周蕊

摘 要：隨著我國市場經(jīng)濟的發(fā)展，新醫(yī)改政策的實施，醫(yī)療行業(yè)也面臨新的挑戰(zhàn)和機遇。市場經(jīng)濟的發(fā)展使醫(yī)療行業(yè)多樣化，呈現(xiàn)民營醫(yī)院與公立醫(yī)院共存發(fā)展的態(tài)勢。新一輪醫(yī)改堅持把公立醫(yī)院的公益性放在第一位，切實緩解大眾“看病難，看病貴”的問題，建立取消藥品加成，改革以藥補醫(yī)的機制。公立醫(yī)院處于醫(yī)療市場的核心地位，要在市場經(jīng)濟和新醫(yī)改政策中尋求長期穩(wěn)定發(fā)展，亟需加強醫(yī)院內(nèi)部控制建設，財務管理在醫(yī)院內(nèi)部控制管理中占據(jù)重要地位。本文主要闡述財務管理內(nèi)部控制建設中存在問題及成因，并對存在的問題提出相應的策略和建議。

關鍵詞：公立醫(yī)院;財務管理;內(nèi)部控制

面對經(jīng)濟的發(fā)展和政策體制的變革，公立醫(yī)院要想長足發(fā)展，應進一步提高內(nèi)部管理水平，加強風險防范意識，明確內(nèi)部控制體系建設的重要性。財務在整個內(nèi)部控制管理中占據(jù)重要地位，目前醫(yī)院財務管理的內(nèi)部控制仍存在一些弊端，財務管理需要如實反映單位各類經(jīng)濟活動，對經(jīng)濟活動進行分析，找出風險點，選擇風險應對策略，提出管理建議，為管理層提供決策依據(jù)。

一、醫(yī)院財務管理內(nèi)部控制存在的主要問題

2012年11月29日，財政部以財會〔2012〕21號 印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，該《規(guī)范》自2014年1月1日起施行。公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系仍處于建設初期，財務管理內(nèi)部控制建設仍存在諸多問題。

（1）財務內(nèi)部控制體系不健全，管理層財務管理意識淡薄

在目前的醫(yī)院管理中，普遍存在一種現(xiàn)象，醫(yī)院把工作重點都放在業(yè)務水平提高上，以優(yōu)先滿足業(yè)務科室需求為主，卻忽視了內(nèi)部管理的重要性。醫(yī)院的管理者大部分來源于臨床科室，都是醫(yī)療專業(yè)方面的骨干，大多數(shù)管理層的財務管理意識淡薄。財務內(nèi)部控制體系的建設缺乏管理層的支持和指引，內(nèi)部控制工作成為表面形式，致使財務內(nèi)部控制工作不能全面落實，缺乏執(zhí)行力，長此以往會導致醫(yī)院存在財務風險，對醫(yī)院的運營發(fā)展造成隱患。加之目前財務部門制定的相關制度并未形成一套完整的內(nèi)部控制體系，缺乏對各個環(huán)節(jié)風險點的描述和工作流程的規(guī)范，使相關人員在具體實施中缺乏針對性的指導。

（2）醫(yī)院各部門預算管理參與度低，大大降低了財務內(nèi)控執(zhí)行力

目前醫(yī)院的預算管理缺乏科學合理性，預算編制過程過于簡單粗糙，缺乏對各部門預算執(zhí)行考核機制，導致各部門對預算重視度不夠，參與度低，并且普遍認為預算是財務的工作。而財務作為主導監(jiān)督實施部門，未將預算項目細分，具體預算內(nèi)容未歸口到科室。目前歸口匯編科室分工不明確，預算并未形成良好的內(nèi)部控制工作機制。

（3）財務人員缺乏內(nèi)控專業(yè)知識、內(nèi)控執(zhí)行力不足

財務人員專業(yè)素質(zhì)也是影響財務內(nèi)部控制施行效果的關鍵因素，部分財務人員仍停留在記賬和報銷的層面，對財務管理內(nèi)控知識儲備不足。財務人員的專業(yè)水平還有待提高，部分財務人員缺少風險防范意識，不能明確自身在財務內(nèi)部控制中的職責權限，無法清晰所在崗位工作的風險點，對內(nèi)部控制的執(zhí)行力不足。由此，造成一定的財務風險，導致醫(yī)院制定的財務內(nèi)部控制制度形同虛設，難以有效實施。

（4）財務人員資金管理意識不足

隨著信息化的不斷發(fā)展，更多的支付方式可供選擇，銀聯(lián)刷卡、支付寶、微信、多功能自助一體機等平臺的使用，使患者在繳費環(huán)節(jié)更加便捷。面對近幾年新增的支付方式，部分醫(yī)院財務還停留在對每日收入的對賬和核算環(huán)節(jié)。沒有形成對資金的管理和風險防范意識，尚未根據(jù)實際情況制定資金管理制度，未規(guī)范各環(huán)節(jié)流程，導致實際存在問題時無章可依。

（5）財務層面對醫(yī)院經(jīng)濟活動的效益分析體系不健全

目前醫(yī)院財務主要依賴于賬務信息系統(tǒng)的簡單模式形成報表，缺乏對各種經(jīng)濟活動的專項分析。目前的財務報告包含財務報表、一些重點指標的分析和同期增減變動上，沒有針對性和指導性，未形成一套完整的財務分析體系。管理層需要根據(jù)財務信息制定決策，而通過財務報告不能清晰了解各細分業(yè)務領域的實際情況。影響了財務報告的決策有用觀和受托責任觀，同時會導致財務信息準確性存在風險。

（6）缺乏內(nèi)審監(jiān)督和風險評估機制

目前醫(yī)院缺乏一套完整的內(nèi)審監(jiān)督和風險評估體系，內(nèi)部監(jiān)督對醫(yī)院財務內(nèi)控來說是一個重要環(huán)節(jié)，通過監(jiān)督可以發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。目前醫(yī)院的審計部門人員配置普遍偏少，內(nèi)部監(jiān)督機制不健全。在不斷變化的經(jīng)濟形勢下，還存在內(nèi)部審計人員專業(yè)能力不足，內(nèi)部審計工作開展不全面，監(jiān)督工作流于形式的現(xiàn)象。審計部門獨立性差，監(jiān)管職能被弱化，對醫(yī)院的財務內(nèi)部控制未發(fā)揮足夠的監(jiān)管職能，未實行對經(jīng)濟活動的風險評估，這個很大程度上加大了醫(yī)院的財務風險。

二、醫(yī)院財務管理方面進行內(nèi)部控制的措施

（1）提高管理層的財務管理意識、健全財務管理內(nèi)部控制體系

原則上，醫(yī)院內(nèi)部控制工作的第一領導人應為單位負責人，其建設的核心應是控制權，所以從財務內(nèi)部控制方面，獲得管理層的支持和指引很重要。醫(yī)院的管理層應強化管理意識，提升對財務相關知識的學習，更好的在工作中對財務風險進行防范。例如，由醫(yī)院主要負責人組織各分管領導和中層干部定期開展“財務管理分享會”，對一定期間的經(jīng)濟活動情況進行一個交流和匯報，探討存在的風險和防范措施等。參會人員再將會議討論情況傳達至本部門，通過這種機制來培養(yǎng)各歸口部門人員的財務意識，使大家根據(jù)財務內(nèi)控管理制度的要求具體執(zhí)行，達到上行下效的結果。

財務內(nèi)部控制體系包括控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通以及監(jiān)督五部分。財務部門應緊密結合醫(yī)院的各項工作環(huán)節(jié)，明確各經(jīng)濟業(yè)務環(huán)節(jié)的風險點，建立財務人員不相容崗位相分離、定期輪崗機制，并以此為基礎制定財務內(nèi)部控制管理制度。例如，明確財務人員的崗位職責和風險點，制定《財務崗位內(nèi)控工作規(guī)范》，形成一部操作性強的工作規(guī)范手冊，對每個崗位進行風險評級，確定在執(zhí)行工作中的風險等級，提出重點關注事項。

（2）加強預算內(nèi)控管理，納入科室考核

首先，醫(yī)院應成立預算管理領導小組，確定領導小組成員為黨委書記、院長、分管副院長、總會計師等，下設預算管理辦公室由各科室負責人組成。其次，應明確各項業(yè)務預算歸口管理部門，要求各科室建立預算管理臺帳，及時統(tǒng)計相關收入支出，定期與財務核對相關支出和收入情況。由財務科定期組織預算分析會議，分析預算執(zhí)行率等情況。各科室提出預算執(zhí)行中遇到的問題，對執(zhí)行中存在的問題提出整改意見。再次，建立預算執(zhí)行情況評價機制，將評價作為醫(yī)院績效考核指標范圍，在科主任責任制考核中增加考核指標。建立“預算編制有目標、預算執(zhí)行有監(jiān)控、預算完成有評價、評價結果有反饋、反饋結果有應用”的全過程預算績效管理機制。

（3）提高財會人員的專業(yè)勝任能力

醫(yī)院財務部門應加強對財務人員的培訓，提高專業(yè)素質(zhì)和水平。及時組織學習新的政策和制度，明確財務工作的風險點，培養(yǎng)財務人員的責任感和使命感。為本部門財務人員提供外出學習機會，鼓勵大家積極參加財務相關資格考試，形成良好的學習氛圍，突出專業(yè)性。

（4）立足多樣支付形式，在資金管理方面發(fā)揮創(chuàng)新意識

鑒于目前新興的支付方式正處在發(fā)展階段還不夠成熟，在制度和流程上還無更多的成熟經(jīng)驗可供參考。財務部門應結合實際情況，根據(jù)目前的多種支付平臺運作模式，制定相關制度和流程，發(fā)揮創(chuàng)新意識，在保證經(jīng)濟活動合規(guī)合法的前提下，加強資金管理，保障資金安全。例如：一是退費環(huán)節(jié)：退費由執(zhí)行科室發(fā)起退款申請至人工收費窗口，由人工收費窗口與科室確認后遞交至財務科科長審核，次日對賬后，由原渠道退回至患者賬戶。二是賬務核對環(huán)節(jié)：針對不同的支付方式在HIS系統(tǒng)上生成不同的對賬界面。

（5）以效益分析為前提，制定有利于管理者決策的財務分析體系

財務部門應定期向管理層提供財務報告，包括月報、季報、半年報、年報，在保證財務信息準確性的前提下，提供運營效益分析，為管理者決策提供依據(jù)。 月報、季報、半年報為中期財務報表，主要向院領導提供日常財務報表和報表附注，對報表數(shù)據(jù)進行同期對比，對收支波動較大的原因進行分析，披露重點關注指標情況和說明事項。年報在中期報告內(nèi)容的基礎上，對醫(yī)院的整體經(jīng)濟效益進行分析，結合醫(yī)院實際情況，將經(jīng)濟活動劃分為幾個重點方面，再對每個方面細化分析。例如，一是本年預算執(zhí)行分析，實際決算情況分析，財務就本年實際執(zhí)行情況提出建議，并對下一年的預算進行規(guī)劃;二是臨床科室經(jīng)濟效益專項分析，對比同行業(yè)的實際情況提出問題和建議;三是醫(yī)療服務效益效果分析，結合收入成本針對不同醫(yī)療服務種類進行數(shù)據(jù)分析，對比同期情況和同行業(yè)情況，分析是否存在問題并提出改進措施;四是對大型設備運行效益分析、醫(yī)改重點指標分析、科研項目運行分析等。

（6）建立財務內(nèi)部控制風險評估和監(jiān)督機制

醫(yī)院應明確審計部門的內(nèi)審監(jiān)督職責，發(fā)揮審計的獨立性。建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，規(guī)定內(nèi)部監(jiān)督的程序和要求。由審計部門組織定期對財務的審計工作，監(jiān)督財務工作的執(zhí)行情況，對內(nèi)部控制的建立與實施情況進行內(nèi)部監(jiān)督檢查，建立有效的風險評估機制，制定風險評估管理辦法，將風險評估結果形成書面報告，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制存在的問題并提出改進建議。

三、結束語

目前，醫(yī)院的內(nèi)部控制體系還處在建設期，財務管理在整個內(nèi)控環(huán)節(jié)中占據(jù)重要地位。但財務管理內(nèi)部控制仍面對諸多問題，比如財務內(nèi)控體系仍不健全，管理層財務管理意識不強，財務人員內(nèi)控專業(yè)知識和執(zhí)行力欠缺，各部門負責人和關鍵崗位人員在財務內(nèi)控中的參與度低等。與此同時，面對醫(yī)院信息化建設和新醫(yī)改政策等外部因素的影響下，提高醫(yī)院財務內(nèi)部控制水平，有助于優(yōu)化醫(yī)院管理水平，有效防范舞弊和預防腐敗。

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