田亮 張芳媛 魏東新

[摘要] 目的 探討乳腺導管內(nèi)癌Ⅰ期假體植入乳房再造的臨床應(yīng)用價值。 方法 選取2016年5月～2018年5月我院收治的23例乳腺導管內(nèi)癌的患者，乳房全腺體切除術(shù)后，采用假體植入即刻再造乳房，其中12例保留乳頭乳暈，對術(shù)后并發(fā)癥、乳房外觀評價及隨訪結(jié)果進行分析。 結(jié)果 術(shù)后再造乳房全部成活，1例出現(xiàn)脂肪液化，換藥后愈合，其余22例切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后外觀評價22例為良，1例為中。23例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～30個月，中位隨訪時間16個月，所有患者均未出現(xiàn)局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 乳腺導管內(nèi)癌Ⅰ期假體植入乳房再造術(shù)后并發(fā)癥少、再造乳房形態(tài)好，不影響遠期治療效果，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 乳腺導管內(nèi)癌;假體植入;乳房再造;皮下腺體切除

[中圖分類號] R737.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）05-0048-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of of prosthesis implantation breast reconstruction in breast intraductal carcinoma with stage Ⅰ. Methods 23 patients with intraductal carcinoma of the breast who were admitted in our hospital from May 2016 to May 2018 were enrolled. After breast gland resection， the prosthesis was implanted to reconstruct the breast immediately， 12 of which retained the nipple areola. Postoperative complications， breast appearance evaluation and follow-up results were analyzed. Results All the reconstructed breasts survived after operation. One case developed fat liquefaction and healed after dressing change. The other 22 incisions healed by first intention. The postoperative appearance evaluation of 22 cases was good， and 1 case was medium. All 23 patients were followed up for 6 to 30 months. The median follow-up time was 16 months. All patients had no local recurrence and distant metastasis. Conclusion prosthesis implantation breast reconstruction in breast intraductal carcinoma with stage Ⅰ has less complications and good reconstructed breast shape， and does not affect the long-term treatment effect， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Breast intraductal carcinoma;Prosthesis implantation;Breast reconstruction;Subcutaneous gland resection

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，中國雖為乳腺癌低發(fā)地區(qū)，但近年來發(fā)病率快速上升，嚴重危害女性健康。隨著乳腺鉬靶、乳腺彩超及乳管鏡的廣泛應(yīng)用，乳腺癌特別是乳腺導管內(nèi)癌的檢出率較前明顯提高。乳腺導管內(nèi)癌是局限在乳腺導管或終末小葉單位內(nèi)的上皮細胞惡變，其病灶尚未突破基底膜[1]，處理不當時有進展為乳腺浸潤性導管癌的風險。在臨床治療中，乳腺導管內(nèi)癌主要以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是乳房單純切除術(shù)，術(shù)后的局部復發(fā)率僅為1%～2%，但該術(shù)式會造成患者形體損傷，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。乳腺導管內(nèi)癌的保乳手術(shù)能保持乳房良好的外形，明顯提高患者的生活質(zhì)量[3-4]，但局部復發(fā)率高達4%～20%。因此乳房全腺體切除術(shù)后進行乳房再造具有重要意義。我院2016年5月～2018年5月收治的23例乳腺導管內(nèi)癌的患者，在乳房全腺體切除術(shù)后，采用假體植入即刻再造乳房，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月～2018年5月我院收治的23例乳腺導管內(nèi)癌的患者。23例患者均為女性，年齡32～48歲，平均（39.4±3.8）歲，入選標準為手術(shù)活檢后病理證實為乳腺導管內(nèi)癌的患者。其中左側(cè)10例，右側(cè)13例;8例腫瘤位于乳房外上象限，6例位于外下象限，4例位于內(nèi)下象限，1例位于內(nèi)上象限，4例為中央型;10例腫瘤伴有乳頭溢液，13例腫瘤不伴乳頭溢液。

納入標準[5]：（1）2016年5月～2018年5月間在我院外一科手術(shù)活檢且病理證實為乳腺導管內(nèi)癌的患者。（2）所有患者術(shù)前未行抗腫瘤治療。（3）無其他腫瘤及嚴重系統(tǒng)性疾病。排除標準[6]：（1）患者術(shù)前曾行抗腫瘤治療。（2）患有乳腺癌以外的其他惡性腫瘤或嚴重系統(tǒng)性疾病。

1.2術(shù)前標記

術(shù)前患者站立位，標記前正中線、乳房下皺襞、乳房上緣、乳房外側(cè)緣、乳房內(nèi)側(cè)緣、假體腔分離范圍，測量乳房高度、凸度、基底徑及皮下脂肪厚度。

1.3術(shù)前準備

選擇 Mentor 圓形毛面硅膠假體，假體型號根據(jù)健側(cè)乳房高度、凸度、基底徑及皮下脂肪厚度選擇[7]。

1.4 乳頭乳暈復合體的保留

腫瘤邊緣至乳暈的距離≥2 cm且乳頭后組織快速冰凍病理未見腫瘤組織侵犯的患者可以保留乳頭乳暈復合體，其余患者不予保留乳頭乳暈復合體。

1.5 手術(shù)方式

1.5.1 腋窩淋巴結(jié)的處理? 所有患者均行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，若前哨淋巴結(jié)陰性，不行腋窩淋巴結(jié)清掃， 若前哨淋巴結(jié)陽性，行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.5.2 皮下腺體切除術(shù)? 保留皮膚的乳房切除術(shù)（SSM）：取切除原活檢切口及乳頭乳暈復合體的梭形切口，用電刀游離皮瓣，保留全層脂肪，保留乳房下皺襞，行皮下腺體切除術(shù)。保留乳頭乳暈的乳腺切除術(shù)（NSM）：取切除原活檢切口的梭形切口，切取乳頭乳暈復合體后方薄層組織送檢快速冰凍病理，若快速冰凍病理為陰性，則行保留全層脂肪和乳房下皺襞的皮下腺體切除術(shù)，若快速冰凍病理為陽性，處理同SSM。

1.5.3 假體植入? 自胸大肌外側(cè)緣游離胸大、小肌間隙，切斷部分胸大肌內(nèi)下方和下方肋骨及胸骨附著點，附著點與胸壁皮膚及脂肪組織相連，向下游離至乳房下皺襞標記線，向內(nèi)分離至乳房內(nèi)側(cè)緣標記線。自胸小肌外緣分離前鋸肌，向外側(cè)掀起前鋸肌部分肋骨附著點，形成前鋸肌肌瓣，兩肌瓣構(gòu)成假體囊袋。用大量蒸餾水沖洗術(shù)腔，徹底止血。將抗生素浸泡過的假體置于分離好的術(shù)腔中，位置固定，使之于對側(cè)乳腺位置對稱，縫合胸大肌肌瓣與前鋸肌肌瓣，完全覆蓋假體。假體腔內(nèi)、外分別放置負壓引流管。

1.6 再造乳房美容效果評價

再造乳房評價標準[8]，分為良、中、差 3 個等級。良：重建乳房形態(tài)、大小與健側(cè)基本相同，位置對稱，患者非常滿意;中：重建乳房形態(tài)、大小與健側(cè)無顯著差異，著裝后雙側(cè)乳房無明顯差別，患者比較滿意;差：重建乳房與健側(cè)明顯不對稱，著裝后雙乳仍有較大差別，患者不滿意。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

本研究所有患者均手術(shù)順利，手術(shù)時間為 100～145 min，中位手術(shù)時間125 min，術(shù)中出血量為 50～110 mL，中位出血量75 mL。23例患者中有12例保留乳頭乳暈復合體，乳頭乳暈復合體均未出現(xiàn)缺血壞死，11例切除乳頭乳暈復合體。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后再造乳房全部成活，22例（95.7%）患者切口Ⅰ期愈合，1例（4.3%）出現(xiàn)脂肪液化（術(shù)中切口過度牽拉所致），經(jīng)常規(guī)換藥14 d后愈合。23例患者均未出現(xiàn)感染、血腫、皮下積液、包膜攣縮。

2.3 美容效果評價

根據(jù)再造乳房評價標準，23例患者中獲良22 例（95.7%），中1例（4.3%）（健側(cè)乳房下垂明顯），差0例。

2.4 隨訪情況

23例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～30個月，中位隨訪時間16個月，所有患者均未出現(xiàn)局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。

3 討論

乳腺癌作為女性最為常見的惡性腫瘤，占女性癌癥死亡的23%[9]。隨著診斷技術(shù)的提高和乳腺健康體檢的普及，早期乳腺癌的檢出比例明顯升高，同時由于乳腺癌綜合治療水平的進步，乳腺癌患者的生存時間和生存質(zhì)量有了明顯改善[10]。乳腺導管內(nèi)癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）屬于早期乳腺癌，目前也呈逐年上升的趨勢。由于DCIS 基底膜完整，無周圍臨近組織或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預后較好，但如果處理不當有發(fā)展為浸潤性乳腺癌的趨勢。乳腺導管內(nèi)癌主要以手術(shù)治療為主，對于采取何種手術(shù)方式切除腫瘤具有很大的爭議性。Bijker N等[11]對入組歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）隨機臨床試驗的1010例保乳手術(shù)患者的隨訪研究顯示，僅行保乳手術(shù)的患者10年局部復發(fā)率為26%，保乳手術(shù)+放療的患者10年局部復發(fā)率也達到15%。全乳腺切除術(shù)雖然可以根除腫瘤，但該術(shù)式造成了乳房外形的缺失，嚴重影響患者生活質(zhì)量。皮下腺體切除+乳房再造解決了患者乳腺癌術(shù)后乳房缺失的問題，對患者身心同時達到了治療的效果。乳房再造可以使乳腺癌患者擁有積極的心態(tài)、減少負面情緒，從而提高了患者的生活質(zhì)量。

乳房再造的手術(shù)方式包括假體植入乳房再造、自體組織乳房再造、自體組織聯(lián)合假體乳房再造。自體組織乳房再造皮瓣可來自腹部、背部、臀部及股部等部位，最常用的有腹直肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣等[12-13]。自體組織乳房再造的手感和外觀與正常的乳房更相似，柔軟性與彈性更好，不會出現(xiàn)異物感，但自體組織乳房再造手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷較大，手術(shù)復雜，皮瓣供區(qū)容易留下瘢痕，皮瓣若供血不足，有再造皮瓣壞死的可能，大部分乳腺癌患者難以接受，治療順應(yīng)性差[14]。假體重建手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短，目前已被大多數(shù)醫(yī)生與患者接受[15]。假體再造最先由Conin和Gerow等在1960年時提出，他們應(yīng)用硅膠假體進行乳房再造，此后這一技術(shù)被歐美等國家廣泛應(yīng)用[16]，全世界每年約有近十萬女性應(yīng)用硅膠假體進行乳房整形手術(shù)。假體再造由于不用自體組織取材，可以減少患者的創(chuàng)傷。同時，乳腺癌術(shù)后即刻假體再造不會影響患者后續(xù)輔助治巧，也不會影響腫瘤復發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)。目前，假體植入乳房再造已成為乳房重建最常應(yīng)用的手術(shù)方式。

本研究23例乳腺導管內(nèi)癌患者采用皮下腺體切除術(shù)后Ⅰ期假體植入乳房再造，乳房再造與乳房切除術(shù)同時進行的，這樣患者術(shù)后不會由于乳房缺失而在心理上出現(xiàn)巨大創(chuàng)傷。采用前鋸肌肌瓣和胸大肌肌瓣覆蓋假體再造乳房具有手術(shù)操作簡單，不額外增加切口，并發(fā)癥少[17]的優(yōu)點。本研究術(shù)后再造乳房全部成活，22例（95.7%）患者切口Ⅰ期愈合，1例（4.3%）出現(xiàn)脂肪液化（術(shù)中切口過度牽拉所致），經(jīng)常規(guī)換藥14 d后愈合。23例（100%）患者均未出現(xiàn)感染、血腫、皮下積液、包膜攣縮。本研究保留全層脂肪，在切除乳房全腺體的同時增加了假體表面軟組織覆蓋厚度，使得再造乳房的上極和外側(cè)更加飽滿，再造乳房評價中，23例患者中獲良22例（95.7%），中1例（4.3%）（健側(cè)乳房下垂明顯）。本研究23例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～30 個月，中位隨訪時間16個月，所有患者均未出現(xiàn)局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，證實了該手術(shù)方式的安全性。

綜上所述，乳腺導管內(nèi)癌Ⅰ期假體植入乳房再造術(shù)后并發(fā)癥少、再造乳房形態(tài)好，不影響遠期治療效果，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 黃波，談順.乳腺導管原位癌浸潤機制分析[J].診斷病理學雜志，2016，23（1）：74-77.

[2] 馬貞，于明薇，徐雯潔，等. 乳腺癌患者癌因性疲乏與抑郁、焦慮情緒的調(diào)查[J]. 臨床腫瘤學雜志，2012，17（11）：984-987.

[3] Kouzminova NB，Aggarwal S，Aggarwal A，et al.Impact of initial surgical margins and residual cancer upon re-excision on outcome of patients with localized breast cancer[J].Am J Surg，2009，198（6）：771-780.

[4] Bock GH，Putter H，Bonnem J，et al.The impact of locoregional recurrences on metastatic progression in early-stage breast cancer：Amuhistate mode[J].Breast Cancer Res Treat，2009，117（2）：401-408.

[5] 龍泉伊，李宏江.乳腺導管內(nèi)癌的診斷與治療[J].華西醫(yī)學，2011，26（7）：1000-1002

[6] 中華醫(yī)學會整形外科學分會乳房專業(yè)學組. 乳腺癌切除后乳房再造臨床技術(shù)指南[J]. 中華整形外科雜志，2016（2）：81-88，135.

[7] 李德全，劉劍侖，莫欽國，等. 乳房再造時假體的“四維法”選擇[J]. 中國癌癥防治雜志， 2010，2（3）：183-186.

[8] 尹健，張學慧，肖春華，等. 背闊肌肌皮瓣在乳房再造中的應(yīng)用[J]. 中華整形外科雜志，2007，23（6）：499-501.

[9] Donepudi MS，Kondapalli K，Amos SJ，et al.Breast cancer statistics and markers[J].J Cancer Res Ther，2014，10（3）：506-511.

[10] 吳寧.乳腺癌的影像診斷：流行病學帶來的挑戰(zhàn)以及目前形勢與任務(wù)[J].中華放射學雜志，2006，（4）：341-343.

[11] Bijker N，Meijnen P，Peterse JL，et al.Breast-conservingtreatment with or withoutradiotherapy in ductal carcinomainsitu：Ten-year results of european organisation for researchand treatment of cancer randomized phase Ⅲ trial 10853-a study by the EORTC breast cancer cooperative group and eortc radiotherapy group[J].J Clin Oncol，2006，24（21）：3381-3387.

[12] 曹一鳴，韋長元，莫軍揚，等.乳腺癌乳房重建術(shù)臨床療效及相關(guān)因素分析[J].中華普通外科雜志，2016，31（2）：126-129.

[13] Healy C，Allen RS. The evolution of perforator flap breast reconstruction：Twenty years after the first DIEP flap[J].J Reconstr Microsurg，2014，30（2）：121-125

[14] 陳穎，陳嘉健，陳嘉瑩，等.中國乳腺癌術(shù)后乳房重建現(xiàn)況調(diào)查報告[J].中華腫瘤雜志， 2014，36（11）：851-857.

[15] Kuerer HM，Cordeiro PG，Mutter RW. Optimizing Breast Cancer Adjuvant Radiation and Integration of Breast and Reconstructive Surgery[J]. Am Soc Clin Oncol Educ Book，2017，37：93-105.

[16] Jagsi R，Jiang J，Momoh AO，et al. Trends and variation in use of breast reconstruction in patients with breast cancer undergoing mastectomy in the United States[J]. Clin Oncol，2014，32（9）：919-926.

[17] 祁佐良，李青峰. 外科學：整形外科分冊[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：310-313.

（收稿日期：2018-10-18）