程偉 占鵬程 虞學助 沈黎明 姚吉 楊金校 朱肖鋒 吳群 趙永久李建華 王乙水 葉福增 王鈞鈞

腎臟是腹膜后實質器官，血運豐富，在車禍、建筑事故或診療操作中易造成損傷。據(jù)統(tǒng)計，腎損傷發(fā)生率居泌尿系損傷的第2位，占所有創(chuàng)傷的1%～5%[1]。由于腎損傷的保守治療效果不明確，而手術修補有難度，因此治療方式的選擇和手術時機的把握十分重要。筆者對本院近10年來收治的151例腎損傷患者的診斷、治療及并發(fā)癥情況作一分析，以期為臨床提供參考，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料及診斷 2007年1月至2017年1月本院收治的151例腎損傷患者中，男113例，女38例；年齡 11～80（45.5±14.5）歲；職業(yè)：農民工 71 例，工人 51例，學生12例；損傷側別：左腎67例，右腎71例，雙腎13例；病因：開放性損傷4例，閉合性損傷140例，醫(yī)源性損傷7例；受傷原因：高處墜落44例（其中14例發(fā)生在建筑工地），跌倒撞傷38例，車禍傷33例（其中電瓶車摩托車事故19例），打架斗毆25例，墜物砸傷4例，醫(yī)源性損傷7例（腎穿刺活檢術后1例、體外沖擊波碎石術后1例、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術后3例，腎部分切除術后2例）；Sargent腎損傷分級：Ⅰ級87例，Ⅱ級21例，Ⅲ級30例，Ⅳ級11例，Ⅴ級2例，見表1。伴合并傷38例（25.2%，以皮膚軟組織、骨折、肝脾、顱腦損傷為主），其中1種合并傷7例，2種合并傷22例，3種及以上合并傷9例。所有患者行B超檢查，確診128例，檢出率84.8%。121例患者行CT檢查[其中82例行CT尿路造影（CTU）]，CT診斷符合率為98.3%，見表1。

表1 不同腎損傷原因患者的Sargent腎損傷分級情況[例（%）]

1.2 治療與結果 本組108例Ⅰ～Ⅱ級腎損傷患者均予保守治療，1～2個月痊愈，無并發(fā)癥。30例Ⅲ級腎損傷患者中，除1例刀刺傷患者因活動性出血而行血管造影栓塞外，其余均予保守治療，3個月痊愈，僅2例局部瘢痕形成。11例Ⅳ級腎損傷患者中，予腎切除3例、腎修補1例、選擇性腎動脈栓塞治療6例、腎周置管引流1例，6～8個月痊愈，其中3例局部瘢痕形成、2例腎組織萎縮。2例Ⅴ級腎損傷患者均予腎切除。

140例閉合性腎損傷患者中，予腎切除3例、腎周置管引流6例，閉合傷腎切除率為2.1%（3/140）。4例開放性腎損傷患者中，予腎切除2例、腎修補2例，開放傷腎切除率為50.0%（2/4）。7例醫(yī)源性腎損傷患者中，予腎動脈栓塞治療5例、腎周置管引流2例。

1.3 并發(fā)癥情況 近期并發(fā)癥以感染為主，發(fā)生率為6.0%（9/151，包括腎周血腫感染6例、裂傷腎組織感染3例），臨床表現(xiàn)為傷后7～10d高熱、腰部疼痛加劇，B超檢查示局部腎組織回聲減低，超聲造影檢查呈低增強區(qū)；予膿腫切開/穿刺引流4例、抗感染藥物治療5例。遲發(fā)性出血發(fā)生率為4.0%（6/151），多發(fā)生在入院后第2～3周，予血管栓塞治療3例、延遲腎切除1例（本例患者為多發(fā)腎結石伴嚴重血尿）。83例患者隨訪至出院，遠期并發(fā)癥主要有腎局部瘢痕組織形成5例（6.0%）、腎萎縮3例（3.6%）、假性尿囊腫2例（2.4%）、輸尿管狹窄伴腎積水1例（1.2%）。

2 討論

腎損傷以男性多發(fā)，往往因車禍、建筑事故等造成[2]。本研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，近10年來交通出行便捷、娛樂健身普及，女性、老年人及學生腎損傷也時有發(fā)生；損傷原因為中高空墜落的腎損傷患者中，近1/4發(fā)生在工地；損傷原因為車禍傷的腎損傷患者，近一半由摩托車和電瓶車造成。這與城鎮(zhèn)化建設速度加快、建筑交通安全意識淡薄有關。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展以及對腎臟疾病的認識水平不斷提升，臨床上對腎臟進行診療操作的機會越來越多，醫(yī)源性腎損傷明顯增加[3-5]。因腎穿刺、擴張、腎部分切除術等診療操作引發(fā)的組織創(chuàng)傷符合Ⅲ～Ⅳ級腎損傷特征，有必要將它們納入腎損傷分級管理的范疇。

盡早明確診斷、及時制定有效的治療方案是處理腎損傷的關鍵，而影像學檢查和傷情分級評估是重要技術手段。影像學檢查能快速發(fā)現(xiàn)腎損傷程度及范圍，其中B超檢查方便、無創(chuàng)，可從不同平面觀察臟器細微變化，有助于傷情分型。由于靜脈尿路造影檢查耗時、費力、假陰性率高，已不作為腎損傷的常規(guī)檢查手段。螺旋CT平掃檢查具有無創(chuàng)、分辨率高的優(yōu)點，能快速判斷腎實質損傷程度、劃定尿外滲和血腫范圍，且能發(fā)現(xiàn)肝脾等其他臟器損傷，是影像學檢查的首選方法。與平掃相比，CT增強掃描被認為是腎損傷影像學檢查的金標準[6]。多數(shù)集合系統(tǒng)損傷不在首次CT檢查時發(fā)現(xiàn)，為避免漏診，對于可疑尿外滲或腎周大血腫患者，仍可以通過CT延遲掃描或追加增強掃描對集合系統(tǒng)情況作二次評估[7]。傷情評估是分級的依據(jù)。1996年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會制定的Sargent腎損傷分級，目前被多數(shù)三級醫(yī)院采用[8]。本組7例腎損傷患者在首次B超/CT檢查時被評估為Ⅱ級閉合傷，48～72h后經(jīng)CT/CTU復診被修正為Ⅲ～Ⅳ級閉合傷。筆者認為，借助B超和CT/CTU的聯(lián)合動態(tài)影像學檢查對腎損傷進行分級會更精準，觀察內容更全面，影像資料前后對比更便捷。

損傷分級管理的目標是確?；颊叩陌踩童熜9]。一般認為，Ⅰ～Ⅲ級腎損傷患者的生命體征平穩(wěn)，多能通過臥床、止血、抗感染等保守治療獲得痊愈；而Ⅳ～Ⅴ級腎損傷患者往往合并血管活動性出血和集合系統(tǒng)損傷，對生命體征不穩(wěn)定的患者一般需要外科手術干預，但考慮到組織修補難度和繼發(fā)出血風險，此類探查術中腎切除率極高，如何實現(xiàn)“保命又保腎”是個難題。隨著介入放射學的發(fā)展，經(jīng)導管動脈栓塞作為一種新方法用于臨床，它是通過插管動脈造影發(fā)現(xiàn)問題血管后選擇相應栓塞劑完成封堵治療，以快速徹底止血，在保證生命安全的同時，最大程度地保留正常腎組織。對于血流動力學穩(wěn)定的Ⅲ～Ⅳ級的腎損傷患者，甚至是部分V級患者，均能通過介入栓塞達到有效止血目的，該血管內技術大大提升了中重度腎損傷患者保守治療的安全性[10]。繼發(fā)出血是腎臟微創(chuàng)術后最常見的并發(fā)癥，0.5%～3.0%的嚴重出血患者需要急診干預，此時血管栓塞治療是最佳選擇。本院自開展血管介入治療以來，無因外科診療操作引發(fā)的腎損傷出血被迫腎切除的病例。腎損傷人群中，老年人基礎疾病較多，腎臟代償能力差；兒童病情變化快，組織再生能力強；介入栓塞手段應該是這兩類人群保腎方案中的優(yōu)先選擇。腎損傷并發(fā)癥多樣，對傷者遠期生活質量的影響大。有文獻報道腎損傷并發(fā)癥發(fā)生率為3%～33%；伴有尿外滲和失活分離的腎組織時，并發(fā)癥發(fā)生率可達10%～50%[8]。多數(shù)并發(fā)癥在腎損傷后1個月內出現(xiàn)，如遲發(fā)性出血、腎周膿腫、尿性囊腫、尿漏和腎積水等；遠期并發(fā)癥有高血壓、動靜脈瘺形成等。本組患者未觀察到很多并發(fā)癥，可能與Ⅳ～Ⅴ級腎損傷患者及被隨訪患者較少、隨訪年限較短有關。

綜上所述，造成腎損傷的原因主要有高處墜落、跌倒撞傷和車禍傷，學生腎損傷和醫(yī)源性腎損傷逐年增多；Ⅰ～Ⅲ級、閉合性腎損傷較為多見。隨著影像技術的發(fā)展和分級管理水平的提升，使得腎損傷保守治療日趨普及，介入栓塞技術為腎損傷快速止血提供了較好的選擇，極大降低了創(chuàng)傷腎切除率。