程琳 趙娜

【摘 要】 脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌是當(dāng)前醫(yī)院消毒滅菌的重要方法之一，但在滅菌過程中，可能會(huì)受到諸多因素的影響，導(dǎo)致濕包現(xiàn)象的出現(xiàn)，響臨床使用，增加臨床診治的風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)患者的感染甚至死亡；重新消毒滅菌處理包裹需浪費(fèi)大量時(shí)間和精力，增加工作量，增加耗材成本，因此要積極地對濕包現(xiàn)象出現(xiàn)的原因進(jìn)行分析，并采取有效措施，減少濕包現(xiàn)象的發(fā)生率，提高滅菌效果。本文對高壓蒸汽滅菌與濕包現(xiàn)象出現(xiàn)的原因進(jìn)行分析及減少高壓蒸汽滅菌后濕包現(xiàn)象的相關(guān)措施進(jìn)行總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】 壓力蒸汽；滅菌；濕包原因；對策；進(jìn)展

【中圖分類號】

R715 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2019）07-284-01

壓力蒸汽滅菌法是現(xiàn)代醫(yī)院消毒滅菌的重要方法之一。器械包的潮濕，使滅菌的屏障性能受到破壞，導(dǎo)致蒸汽穿透受到不同程度的阻礙，影響到最終的滅菌效果。濕包是指經(jīng)滅菌與冷卻后，肉眼可見包內(nèi)或包外存在潮濕、水珠等現(xiàn)象的滅菌包[1]。 濕包可分顯性濕包和隱性濕包，顯性濕包可被明顯的發(fā)現(xiàn)，隱性濕包則不易觀察而被視為滅菌合格，但滅菌包內(nèi)的潮濕水分由于虹吸的原理可形成一條向外通道，為外界微生物進(jìn)入提供條件，導(dǎo)致滅菌物品可能被污染，，因此發(fā)現(xiàn)濕包均應(yīng)視為滅菌失敗。濕包現(xiàn)象已經(jīng)成為滅菌失敗的重要原因之一。濕包的后果是造成手術(shù)器械的滅菌不合格，影響臨床使用和增加臨床診治的風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)患者的感染甚至死亡；重新消毒滅菌處理包裹需浪費(fèi)大量時(shí)間和精力，增加工作量，增加耗材成本?？刂茲癜漠a(chǎn)生是消毒供應(yīng)中心工作人員的重要責(zé)任。本文參考最近幾年濕包的成因和對策的國內(nèi)外文獻(xiàn)現(xiàn)綜述如下：

1 濕包的概念

1.1 濕包的原因分析McGrawC研究指出濕包裝問題是普遍存在的，特別是在高壓蒸汽滅菌過程中，導(dǎo)致濕包現(xiàn)象出現(xiàn)的原因是多方面的。

1.1.1 蒸汽的問題：蒸汽質(zhì)量不純，輸送管道由于管道過長或者管道保溫層受損導(dǎo)致熱量損失，引起蒸汽冷凝。蒸汽含水量過大，在管道末端會(huì)積累更多的冷凝水，一旦管道末端疏水能力不足，會(huì)有大量的冷凝 水進(jìn)入最后一臺設(shè)備，導(dǎo)致末端設(shè)備極易出現(xiàn)報(bào)警、濕包、滅菌不合格的現(xiàn)象[2]。

1.1.2 滅菌器的問題：

滅菌器沒有充分預(yù)熱當(dāng)蒸汽通過滅菌器時(shí)，遇到冷的滅菌器而產(chǎn)生冷凝水；是排除冷凝水不暢；如疏水閥、排水逆止閥故障，未及時(shí)清除過濾網(wǎng)中的纖維和沉積物， 使排汽孔濾網(wǎng)堵塞， 影響冷凝水通暢和真空速率；二是排水管道安裝不合理.當(dāng)蒸汽通過滅菌器時(shí)，遇到冷的滅菌器而產(chǎn)生冷凝水。在滅菌過程中，排除蒸汽的管道出現(xiàn)異常，例如堵塞或者變曲等，便會(huì)對冷凝水的排放造成不同程度的影響滅菌室內(nèi)便會(huì)殘留過多的蒸汽，在發(fā)生冷卻之后，這 些蒸汽便會(huì)形成大量的冷凝水，弄濕接滅菌的器械和物品，引發(fā)濕包現(xiàn)象。滅菌器故障可能發(fā)生在特殊情況下，如干燥時(shí)間不當(dāng)、真空泵故障、蒸汽或水從排水口回流回氣室、缺乏日常維護(hù)、墊圈或護(hù)套泄漏等。

1.1.3 包裝的問題在包裝過程中可能會(huì)出現(xiàn)的一些問題包括：包裝老化或裝載結(jié)構(gòu)的重大變化、干燥時(shí)間不足、沒有足夠的吸收劑、托盤損壞或接觸或移動(dòng)前未在室溫下放置的物品等。 一次性醫(yī)用無紡布現(xiàn)已成為醫(yī)院消毒供應(yīng)中心廣受歡迎的一次性包裝材料，但由于其特性在一定程度上會(huì)影響蒸汽的滲入及空氣的排出，滅菌時(shí)上層器械滴落的冷凝水或包裹自身產(chǎn)生的冷凝水不能被吸收，極易在包裹較低處或凹陷部位聚集成水滴造成濕包[ 3]；林素英[4]，江允文[5]等相關(guān)研究表明：濕包的產(chǎn)生與使用材質(zhì)或尺寸不規(guī)范的吸水材料有關(guān)；金屬類物品中間未用吸水布巾分隔，器械在包裝時(shí)不能妥善干燥；包裝太緊或太松、包裝的重量與其包裝的形狀，重量等有密切的關(guān)系。

1.1.4 裝載和卸載的問題Park S研究顯示：滅菌物品裝載不規(guī)范是造成濕包的主要原因之一。消毒員裝載不當(dāng)，如包裹裝放過密、包與包之間沒有空隙，敷料類包與金屬類緊貼在一起；過大過重的滅菌包接觸到滅菌器四壁被冷凝水侵濕，影響滅菌后的干燥而造成濕包。

1.2 相關(guān)對策對策

1.2.1 提高蒸汽質(zhì)量蒸汽質(zhì)量必須為飽和蒸汽，蒸汽干燥應(yīng)在97%以上，不超過3%的水分。蒸汽壓力應(yīng)在正確的動(dòng)態(tài)壓力調(diào)節(jié)下運(yùn)送到滅菌柜中；提高蒸汽質(zhì)量應(yīng)在合理安裝管道的布線，避免蒸汽管道向下直沖進(jìn)入滅菌器，蒸汽進(jìn)氣管道與滅菌器連接部位前安裝疏水閥和汽水分離器，使蒸汽中過多的水分在進(jìn)入滅菌柜室前沉積于汽水分離器中，從而降低蒸汽含水量，提高蒸汽飽和度；滅菌前應(yīng)充分排除管道內(nèi)的冷凝水，管道過長一般要求至少排20分鐘以上，以確保進(jìn)入柜室內(nèi)蒸汽的質(zhì)量。

1.2.2 滅菌器日常保養(yǎng)及監(jiān)測：

經(jīng)常檢查疏水閥、排水閥是否處于正常狀態(tài)， 每日清洗過濾網(wǎng)，容器的墊圈，排泄閥，壓力傳感器等應(yīng)定期檢查與專門的部門校正；滅菌器安裝時(shí)， 每臺滅菌器應(yīng)安裝一條專用排水管， 并保持一定的傾斜度， 保證冷凝水排除通暢；在滅菌前應(yīng)充分預(yù)熱， 有條件的情況應(yīng)該行預(yù)熱程序；要確保滅菌是安全和有效的，需要對其設(shè)備的有效性和滅菌的風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行預(yù)防與校長正。目前國內(nèi)外頒布的相關(guān)規(guī)定和研究顯示：硬質(zhì)容器首次應(yīng)用應(yīng)進(jìn)行滅菌過程有效性的測試 ，包括物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測，并對器械干燥時(shí)間進(jìn)行評估，檢查有無濕包，不同重量器械包在同一參數(shù)滅菌下，滅菌效果不同 ，需要進(jìn)行滅菌參數(shù)驗(yàn)證[6-7]。

1.2.3 包裝材料選擇及包裝技巧：針對現(xiàn)行的包裝材料，器械的種類，器械包的重量等對濕包的影響采取的對策。無紡布包裝材料：林巧玲[ 8]，李麗琴等研究表明：改良無紡布包裝器械的平面及雙層無紡布加籃筐法包裝器械的方法，經(jīng)高壓蒸汽滅菌后的濕包率明顯降低了；棉布材料：對于密度大、質(zhì)量重的器械的包裝仍然

作者簡介：程琳，（1985-），女，本科，護(hù)師。

采用的是雙層棉布（2016年新的消毒供應(yīng)規(guī)范可以使用）包裝，Ryan，陳秀巾，郝淑芹[9]等研究表明：打孔或網(wǎng)籃托 盤便于冷凝水去除，因此密度大、質(zhì)量重的器械適宜較大的網(wǎng)筐包裝滅菌，籃筐包裝再鋪一層吸水紙或者使用不掉毛的吸水墊，可以使器械與殘留的冷凝水更好 更均勻地接觸，從而可以更大程度減少濕包；而硬質(zhì)容器盒主要是外來器械骨科較多的器械包裝，相關(guān)研究表明：對于外來器械比如骨科手術(shù)器械在選擇硬質(zhì)容器包裝時(shí)應(yīng)該選擇合適的裝載密度，當(dāng)一定裝載重量下，建議裝載量為容器高度的 2/3～4/5 較合適，從而減少濕包的產(chǎn)生；紙塑包裝；對于小件器械的應(yīng)用比較多，明細(xì)愛的研究表明[10]：B-D包內(nèi)白紙的應(yīng)用可有效降低壓力蒸汽滅菌后紙塑包裝器械的濕包發(fā)生率，便于操作和利用。

1.2.4 裝載和卸載：根據(jù)消毒技術(shù)操作規(guī)范：要求滅菌物品裝放需要符合裝載原則。袁園，劉滿英，R.Seavey，明細(xì)愛[11]，等研究表明：同類材質(zhì)的器械置于同一批次滅菌，使用專用的滅菌架或者籃筐裝載滅菌物品；材質(zhì)不相同時(shí)，敷料包在上層豎放，金屬器械類包應(yīng)放在下層。包與包之間留有空隙，不應(yīng)超載且利于蒸汽的穿透。武迎宏[12]，張青[13]研究表明：滅菌包（特別是器械包）裝放時(shí)：包的底面與滅菌器擱架應(yīng)盡量平行，避免與滅菌柜四壁和門接觸，不可將滅菌包堆疊或直接堆放在柜室內(nèi)，應(yīng)使用層架和同批次滅菌；滅菌過程滅菌包盡量不要受到擠壓或他物覆蓋紙面以免影響蒸汽排出和冷凝水的汽化，減少濕包的發(fā)生率；根據(jù)滅菌器類型醫(yī)療器件結(jié)構(gòu)滅菌包裝類型及環(huán)境的溫度和濕度確定冷卻時(shí)間而加長冷卻時(shí)間能夠阻斷熱滅菌包與大量冷空氣突然接觸，保證器械干燥及充足冷卻時(shí)間，有效減少濕包。研究表明：金屬類干燥時(shí)間不足，應(yīng)適當(dāng)延長干燥時(shí)間.卸載取出后的冷卻時(shí)間不能少于30分鐘，減少滅菌包的搬運(yùn)次數(shù)，保留在滅菌器耽擱架上冷卻，在冷卻過程中，不得觸及且在滅菌器內(nèi)進(jìn)行。

2 小結(jié)

隨著社會(huì)大環(huán)境的改變和臨床醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，病人的再引致風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為每個(gè)健康護(hù)理專業(yè)人員的首要目標(biāo)，而供應(yīng)室的工作質(zhì)量與之再引致風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)。近年來國內(nèi)外的研究表明[14-15]：滅菌物品的質(zhì)量引起越來越多感控部門的重視，其質(zhì)量與患者的生命安全和醫(yī)院感染的危險(xiǎn)息息相關(guān)。濕包發(fā)生率是無菌包質(zhì)量的重要評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 。雖然經(jīng)過一系列的原因分析和干預(yù)措施的實(shí)施脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌的濕包率已經(jīng)有很大程度的減少，但是在其滅菌過程中，導(dǎo)致濕包現(xiàn)象出現(xiàn)的原因是多方面，對于濕包的研究仍需要持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

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