曹麗君 費(fèi)杏珍 韓慧 等

[摘要] 目的 探討個體化非藥物干預(yù)在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）住院患者中的影響。 方法 采用便利抽樣方法，選取2015年11月～2016年6月在湖州市某三級醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的187例COPD患者作為調(diào)查對象，采用觀察法和訪談法對患者的晨間癥狀和晨間體驗(yàn)進(jìn)行單盲調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果制成問卷;將2016年7月～2017年12月住院治療的162例COPD患者按住院號末位數(shù)字的奇偶性分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組接受個體化非藥物干預(yù)、常規(guī)治療和護(hù)理，對照組接受常規(guī)治療和護(hù)理。在干預(yù)后，對兩組的晨間癥狀和晨間體驗(yàn)進(jìn)行調(diào)查，并在患者出院后回顧性分析兩組的平均住院天數(shù)。 結(jié)果 干預(yù)后，比較實(shí)驗(yàn)組和對照組的晨間癥狀，其中咳嗽咳痰、咳痰費(fèi)力、氣喘、呼吸短促等晨間癥狀差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;乏力、睡眠不足、其他晨間癥狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組與對照組住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前后住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對照組干預(yù)前后住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 個體化非藥物干預(yù)能減少COPD住院患者晨間癥狀的發(fā)生，改善晨間體驗(yàn)，縮短住院時間。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病;住院;晨間癥狀;護(hù)理

[中圖分類號] R473;R563.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）05-0149-05

[Abstract] Objective To investigate the effects of individualized non-pharmacological interventions in hospitalized patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）. Methods 187 patients with COPD who were admitted in the Department of Respiratory Medicine of a tertiary hospital in Huzhou City from November 2015 to June 2016 were selected by convenient sampling method. The patients' morning symptoms and morning experiences were investigated by single-blind using observation and interviews. And based on the survey results， the questionnaire was made.162 patients with COPD who were hospitalized from July 2016 to December 2017 were divided into experimental group and control group according to the parity of the last number of hospitalization numbers. The experimental group received individualized non-pharmacological interventions， routine treatment and care. The control group received routine treatment and care. After the intervention， the morning symptoms and morning experiences of the two groups were investigated and the average length of stay in the two groups was retrospectively analyzed after the patient was discharged. Results After intervention， the morning symptoms of the experimental group and the control group were compared. The morning symptoms such as cough， expectoration， cough， shortness of breath， and shortness of breath were statistically significant between two groups（P<0.05）. There was no significant difference in fatigue， lack of sleep and other morning symptoms（P>0.05）. There was significant difference in the number of hospital stays between the experimental group and the control group after intervention（P<0.05）. There was significant difference in the number of hospital days before and after intervention in the experimental group（P<0.05）. There was no significant difference in the number of hospital days before and after intervention in the control group（P>0.05）. Conclusion Individualized non-pharmacological interventions can reduce the morning symptoms of COPD hospitalized patients， improve morning experience， and shorten hospital stay.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Hospitalization; Morning symptoms; Nursing

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病，其發(fā)病率和死亡率高[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2012年報(bào)告[2]，超過300萬人死于COPD，這相當(dāng)于當(dāng)年全球死亡人數(shù)的6%;2013年報(bào)告[3]，6500萬人患有中度至重度慢性阻塞性肺疾病;2017年預(yù)測[4]，COPD將在2030年成為世界第三大死亡原因。 據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，我國40歲以上人群中慢阻肺的患病率為8.2%，上海市區(qū)60歲以上人群的患病率為11.9%。我國每年有100萬人死于慢阻肺，因慢阻肺致殘的人數(shù)每年高達(dá)500萬～1000萬。

COPD患者的癥狀每天不同，呼吸困難、咳嗽、痰液、氣喘和胸悶等是COPD的最常見癥狀，可能在一天的任何時間發(fā)生。近年來，越來越明確的是，早晨是COPD患者一天中最糟糕的時間。參考晨僵的定義，本研究將晨間癥狀定義為患者清晨醒后所發(fā)生的癥狀。慢性阻塞性肺疾病全球倡議建議，使用晨間癥狀作為區(qū)分哮喘和慢性阻塞性肺疾病的工具[5]。研究表明[6]，COPD人群中晨間癥狀的發(fā)生率為39.8%～94.4%。許多患者視早晨為一天中最麻煩的時候，因?yàn)樵绯繒霈F(xiàn)較多的癥狀，并且影響體力活動[7]。引起晨間癥狀的原因尚不明確，可能與穿衣、洗漱等晨間活動有關(guān)，也可能是由于肺功能的晝夜變化。《全球慢性阻塞性肺疾病倡議》（GOLD）的報(bào)告建議[8]，采取非藥物干預(yù)措施，如戒煙、避免暴露于污染的空氣、增加體力活動以及藥物治療和充分使用藥物的方式控制COPD患者的癥狀。呼吸急促和體力活動的困難之間有很強(qiáng)的聯(lián)系[9]，癥狀出現(xiàn)在早晨，常導(dǎo)致活動的限制，并且影響日常生活。為了緩解癥狀，使患者能夠進(jìn)行日常生活，提高生活質(zhì)量，我們對COPD住院患者的晨間癥狀和晨間體驗(yàn)展開調(diào)查，并在此基礎(chǔ)上探討個體化非藥物干預(yù)對COPD住院患者晨間癥狀的影響，降低晨間癥狀發(fā)生率，提高晨間體驗(yàn)和縮短住院天數(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

采用便利抽樣法，選取2015年11月～2017年12月在湖州市某三級乙等醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的COPD患者，所有COPD患者的晨間癥狀（包括咳嗽、咳痰、咳痰費(fèi)力、氣喘、呼吸短促、乏力、困倦、體力活動受限等相關(guān)癥狀）均納入評估。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，即COPD 是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。肺功能檢查是確診COPD的必備條件，應(yīng)用支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70表明患者存在持續(xù)性氣流阻塞，即COPD[10];（2）年齡>40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種原因?qū)е碌臏贤?、行為能力、精神障礙;（2）當(dāng)前存在呼吸道感染;（3）有季節(jié)性鼻炎史或哮喘史;（4）患有明顯或不穩(wěn)定的心血管疾病;（5）絕對臥床;（6）2016年7月～2017年12月期間反復(fù)入院的患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查通過，患者家屬均簽署知情協(xié)議書。

符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者共533例，其中2015年11月～2016年6月入院治療的有187例，對該187例患者進(jìn)行單盲的晨間癥狀調(diào)查，發(fā)現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳痰費(fèi)力、氣喘、呼吸短促、乏力和困倦均是晨間出現(xiàn)的癥狀，在調(diào)查結(jié)果的基礎(chǔ)上，自制問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括晨起是否有咳嗽、咳痰、咳痰費(fèi)力、氣喘、呼吸短促、乏力、困倦和其他癥狀以及晨間是否是一天中癥狀最嚴(yán)重的時間;2016年7月～2017年12月入院治療的346例患者中，于2016年7月前有過在該病區(qū)住院經(jīng)歷，并且已出院的患者有162例，按住院號（同一患者反復(fù)多次入院的住院號不變）末位數(shù)字的奇偶性分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，其中實(shí)驗(yàn)組72例，對照組90例。在干預(yù)期間，實(shí)驗(yàn)組接受干預(yù)方案和常規(guī)治療、護(hù)理，對照組僅接受常規(guī)治療和護(hù)理。

兩組患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化水平、收入水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性;對干預(yù)前晨間癥狀和晨間體驗(yàn)基線進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2干預(yù)方法

1.2.1 干預(yù)前準(zhǔn)備? （1）研究小組成員組成及培訓(xùn)? 本研究小組成員包括呼吸內(nèi)科護(hù)理組長2名及醫(yī)師2名，主要負(fù)責(zé)對研究對象進(jìn)行晨間癥狀的觀察、記錄以及對實(shí)驗(yàn)組的體力活動干預(yù);呼吸內(nèi)科護(hù)師2名，主要負(fù)責(zé)協(xié)助和補(bǔ)充主管護(hù)師的研究任務(wù);急診科護(hù)士2名，主要負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、資料整理和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。在8名小組成員中，研究生導(dǎo)師1名;副高職稱1名，中級職稱4名，初級職稱3名;碩士研究生1名，本科5名，大專2名。干預(yù)前對小組成員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，包括調(diào)查問卷的填寫（要求客觀、完整）、癥狀的評估（需要結(jié)合患者主訴）和干預(yù)措施的培訓(xùn)。（2）干預(yù)方案的制定? 2015年11月～2016年6月期間，由一名護(hù)理組長負(fù)責(zé)以觀察和訪談的形式，對呼吸內(nèi)科住院治療的187例COPD患者進(jìn)行晨間癥狀和體驗(yàn)的調(diào)查、觀察和記錄。調(diào)查結(jié)果見圖1。研究表明，晨間癥狀與COPD的嚴(yán)重程度有關(guān)[11]。

根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，借鑒2016 GOLD建議[8]和美國斯坦福大學(xué)的慢性病自我管理程序（Chronic Disease Self-Management Program，CDSMP）模式，制定個體化非藥物干預(yù)方案，主要包括心理干預(yù)和生理干預(yù)兩部分。心理干預(yù)方案包括自我表達(dá)和自我提升;生理干預(yù)方案借鑒五步系統(tǒng)分析法[12]，與患者一同就現(xiàn)況做出分析，制定目標(biāo)并實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。生理干預(yù)內(nèi)容包括休息、活動、營養(yǎng)、呼吸道保護(hù)四個方面。CDSMP目前已在美國所有州及全球25個國家使用，包括中國以自我效能理論為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)解決問題、決策和建立信心，通過技能掌握、對癥狀的解釋、建模和社會說服，相信自己有能力管理個人的健康。CDSMP解決問題和行動計(jì)劃涵蓋了各種各樣的主題，包括認(rèn)知癥狀、體育活動、使用藥物、與衛(wèi)生專業(yè)人員和其他人溝通和營養(yǎng)等其他相關(guān)主題[13]。

1.2.2 干預(yù)方案的實(shí)施? 2016年7月～2017年12月期間，研究小組對對照組實(shí)施本院臨床路徑下的常規(guī)治療和護(hù)理，對實(shí)驗(yàn)組實(shí)施本院臨床路徑下的常規(guī)治療、護(hù)理和個體化干預(yù)方案。（1）心理干預(yù)? ①自我表達(dá)。成為患者可以信任的朋友，在保護(hù)隱私的前提下，多巡視，在巡視過程中主動向患者講述以往的病例和相關(guān)工作經(jīng)歷，鼓勵患者進(jìn)行自我表達(dá)與溝通，挖掘患者尋求自我?guī)椭南Ｍ托判?。自我表達(dá)內(nèi)容主要包括以下6方面：我怎么了？COPD是什么？該怎么治療與康復(fù)？我的治療效果怎么樣？我今后會怎么樣？我現(xiàn)在的感受是什么。②自我提升。在自我表達(dá)的同時，以引導(dǎo)的方式，幫助患者對所表達(dá)的問題進(jìn)行相關(guān)自我評估;與患者一起進(jìn)行住院期間的目標(biāo)制定，讓患者掌握目前所需要做的事情，了解努力的方向;最后，對于非醫(yī)務(wù)工作者的患者來說，自我提升的渠道有限，應(yīng)給予提升支持，如每日下午電視播放COPD教育片，發(fā)放健康宣教資料，建立病友工作坊。（2）生理干預(yù)? ①熟悉。與患者共同收集休息（休息時間、休息方式、操作時間）、活動（活動持續(xù)時間、體力活動強(qiáng)度）、營養(yǎng)（BMI指數(shù)、皮膚、化驗(yàn)結(jié)果）和呼吸道（肺功能檢查、癥狀發(fā)生頻率）等數(shù)據(jù)信息。②確定主題框架。通過整理和展示收集的數(shù)據(jù)信息，確定目前存在的問題，如睡眠時間過短、活動強(qiáng)度過大、低蛋白血癥、BMI指數(shù)異常、癥狀出現(xiàn)頻繁等，確定需要改善的主題。③指標(biāo)化。針對需要改善的主題，與患者共同制定目標(biāo)，以數(shù)據(jù)指標(biāo)的形式表達(dá)，如入睡時間、所需要達(dá)到的睡眠總時長、體力活動持續(xù)時間、體力活動強(qiáng)度、休息時間點(diǎn)、理想體重、進(jìn)食時間、進(jìn)食量、進(jìn)食熱量、咳痰頻率等。④制圖。將患者干預(yù)前的數(shù)據(jù)和指標(biāo)化后的數(shù)據(jù)制成柏拉圖，日期為橫軸，數(shù)據(jù)為左縱軸，累計(jì)百分比為右縱軸，護(hù)患雙方各執(zhí)一份，幫助患者理解需要改變的項(xiàng)目和程度，明確需要自我管理的方向。每日將各項(xiàng)數(shù)據(jù)與干預(yù)前數(shù)據(jù)做對比，以柱狀圖的形式幫助患者更直觀地了解每日的改變，以增加患者對自我管理的信心，提高依從性。⑤解釋。每日與患者一同討論所改變的項(xiàng)目和程度，就改善、惡化或不變等結(jié)果進(jìn)行討論與解釋，如COPD患者常因體力活動而癥狀加重，因此導(dǎo)致患者對體力活動的抗拒，但長時間坐位和臥位反而會導(dǎo)致或加重肺部感染，減慢血液流動，降低機(jī)體耐力，加重癥狀。因此適當(dāng)?shù)男菹⑴c活動對患者的癥狀控制極其重要。參照WHO 2010年發(fā)布的不同年齡段的體力活動推薦量和陶燕霞等[14]中文版老年人體力活動量表，為患者制定有計(jì)劃的活動方案，避免重體力活動，延長輕體力活動時間，以不引起癥狀為宜。制圖后，若發(fā)現(xiàn)患者當(dāng)日的活動時間和活動強(qiáng)度比前一日有所提高，則就改善情況對患者做出解釋，與自我管理能力和意愿的提高密切相關(guān);若發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生了負(fù)面結(jié)果，則就需要與患者共同討論失敗的原因，調(diào)整活動策略。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 晨間癥狀和晨間體驗(yàn)? 在實(shí)驗(yàn)組和對照組的162例患者出院時，由專人發(fā)放調(diào)查問卷，有效回收率為100%。整理問卷，得出兩組的晨間癥狀和晨間體驗(yàn)數(shù)據(jù)。比較干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)組與對照組的晨間癥狀和晨間體驗(yàn)差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3.2 住院天數(shù)? 回顧2016年7月前，該162例研究對象的末次住院病歷，得出兩組患者干預(yù)前的住院天數(shù)?；仡?016年7月～2017年12月，該162例患者出院后的病歷資料，得出兩組患者干預(yù)后的住院天數(shù)。比較干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)組與對照組住院天數(shù)的差異;比較干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)組住院天數(shù)的差異;比較干預(yù)前后對照組住院天數(shù)的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將本次研究數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);干預(yù)前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組與對照組晨間癥狀比較

2.2 干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組與對照組晨間體驗(yàn)比較

2.3 干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)組與對照組住院天數(shù)比較

3討論

3.1 個體化非藥物干預(yù)能夠減少COPD住院患者晨間癥狀的發(fā)生

國外研究發(fā)現(xiàn)[15]，COPD患者的晨間癥狀主要是咳嗽、咳痰和呼吸短促，與本研究的調(diào)查結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組與對照組的咳嗽、咳痰、呼吸費(fèi)力、氣喘和呼吸短促等癥狀發(fā)生百分比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可能原因是：（1）患者周圍環(huán)境得到改善，減少不良的環(huán)境對呼吸道的刺激，因此避免癥狀的誘發(fā);（2）夜間休息充分，飲食結(jié)構(gòu)合理，提高患者的機(jī)體抵抗力，降低呼吸道感染的可能性;（3）合理的調(diào)配休息與活動的方式和時間，提高患者的適應(yīng)性和耐受力。研究表明[16]，高質(zhì)量的睡眠為白天工作提供精神與體力上的保障。干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組與對照組的乏力、困倦和其他癥狀發(fā)生百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能原因是：（1）夜間受其他患者影響、個體生活習(xí)慣差異或各種原因?qū)е碌氖?，?dǎo)致患者睡眠質(zhì)量差;（2）病情尚未得到控制，非藥物干預(yù)不足以改善患者的癥狀;（3）營養(yǎng)失調(diào)或電解質(zhì)紊亂等尚未得到糾正;（4）住院時間短，不足以改變患者的睡眠習(xí)慣與睡眠質(zhì)量。

3.2 個體化非藥物干預(yù)能夠改善患者的晨間體驗(yàn)

國外研究發(fā)現(xiàn)[17，18]，當(dāng)晨間癥狀加重時，日?；顒铀钑r間至少較平時多10 min，這嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和晨間體驗(yàn);而一個癥狀的開始會影響一天中其余時間的身體活動。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組與對照組的晨間體驗(yàn)百分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這可能與晨間癥狀發(fā)生次數(shù)減少、夜間休息充分等因素有關(guān)。

3.3個體化非藥物干預(yù)能縮短住院天數(shù)

COPD患者的呼吸頻率與住院天數(shù)呈正相關(guān)[19]，個體化非藥物干預(yù)能減少患者咳嗽和呼吸短促癥狀的發(fā)生，從而縮短住院天數(shù)。研究表明，COPD患者入院的主要原因是癥狀的急性發(fā)作[20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組住院天數(shù)較對照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后住院天數(shù)較干預(yù)前縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對照組干預(yù)前后住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也許與住院期間學(xué)會運(yùn)用五步系統(tǒng)分析法進(jìn)行自我管理，減少晨間癥狀的發(fā)生，從而減少癥狀急性發(fā)作的次數(shù)有關(guān)。而晨間體驗(yàn)的改善也能進(jìn)一步促使患者更積極地配合疾病的治療與護(hù)理，提高患者的依從性，從而加速癥狀的控制和原發(fā)病的治療，減少住院天數(shù)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)過程中，發(fā)現(xiàn)平均住院天數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差過大，這與所抽取的樣本中，有部分患者合并院內(nèi)感染、依從性差、基礎(chǔ)疾病多、患者拒絕出院、未及時辦理出院等因素有關(guān)。

3.4 研究的局限性

本研究尚存在以下局限性：（1）僅在一家機(jī)構(gòu)的一個病區(qū)進(jìn)行抽樣;醫(yī)療組的常規(guī)治療方案不完全相同等原因也許會導(dǎo)致結(jié)果的偏倚;（2）不同組別間的患者存在互相交流溝通，不能排除對照組通過實(shí)驗(yàn)組得到了間接干預(yù)的可能;（3）晨間乏力、困倦以及其他癥狀并未得到改善，這與住院天數(shù)、疾病的治療和患者的個體差異密切相關(guān)。

3.5 研究建議

（1）在今后的研究中，通過多機(jī)構(gòu)合作，避免實(shí)驗(yàn)組與對照組的相互影響，盡量使常規(guī)治療方案相同的方式進(jìn)一步對COPD的晨間癥狀進(jìn)行探討;（2）追蹤患者出院后的晨間癥狀，進(jìn)一步探討CDSMP模式與五步系統(tǒng)分析法對患者出院后的影響及運(yùn)用情況;（3）延伸至院外的COPD患者，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作干預(yù)，擴(kuò)大樣本范圍和干預(yù)的影響;（4）國外研究發(fā)現(xiàn)[11]，晨間癥狀與COPD的嚴(yán)重程度有關(guān)，因此還需進(jìn)一步探討晨間癥狀與患者的病情嚴(yán)重程度、預(yù)后及死亡率的相關(guān)性。

4 結(jié)論

研究小組運(yùn)用五步系統(tǒng)分析法和美國斯坦福大學(xué)的CDSMP模式，對COPD住院患者從生理和心理兩個方面進(jìn)行個體化的非藥物干預(yù)，醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬緊密配合，從環(huán)境、飲食、睡眠、活動、呼吸道保護(hù)等多方面進(jìn)行改進(jìn)，鼓勵患者積極參與自我管理，最終減少了COPD患者晨間癥狀的發(fā)生，改善了晨間體驗(yàn)，縮短了住院時間。

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