蔣超然，劉治強

帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的急性疾病，對此病毒無免疫力的兒童被感染，表現(xiàn)為水痘。當(dāng)水痘患者全身特異性免疫建立后，大部分病毒被清除，僅極少量病毒寄存在脊髓背根神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)節(jié)。老齡化、接受免疫抑制劑治療或免疫缺陷病毒感染導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能下降時，潛伏的水痘-帶狀皰疹病毒再次被激活，大量復(fù)制后沿神經(jīng)根分布的皮膚形成單側(cè)分布的簇狀水皰或膿皰，并可引起相關(guān)并發(fā)癥如疼痛、角膜炎等［1-3］。帶狀皰疹病毒感染三叉神經(jīng)的半月神經(jīng)或第一分支則引起的角膜炎，臨床表現(xiàn)為眼瞼皮膚損害、角膜炎或虹膜睫狀體炎等［4］。有研究報道帶狀皰疹病毒感染三叉神經(jīng)后發(fā)生角膜炎或虹膜睫狀體炎的患者高達50%［5］。該研究通過病例對照的方法對面部帶狀皰疹繼發(fā)角膜損傷與同期未繼發(fā)角膜損傷的面部帶狀皰疹患者進行比較，明確面部帶狀皰疹繼發(fā)角膜損傷的危險因素，以期臨床早期預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年12月筆者所在醫(yī)院收治的166例面部帶狀皰疹患者，將其中發(fā)生角膜損傷患者45例作為病例組，無角膜損傷的患者121例作為對照組。所有病例均符合帶狀皰疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）面部皮膚出現(xiàn)簇集成群水皰或膿皰，沿一側(cè)周圍神經(jīng)呈帶狀分布；（2）PCR和酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢查明確患者有水痘-帶狀皰疹病毒感染并存在大量復(fù)制狀態(tài)。

1.2 方法 收集患者靜脈血，低溫離心后留取血清待檢。（1）ELISA檢測水痘-帶狀皰疹病毒IgG抗體：采用德國賽潤ELISAclassic水痘-帶狀皰疹病毒IgG試劑盒（批號：SKB.BV）檢測，檢測步驟嚴(yán)格按照ELISA試劑盒的說明書進行，采用德國維潤賽潤公司提供的定量評估軟件計算抗體含量，血清IgG抗體濃度≥100 mIU/ml為陽性。（2）PCR檢測水痘-帶狀皰疹病毒核酸水平［6］：采用Takara公司的MiniBFST Viral RNA/DNA試劑盒提取血清標(biāo)本中的水痘-帶狀皰疹病毒核酸；采用Roche Light Cycler Probe Design 2軟件設(shè)計引物和Taqman探針， 序列如下：ORF62 （F）5’-TCT CGA CTG GCT GGG ACT TGV-3’、ORF62（R）5’-CGC CGC ACG CTC TCT TT-3’ 及 ORF62 探針 5’-HEX-CGT AAACGATCATCCGGTGGACACACATAMRA-3’，擴增片段為 80 bp，均由 Takara（大連）生物工程有限公司合成；采用Takara公司提供的Premix Ex TaqTM（Perfect Real Time）試劑盒進行熒光定量PCR檢測，嚴(yán)格按照說明書進行操作，根據(jù)擴增曲線判斷實驗結(jié)果。（3）采用病例對照研究方法對面部帶狀皰疹患者的臨床資料進行分析，先將研究變量做單因素分析，再將有意義的研究變量進行多因素非條件Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，單因素分析行χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型分析。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 面部帶狀皰疹繼發(fā)角膜損傷的單因素分析年齡（≥60歲）、發(fā)生部位（三叉神經(jīng)）、長期使用免疫抑制劑、皮損分布（三叉神經(jīng)）、后遺神經(jīng)痛和并發(fā)眼部癥狀與面部帶狀皰疹繼發(fā)角膜損傷顯著相關(guān)（均 P<0.05），見表 1。

表1 病例組與對照組患者的臨床資料及角膜損傷的單因素分析結(jié)果［例（%）］

2.2 面部帶狀皰疹繼發(fā)角膜損傷的多因素Logistic回歸分析 以面部帶狀皰疹是否繼發(fā)角膜損傷作為因變量，上述單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的變量作為自變量，采用前進法進行逐步回歸，對自變量的回歸系數(shù)采用ward檢驗，經(jīng)篩選進入回歸模型且回歸系數(shù)有統(tǒng)計學(xué)意義的有四個自變量：發(fā)生部位（三叉神經(jīng)）、皮損分布（三叉神經(jīng)）、長期使用免疫抑制劑和并發(fā)眼部癥狀，回歸模型［Logit（P）=-3.891-1.796×發(fā)生部位-0.26×皮損分布+1.020×長期使用免疫抑制劑+1.198×并發(fā)眼部癥狀］。采用似然比對回歸模型的擬合情況進行檢驗，χ2=115.761，P<0.001，即該回歸模型有統(tǒng)計學(xué)意義。利用該回歸模型對該研究166例面部帶狀皰疹是否繼發(fā)角膜損傷進行預(yù)測，若P＞0．05預(yù)報為繼發(fā)角膜損傷，P≤0．05預(yù)報為未繼發(fā)角膜損傷，則該模型的特異性為78．51%（95/121），敏感性為 82．22%（37/45），準(zhǔn)確率為 79．52%（132/166）（321/357），見表 2、3。

表2 多因素logistic回歸分析的變量賦值

3 討論

頭面部帶狀皰疹受累的顱神經(jīng)包括三叉神經(jīng)、面神經(jīng)和聽神經(jīng)，其中眼帶狀皰疹占所有帶狀皰疹的10%～20%［7］。該研究通過二分類Logistic回歸分析方法，對面部帶狀皰疹的危險因素進行分析，最終篩選出4個回歸效果顯著的自變量：發(fā)生部位（三叉神經(jīng)）、長期使用免疫抑制劑、皮損分布（三叉神經(jīng)）和并發(fā)眼部癥狀，說明存在這些表現(xiàn)的面部帶狀皰疹繼發(fā)角膜損傷的可能性大。

發(fā)生部位和皮損分布均位于三叉神經(jīng)的面部帶狀皰疹患者容易繼發(fā)角膜損傷，可能的機制有：（1）三叉神經(jīng)眼支受損，引起角膜反射障礙；（2）帶狀皰疹病毒感染導(dǎo)致角膜炎，導(dǎo)致嚴(yán)重的眼瞼及眼球疾病，合并有眼肌麻痹、眼瞼皮膚損傷及虹膜睫狀體炎等；（3）帶狀皰疹病毒直接侵襲角膜上皮導(dǎo)致缺損，導(dǎo)致點狀角膜上皮炎、假樹枝角膜炎或盤狀角膜炎［8－10］。

帶狀皰疹是以皮膚皰疹和局部疼痛為特征的病毒感染性疾病，與機體細(xì)胞免疫和體液免疫功能密切相關(guān)［11］。長期使用免疫抑制劑的患者，機體免疫系統(tǒng)活動及免疫反應(yīng)相關(guān)細(xì)胞的增殖和功能受到抑制，細(xì)胞免疫和體液免疫功能下降，體內(nèi)潛伏的帶狀皰疹病毒容易被激活，大量復(fù)制后侵犯三叉神經(jīng)，引起相應(yīng)的眼部癥狀［12，13］。自身免疫性疾病患者因免疫調(diào)節(jié)紊亂而免疫功能低下，導(dǎo)致帶狀皰疹的患病率和復(fù)發(fā)率相對增高，繼發(fā)角膜損傷的風(fēng)險增高。例如，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的細(xì)胞吞噬功能、遲發(fā)型過敏反應(yīng)及細(xì)胞免疫選擇障礙，加上臨床上大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素影響抗病毒的能力，可能促進帶狀皰疹病毒的擴散與復(fù)發(fā)［14］。

面部帶狀皰疹的眼部癥狀包括結(jié)膜炎、角膜炎、雙眼瞼紅腫和皮膚損傷，清除病毒過程中引起的組織壞死和炎癥反應(yīng)對角膜具有損害作用，是繼發(fā)角膜損傷的高危因素［15－17］。

綜上所述，發(fā)生部位和皮損分布均位于三叉神經(jīng)、長期使用免疫抑制劑或眼部癥狀明顯的面部帶狀皰疹患者均應(yīng)注意預(yù)防角膜損傷的發(fā)生。

表3 病例組與對照組患者角膜損傷的多因素Logistic回歸分析結(jié)果