張傳陽，趙 亮，曹桂林

開胸手術術后疼痛劇烈，嚴重影響患者通氣功能，排痰不暢可導致肺不張和肺部感染等并發(fā)癥，劇烈的疼痛也可引起心血管應激反應加重患者的病情且延長住院時間。以往胸科手術輔助鎮(zhèn)痛的手段主要是硬膜外阻滯。但是硬膜外阻滯有脊髓損傷和硬膜外血腫的風險，禁用于凝血異?；蛘邞每鼓幬锏幕颊?，并且操作難度系數較高風險大，不利于臨床常規(guī)推廣。2016年，Forero等［1］首次報道了豎脊肌平面阻滯（erector spinal plane block，ESPB），將局部麻醉藥注射到豎脊肌與橫突之間的筋膜間隙內，可以有效減少肋骨骨折引發(fā)的慢性疼痛，并且在新鮮尸體上的研究發(fā)現，ESP阻滯可以透過橫突間的結締組織滲透到脊神經周圍并使其麻痹，在T5水平注入20 ml 0.5%羅哌卡因平面可以擴散至T2～T8水平。該研究擬采用隨機對照的方法，評價超聲引導下CESPB在開胸肺葉切除術后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇全麻下行擇期開胸肺葉切除術的患者60例，男34例，女26例；年齡35～75歲；體重55～85 kg；ASA Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：穿刺點感染，凝血異常，病態(tài)肥胖（BMI＞40 kg/m2），局麻藥物過敏，嚴重心臟和肺部疾病，肝腎功能不全或精神疾病。根據術后鎮(zhèn)痛方式不同將患者隨機分成兩組：CESPB 組（CE 組）和單純 PCIA 組（P組），每組30例。該研究已獲得原解放軍第一四八醫(yī)院倫理委員會批準（2018－科－05），患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 CE組患者麻醉前取側臥位，將高頻線性超聲探頭縱向矢狀位方向放置于T5棘突外側3 cm處，由上而下可以清晰地看到斜方肌、菱形肌、豎脊肌和T5橫突尖端。采用平面內技術，當針尖到達豎脊肌深面觸及T5橫突骨質時稍退針注射局麻藥，初次劑量0．5%羅哌卡因10 ml；彩超下可見液體在豎脊肌深面和橫突間韌帶筋膜之間擴散良好，置入導管（深度5 cm），回抽無血無氣體回流后經導管給予0．5%羅哌卡因20 ml，15 min后采用溫度法檢測阻滯平面，平面為T2～T9脊神經支配區(qū)域。術后連接患者自控鎮(zhèn)痛泵行連續(xù)豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵設置背景劑量 0．2%羅哌卡因+0．5 μg/kg 的舒芬太尼6 ml/h、自控追加劑量為5 ml、鎖定時間30 min。P組行患者靜脈自控鎮(zhèn)痛：PCIA配方為舒芬太尼 100 μg＋托烷司瓊 5 mg＋生理鹽水稀釋至100 ml，背景劑量為 2 ml/h，自控追加劑量為 1 ml，鎖定時間為15 min。所有患者均接受全憑靜脈麻醉，麻醉誘導采用咪達唑侖0．03 mg/kg、舒芬太尼0．3～0．5 μg/kg、丙泊酚 1．5～2．0 mg/kg、苯磺酸順式阿曲庫胺0．3 mg/kg。術中采用丙泊酚和瑞芬太尼進行麻醉維持，保持BIS值在45～60，間斷推注苯磺酸順式阿曲庫銨維持肌松。兩組患者術畢前30 min經靜脈滴注氟比洛芬酯100 mg+托烷司瓊5 mg。術畢送入PACU觀察。

兩組患者均于術畢清醒后立即使用PCA至術后48 h。若靜息狀態(tài)下VAS評分＞4分時，則靜脈給予氟比洛芬酯50 mg鎮(zhèn)痛。觀察指標記錄術后1、6、18、24、48 h的靜息和咳嗽時VAS評分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數，氟比洛芬酯給藥次數以及患者鎮(zhèn)痛滿意度。觀察術后惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制（SpO2＜90%或RR＜10次/分）等不良反應的發(fā)生情況?；颊邔︽?zhèn)痛方式和鎮(zhèn)痛效果的滿意度評分：0分，非常不滿意，VAS＞6分，需要頻繁追加強效鎮(zhèn)痛藥物以及惡心嘔吐不良反應明顯；1分，基本滿意，VAS介于4～6分，偶爾追加鎮(zhèn)痛藥物以及有輕微的惡心嘔吐；2分，滿意，VAS＜4分，不必追加鎮(zhèn)痛藥物以及偶有輕微的惡心嘔吐；3分，非常滿意，VAS＜2分，不必追加鎮(zhèn)痛藥物也無惡心嘔吐。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20．0軟件處理數據。正態(tài)分布計量資料以（x±s）表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用成組t檢驗；非正態(tài)分布計量資料組間比較采用秩和檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

該研究初始納入患者68例，CE組有2例因開胸術式改變，2例因術后導管脫出或移位而退出本研究；P組1例因術后大出血，再次手術轉ICU而退出研究；3例因術后疼痛更改鎮(zhèn)痛方式而退出研究。最終共60例患者納入研究數據分析，每組30例。兩組患者性別、年齡、身高、體重、手術時間差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

術后1～48 h CE組靜息和咳嗽VAS評分明顯低于 P 組（P＜0．05）。 見表 2。

表2 兩組患者術后不同時點不同狀態(tài)下VAS評分的比較（分，x±s）

CE組鎮(zhèn)痛泵按壓次數明顯少于 P組（P＜0．05），CE組氟比洛芬酯使用量明顯少于P組 （P＜0．05）。見表3。

CE 組患者滿意度明顯高于 P 組（P＜0．05），術后兩組惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，見表4。兩組均未出現瘙癢和呼吸抑制、尿潴留等不良反應。

表3 兩組患者術后不同時段鎮(zhèn)痛泵按壓次數和氟比洛芬酯需求量的比較（x±s）

表4 兩組患者術后不良反應和患者滿意度的比較

3 討論

開胸手術可造成肋間肌肉切割撕裂、肋骨損傷、肋間神經破壞，導致術后劇烈疼痛，如果疼痛控制不好，會導致患者肺功能紊亂，引發(fā)肺炎、肺不張，延長術后康復時間。臨床上常用胸椎椎旁阻滯和胸段硬膜外鎮(zhèn)痛來進行術后鎮(zhèn)痛，但胸椎椎旁阻滯操作有一定的難度，操作不當常引發(fā)一些并發(fā)癥，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛有較高的失敗率，臨床上一直在尋找更為安全有效的開胸術后鎮(zhèn)痛方法。ESP阻滯最早應用是從胸部神經性疼痛鎮(zhèn)痛開始的，現在應用最多的也是在胸部的各種手術中。Chin等［2］發(fā)現向豎脊肌平面注射20 ml 0.5%羅哌卡因從注射部位向頭端至少擴散三個椎體水平和向尾部斷端擴散四個椎體水平。

該研究顯示，術后1~48 h VAS評分，CE組可明顯低于P組。CE組患者術后需要PCIA的按壓次數也明顯少于P組，而且術后氟比洛芬酯藥物用量CE組也明顯少于P組。這也顯示CESPB鎮(zhèn)痛方式優(yōu)于單純PCIA鎮(zhèn)痛，一是因為使用不同的鎮(zhèn)痛方式；二是可能與術后鎮(zhèn)痛泵藥物的配方有一定關系，CE組使用0.2%羅哌卡因+0.5 μg/kg的舒芬太尼6 ml/h、自控追加劑量為5 ml、鎖定時間30 min。郝景宇等［3］研究報道：小劑量舒芬太尼復合羅哌卡因行肋間神經阻滯，鎮(zhèn)痛效果好，阻滯時間長。這是因為舒芬太尼復合羅哌卡因聯合應用可以增強鎮(zhèn)痛效果，延長阻滯的持續(xù)時間，減少不良反應。Forero等［4］對1例硬膜外阻滯失敗的胸科手術患者進行了豎脊肌阻滯的持續(xù)置入導管鎮(zhèn)痛，首次劑量給予0.5%羅哌卡因25 ml，鎮(zhèn)痛泵配方為0.2%羅哌卡因8 ml/h，鎖定時間為60 min的給藥方式，雖該研究不同于上述報道，但也獲得了良好的鎮(zhèn)痛效果。也為后續(xù)進行持續(xù)豎脊肌阻滯置管鎮(zhèn)痛的方法提供更多的可能方案。患者術后鎮(zhèn)痛滿意度，CE組明顯優(yōu)于P組，這是因為超聲引導下連續(xù)豎脊肌平面阻滯給患者術后鎮(zhèn)痛提供更好的鎮(zhèn)痛體驗，并且惡心嘔吐的發(fā)生率和反應程度也更輕微，所以CE組患者的感覺更加舒適。但是CE組有2例排除的患者是因為導管脫出或者移位造成鎮(zhèn)痛失敗，在臨床工作中要預防此類事件的發(fā)生，尋求更優(yōu)的解決方法。

超聲引導下CESPB用于開胸手術鎮(zhèn)痛的優(yōu)點：（1）在超聲下橫突圖像的容易識別，且橫突上無重要血管、神經及其他器官分布，故該阻滯很大程度上降低了血腫、神經損傷、氣胸和阻滯失敗等不良事件的風險［5］。（2）在超聲圖像下可以看清藥物的擴布范圍，判斷導管的位置是否合適，且為凝血功能異常、口服抗血小板或抗凝藥的患者提供了一種可行的區(qū)域阻滯方式。

綜上所述，超聲引導下連續(xù)豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛在開胸肺葉切除術中較單純PCIA方式更為安全有效。超聲引導下連續(xù)豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛值得進一步推廣應用，為開胸手術患者提供更為安全有效的圍術期鎮(zhèn)痛。