徐冬

【摘要】 目的：探討連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）治療劑量對膿毒癥患者炎癥反應(yīng)及預(yù)后的影響。方法：納入2018年1月-2019年1月在筆者所在醫(yī)院接受CRRT治療的膿毒癥患者80例，隨機分成兩組，各40例。高劑量組給予濾出液劑量≥35 ml/（kg·h）治療，低劑量組給予濾出液量<35 ml/（kg·h）治療，評估不同劑量的療效。結(jié)果：治療前兩組TNF-α、IL-6、IL-8及IL-10比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組血清細胞因子水平均優(yōu)于治療前，且高劑量組TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10均低于低劑量組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。高劑量組ICU住院時間、機械通氣時間均短于低劑量組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。高劑量組病死率為10.0%，低劑量組病死率為15.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.457，P=0.498）。結(jié)論：濾出液劑量≥35 ml/（kg·h）治療劑量的CRRT治療膿毒癥有效、可行，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性腎臟替代治療 膿毒癥 炎癥反應(yīng) 預(yù)后

[Abstract] Objective： To investigate the effect of continuous renal replacement therapy （CRRT） on inflammatory reaction and prognosis in patients with sepsis. Method： A total of 80 sepsis patients who received CRRT treatment in the authors hospital from January 2018 to January 2019 were included， and were randomly divided into two groups， 40 cases each. The high dose group was treated with filtration solution dose ≥ 35 ml/（kg·h）， and the low dose group was treated with filtration liquid dose less than 35 ml/（kg·h）. The curative effect of different doses was evaluated. Result： There was no significant difference in TNF-α， IL-6， IL-8 and IL-10 between the two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the levels of serum cytokines in the two groups were better than those before treatment， and the levels of TNF-α and IL-6， IL-8， IL-10 in the high dose group were lower than those in the low dose group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The hospitalization time and mechanical ventilation time of ICU in high dose group were shorter than those in low dose group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups of APACHEⅡ scores （P>0.05）. The mortality of the high-dose group was 10.0%， the mortality of the low-dose group was 15.0%， there was no significant difference （字2=0.457， P=0.498）. Conclusion： CRRT with filtrate dose ≥ 35 ml/（kg·h） is effective and feasible in the treatment of sepsis， and is worth popularizing in clinic.

膿毒癥是臨床常見危重癥，多是由于創(chuàng)傷、嚴重感染及手術(shù)所致，患者常伴有多器官功能障礙和全身炎癥反應(yīng)[1]。有研究認為，體內(nèi)釋放大量的炎癥介質(zhì)可引起免疫系統(tǒng)失衡，而自身損害的炎癥反應(yīng)可誘發(fā)嚴重膿毒癥[2]。隨著重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，連續(xù)性腎臟替代療效（CRRT）可通過濾過吸附及超濾等方法可穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境、糾正代謝紊亂及連續(xù)清除有毒物質(zhì)、炎性遞質(zhì)、細胞因子等，實現(xiàn)替代受損腎臟功能的目的[3-4]。CRRT技術(shù)已被應(yīng)用于多種危重疾病的搶救中，諸如腎臟疾病、膿毒癥休克等[5]。本研究以80例膿毒癥患者為例，分析CRRT不同劑量治療的膿毒癥的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果做如下匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月-2019年1月在筆者所在醫(yī)院住院治療的80例接受CRRT治療的膿毒癥患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》關(guān)于嚴重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];均經(jīng)ICU主治醫(yī)師診斷確診;均診斷為急性腎損傷（acute kidney injury，AKI），且需要行CRRT治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎衰竭，需行常規(guī)透析治療;系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫病;接受腎移植術(shù)、長期服用免疫抑制劑。按照隨機數(shù)字表法將所有研究對象分成兩組，每組40例。高劑量組男22例，女18例;年齡28～79歲，平均（53.5±5.3）歲;感染部位：重癥胰腺炎12例，肺部感染7例，血源性感染10例，腹腔感染11例。低劑量組男21例，女19例;年齡28～78歲，平均（53.2±5.1）歲;感染部位：重癥胰腺炎13例，肺部感染6例，血源性感染11例，腹腔感染10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；颊呔橥獠⒑炇鹧芯客鈺?/p>

1.2 方法

治療方法：給予所有患者抗生素清除感染灶、維持電解質(zhì)及酸堿平衡、抗生素控制感染治療、控制血糖及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療;根據(jù)患者血氣指標(biāo)和臨床癥狀，及時給予機械通氣治療。在醫(yī)師會診后12 h后開始進行CRRT床旁治療，治療模式設(shè)置為CVVHF，血流量為100～180 ml/min，濾器包含了AN69膜和聚砜膜。經(jīng)中心靜脈留置導(dǎo)管監(jiān)理血管通路，采用醫(yī)院配方的置換液，給予低分子肝素、普通肝素和枸櫞酸抗凝。置換液量+超濾量即為濾出液劑量。高劑量組給予濾出液劑量≥35 ml/（kg·h），低劑量組給予濾出液劑量<35 ml/（kg·h）。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組治療前和治療48 h后腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）及白細胞介素-10（IL-10）等血清細胞因子水平。檢測方法：抽取患者動脈血10 ml，將5 ml送檢進行動脈血氣、肝腎功能、血常規(guī)等常規(guī)檢測;并將另外5 ml動脈血用冰盒送至實驗室，離心15 min，速度為3 000 r/min，取上清液，保存在-80 ℃的冰箱中，檢測血清細胞因子水平。記錄兩組ICU住院時間、機械通氣時間、病死率及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ評分）。APACHEⅡ評分主要包括急性生理學(xué)評分、年齡評分、慢性健康狀況評分3個部分，最高分為71分，分數(shù)越高，病情越嚴重[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清細胞因子水平比較

治療前兩組TNF-α、IL-6、IL-8及IL-10比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組血清細胞因子水平均優(yōu)于治療前，且高劑量組TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10均低于低劑量組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組ICU住院時間、機械通氣時間和APACHEⅡ評分比較

高劑量組ICU住院時間、機械通氣時間均短于低劑量組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組病死率比較

高劑量組病死率為10.0%（4/40），低劑量組病死率為15.0%（6/40），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.457，P=0.498）。

3 討論

尿毒癥是一種危重癥，主要是指患者體內(nèi)釋放大量炎性遞質(zhì)，引發(fā)全身出現(xiàn)炎性反應(yīng)，進而過度損傷內(nèi)皮功能，引起多臟器功能障礙，危及生命健康。有學(xué)者認為，在患者出現(xiàn)急性炎癥應(yīng)答時，細胞因子主要是由激活的淋巴細胞及單核-吞噬細胞產(chǎn)生;TNF-α是促進膿毒癥患者炎癥遞質(zhì)失控性釋放的重要因子，IL-6、IL-8可增加TNF-α對機體的損害，而IL-10 則是一種重要的負性調(diào)節(jié)因子和抗炎介質(zhì)[6-7]。由于尿毒癥患者的疾病轉(zhuǎn)歸主要取決于機體的免疫平衡狀態(tài)，因此有效調(diào)節(jié)患者的免疫功能對改善患者預(yù)后有重要意義[7]。

有研究數(shù)據(jù)表明，CRRT可有效調(diào)整膿毒癥患者機體的免疫應(yīng)答反應(yīng)，并消除間質(zhì)水腫，改善患者微循環(huán)，提高細胞攝氧能力;同時還可及時調(diào)整電解質(zhì)紊亂，清除與膿毒癥相關(guān)的TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥介質(zhì)，從而促使患者的免疫平衡恢復(fù)正常，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，改善血流動力學(xué)[8-9]。但對于濾出液劑量的選擇目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[10]。本組研究結(jié)果表明，高劑量組TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于低劑量組（P<0.05），說明CRRT治療可以顯著降低嚴重膿毒癥患者的TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子，CRRT治療膿毒癥可清除炎癥介質(zhì)，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，對于提高存活率具有良好效果，這與王紹紅等[11]的研究報道具有一致性。而兩組的IL-10指標(biāo)相比較，高劑量組IL-10水平低于低劑量組（P<0.05），提示與低劑量治療模式相比，高劑量組治療尿毒癥，在清除炎癥因子和促使免疫平衡恢復(fù)方面有顯著優(yōu)勢。此外治療兩組患者的APACHEⅡ評分及病死率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但高劑量組更低，且APACHEⅡ評分比治療前有顯著改善，這可能與治療后患者的炎癥介質(zhì)大量清除、電解質(zhì)平衡、氧合改善等有關(guān)，且高劑量改善更為明顯[12]。這一結(jié)果證實，高劑量能夠更加有效的改善患者的炎癥因子，進而縮短患者的機械通氣時間，ICU住院時間，故而高劑量組機械通氣時間、ICU住院時間短于低劑量組。

綜上所述，CRRT治療膿毒癥患者可有效降低疾病嚴重程度，加速疾病轉(zhuǎn)歸，縮短ICU住院時間，改善患者預(yù)后，在臨床應(yīng)用中有積極的推廣意義。

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（收稿日期：2019-07-22） （本文編輯：馬竹君）