞死。（4）每班檢查患者氣管插管接呼吸機(jī)回路的各個(gè)連接部位，是否連接緊密，以免出現(xiàn)脫管、管道泄漏而影響通氣。（5）呼吸機(jī)管道保持通暢，避免受壓、扭曲，呼吸機(jī)上提示氣道壓力過(guò)高或過(guò)低時(shí)應(yīng)查找原因及時(shí)處理。（6）注意查看呼吸機(jī)設(shè)定的模式、各參數(shù)及有無(wú)自主呼吸等，并做好交接班。

2.2.2 人工氣道的濕化管理 氣道插管患者失去了上呼吸道的溫、濕化功能，導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，患者氣道濕化非常重要。具體措施如下：（1）調(diào)節(jié)呼吸機(jī)上的濕化罐，維持溫度32 ℃～36 ℃，相對(duì)濕度100%。（2）濕化罐內(nèi)只能加無(wú)菌注射用水，禁止使用生理鹽水，避免溶質(zhì)不蒸發(fā)，在罐內(nèi)形成沉淀。（3）濕化罐內(nèi)水量要適量，不能低于低位線或高于高位線，避免防止?jié)窕迌?nèi)水蒸干而損壞，或罐內(nèi)水量過(guò)多進(jìn)入肺內(nèi)，導(dǎo)致“灌肺”發(fā)生。

2.2.3 有效吸痰 及時(shí)機(jī)械吸引清除人工氣道內(nèi)的分泌物，可以保持氣道通暢，是減輕感染的有效手段。（1）不主張定時(shí)吸痰，主張?zhí)岢m時(shí)吸痰。吸痰的時(shí)機(jī)為：當(dāng)患者出現(xiàn)氣道分泌物潴留，出現(xiàn)聽(tīng)診大氣道有明顯痰鳴音，聽(tīng)診肺部濕啰音，呼吸機(jī)氣道壓力升高警報(bào)，指端血氧飽和度突然降低時(shí)。（2）吸痰技巧。吸痰前后將呼吸機(jī)的氧濃度調(diào)至100%，給予患者純氧2 min，從而避免吸痰時(shí)造成的低氧血癥;選擇適合型號(hào)、大小的吸痰管，嚴(yán)格限制吸引負(fù)壓（<0.014 MPa），嚴(yán)格限制吸引時(shí)間（<15 s/次），且動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，防止對(duì)氣道黏膜造成損傷。（3）呼吸機(jī)霧化。遵醫(yī)囑使用乙酰半胱胺溶液3 ml加入貯液罐內(nèi)，連接呼吸機(jī)霧化管路，貯液罐連接于呼吸機(jī)Y形管路送氣端，打開(kāi)霧化器按鈕，呼吸機(jī)自動(dòng)進(jìn)行30 min霧化治療，2次/d，利于痰液排出。（4）氣道內(nèi)注入生理鹽水，以稀釋和化解痰液，每次吸痰前抽取3～5 ml，在患者吸氣時(shí)注入氣道，配合叩背，使沖洗液和黏稠的痰液混合震動(dòng)后排出。（5）每天配合醫(yī)生為患者行床邊纖維支氣管鏡吸取患者氣管深部分泌物，同時(shí)用20～60 ml生理鹽水行肺泡灌洗，觀察支氣管黏膜情況[9]。

2.3 消毒與隔離

肺結(jié)核傳染性的大小取決于痰內(nèi)細(xì)菌量的多少，該患者痰結(jié)核菌涂片回報(bào)示：4+，屬于大量排痰。故做好消毒隔離，避免傳染他人十分關(guān)鍵。

2.3.1 呼吸機(jī)及管路的管理 （1）呼吸機(jī)管路及相關(guān)配件為一次性，每7天更換1次[10]。（2）呼吸機(jī)管路中冷凝水傾倒于專(zhuān)用容器內(nèi)，1 000 mg/L愛(ài)爾施消毒劑浸泡30 min后棄去。（3）保持使用中呼吸機(jī)清潔，每天用消毒濕紙巾擦拭。（4）使用一次性集痰瓶裝置，每日與引流管同時(shí)更換，或分泌物達(dá)到集痰瓶裝置容量2/3時(shí)更換。（5）床邊配備免洗手消毒凝膠，操作前后做好手衛(wèi)生，以避免發(fā)生交叉感染發(fā)生。

2.3.2 環(huán)境管理 （1）病房入口、內(nèi)外走廊、電梯口處均裝有免洗手消毒凝膠，以便護(hù)士、患者、家屬及探視者適時(shí)做好手衛(wèi)生。（2）病室內(nèi)裝有紫外線空氣消毒器，設(shè)置自動(dòng)消毒3次/d，1 h/次，定時(shí)開(kāi)啟門(mén)窗通風(fēng)3次。（3）病床使用500 mg/L愛(ài)爾施消毒劑，擦拭2次/d，地面使用500 mg/L愛(ài)爾施消毒劑濕拖1次，濕掃2次。（4）嚴(yán)格處理痰液，痰杯專(zhuān)用。使用一次性專(zhuān)用吐痰容器，患者將痰液吐于1 000 mg/L愛(ài)爾施消毒劑浸泡30 min后棄去。（5）患者使用后的被褥等物品用床單位臭氧消毒機(jī)消毒處理。

2.3.3 人員管理 （1）護(hù)士佩戴N95防護(hù)口罩，操作前后嚴(yán)格做好手衛(wèi)生。（2）家屬及探視者戴外科口罩，嚴(yán)禁兒童探視，限制成人探視，以減少傳染機(jī)會(huì)。（3）加強(qiáng)衛(wèi)生宣教。介紹肺結(jié)核病的傳播方式和途徑，教育咳嗽、打噴嚏時(shí)要遮住口鼻，不隨地吐痰，督促遵守隔離制度。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理

入院后責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，收集患者的相關(guān)信息。隨著患者病情變化，每班責(zé)任護(hù)士進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，先后采取以下護(hù)理措施，防止皮膚壓瘡、墜床及非計(jì)劃性拔管發(fā)生。（1）使用氣墊床，并保持患者衣物及床單位整潔，每2小時(shí)翻身扣背，受壓骨隆突部位使用康樂(lè)保泡沫敷料保護(hù)。（2）每班查看各種管路是否妥善固定，標(biāo)識(shí)上插入深度是否與實(shí)際相符，改變體位要注意保護(hù)，給予手套式保護(hù)性約束及床檔保護(hù)。住院期間，患者皮膚完整、無(wú)墜床護(hù)理不良事件發(fā)生。（3）做好口腔護(hù)理，每6小時(shí)1次，注意口腔黏膜情況。

2.5 心理護(hù)理

患者身上除了氣管插管外，還留置胸腔引流管、胃管及導(dǎo)尿管，導(dǎo)致患者焦慮及恐懼心理。因此需加強(qiáng)溝通，做好心理支持。（1）責(zé)任護(hù)士應(yīng)多與患者及家屬解釋?zhuān)瑫r(shí)常輕握患者的手，講解所用儀器、設(shè)備治療作用及時(shí)間，告知身上各種管路的作用及保留時(shí)間，講解非計(jì)劃性拔管的后果。（2）每天告知治療成效，可告知患者病情較前日好轉(zhuǎn)，只要再堅(jiān)持，很快就可拔除各類(lèi)管道，以提高患者的信心及依從性，堅(jiān)持配合治療。（3）密切關(guān)注患者的肢體行為及面部表情，使用溝通板了解患者的需求或不適，及時(shí)給予滿足、解決，同時(shí)也允許家屬探視，以消除患者焦慮、恐懼心理。經(jīng)溝通后，該患者對(duì)治療期待很大的希望，依從性好，順利渡過(guò)危險(xiǎn)期。

據(jù)報(bào)道肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者的病死率較高，即使入住ICU進(jìn)行救治，其病死率仍為53%～83%，尤其是經(jīng)機(jī)械通氣治療的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[11]。這是由于在使用過(guò)程中操作不當(dāng)對(duì)氣道造成損傷或者引起感染。同時(shí)，由于病情重，患者很容易產(chǎn)生焦慮、悲觀等不良情緒，對(duì)治療產(chǎn)生了不良的影響。因此，在采用機(jī)械通氣的治療過(guò)程中應(yīng)及時(shí)糾正呼衰，控制感染因素，聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑抑制呼吸[12]，配合床邊纖維支氣管鏡檢查，可以有效排除分泌物，改善通氣，提高其生存率。同時(shí)通過(guò)護(hù)理人員做好病情評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，做好消毒隔離及健康指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)緊密協(xié)作，可促進(jìn)患者康復(fù)。

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（收稿日期：2019-11-05） （本文編輯：桑茹南）