呂航

患者男，77歲。因“間斷頭昏兩月”入院。既往曾行冠狀動脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈硬化及冠狀動脈肌橋。查體：神清，血壓140/80 mmHg，心界無擴大，聽診第一心音強弱不等，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。入院后行24 h動態(tài)心電圖檢查： 全天心搏總數(shù)共90 051次，平均心室率63次/min，最低心室率37次/min(發(fā)生于夜間00:00)，最高心室率107次/min； 全程基礎PR間期0.24 s； 多數(shù)時段(晝夜均有)發(fā)生不典型文氏現(xiàn)象； 未見心動過速。

從心電圖(圖1)中選擇不典型文氏現(xiàn)象片段(見虛線框，圖2)分析，可見P波順序發(fā)生，PP間期基本規(guī)整，PR間期呈不典型文氏現(xiàn)象，PR間期分別為0.24 s、0.32 s、0.36 s和0.50 s。圖2中可見兩次PR間期跳躍性延長(PR間期延長增量≥60 ms)，當PR間期達到0.5 s時，QRS終末可見逆行P波(即心房回波)，而終止文氏周期； 其后形成一個長間歇，長間歇后的PR間期縮短至0.24 s。心電圖診斷： ① 竇性心律； ② PR間期延長； ③ 房室結多徑路伴不典型文氏現(xiàn)象； ④ 心房回波。

圖1 患者心電圖

圖2 不典型文氏現(xiàn)象伴心房回波

討論不典型文氏現(xiàn)象以房室結雙徑路最為多見，而房室結雙徑路一般需通過電生理檢查才能發(fā)現(xiàn)，通過動態(tài)心電圖直接揭示的并不多見。特別是該患者在文氏周期中存在兩次PR間期跳躍現(xiàn)象(提示合并房室結多徑路可能)，這在臨床上更為罕見。

房室結內快慢徑路均具有慢反應特性，均可發(fā)生文氏現(xiàn)象。在單徑傳導時PR間期表現(xiàn)為遞增式延長，而雙徑或多徑時表現(xiàn)為跳躍式或成倍延長。當激動在快徑路上發(fā)生阻滯時，由慢徑路緩慢下傳，可產生一個延長的PR間期； 如果通過慢徑路下傳，且時間延長到足以使已處于不應期的快徑路恢復興奮性，就能產生一個心房回波。

本例患者竇律時基礎PR間期約0.24 s，目前認為導致其竇律時基礎PR間期延長的原因，可能是在房室結內存在多條徑路(也有可能是功能性的)，即竇律時PR間期已部分沿慢徑下傳(或稱中間徑)[1]，也有學者認為可能是快徑前傳單項延緩所致[2]。該患者在快徑前傳減慢后，文氏周期中出現(xiàn)兩次跳躍現(xiàn)象，其后產生的心房回波與V1導聯(lián)QRS波融合，于QRS后形成“假r”波，提示經快徑逆?zhèn)鳌?/p>

臨床工作中，房室結多徑路合并不典型文氏現(xiàn)象常常難以捕捉。動態(tài)心電圖記錄信息量大，能有效提高心律失常檢出率，為患者治療方案的確定提供重要參考。