王云霞 買吾拉尼 李翔 米娜瓦爾 王立杰 張曼

【摘 要】 目的：了解烏魯木齊市丙肝病例診斷和報(bào)告的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步規(guī)范丙肝病例報(bào)告程序和提高報(bào)告數(shù)據(jù)質(zhì)量提供依據(jù)。方法： 隨機(jī)抽取網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)中丙肝病例報(bào)告較多的3家省、市級(jí)醫(yī)院，對(duì)其2017年全年的丙肝病例報(bào)告情況進(jìn)行調(diào)查和分析。結(jié)果：?jiǎn)柧碚{(diào)查顯示醫(yī)務(wù)人員的丙肝診斷掌握率46.05%（35/76），3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)丙肝的漏報(bào)率29.64%，誤報(bào)率13.40%，省級(jí)醫(yī)院均高于市級(jí)醫(yī)院，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；診斷錯(cuò)誤分類率34.05%，市級(jí)醫(yī)院高于省級(jí)醫(yī)院，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。結(jié)論：丙肝病例報(bào)告數(shù)據(jù)存在較嚴(yán)重的漏報(bào)、誤報(bào)、錯(cuò)誤分類問(wèn)題，應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)丙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，提高病例報(bào)告數(shù)據(jù)質(zhì)量，為丙肝防治策略的制定提供科學(xué)依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 丙型病毒性肝炎（HCV）；漏報(bào)率；誤診率；病例診斷

【中圖分類號(hào)】

R512.63 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）07-005-01

丙型病毒性肝炎（簡(jiǎn)稱“丙肝”）是我國(guó)乙類報(bào)告?zhèn)魅静?，感染丙肝病毒（HCV）后其臨床癥狀往往不明顯，但隨著病程的進(jìn)展可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌[1]，對(duì)患者的健康和生命危害極大，已成為嚴(yán)重的社會(huì)和公共衛(wèi)生問(wèn)題。2004年國(guó)家疾病預(yù)防控制中心建立《疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)》，將丙肝納入該系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

近年來(lái)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)中丙肝報(bào)告病例數(shù)呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[2-3]，烏魯木齊市丙肝的病例報(bào)告數(shù)也和全國(guó)一致呈較快增長(zhǎng)，部分區(qū)甚至出現(xiàn)了丙肝病例的集中報(bào)告。為了解本市丙型肝炎網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的質(zhì)量，進(jìn)一步提高和規(guī)范病例報(bào)告管理工作，2018年初通過(guò)抽樣對(duì)烏魯木齊市丙肝網(wǎng)絡(luò)直報(bào)質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 以2017年烏魯木齊市省級(jí)、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽樣，選取網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)中丙肝病例報(bào)告數(shù)較多的1家自治區(qū)級(jí)轉(zhuǎn)診終點(diǎn)醫(yī)院（簡(jiǎn)稱省級(jí)醫(yī)院）和2家市級(jí)醫(yī)院為研究對(duì)象。因門(mén)診就診者的病例資料不完全難以核查，本次調(diào)查的丙肝病例僅為因丙肝或其他疾病住院治療的病例。對(duì)3家醫(yī)院2017年全年網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)中上報(bào)的丙肝病例進(jìn)行核查，共核查病例702份。為了解臨床醫(yī)生診斷報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)及上報(bào)流程掌握情況，抽樣調(diào)查醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 資料收集： ①?gòu)木W(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)中下載2017年1-12月抽查醫(yī)院報(bào)告的丙肝病例數(shù)據(jù)；②從醫(yī)院檢驗(yàn)科收集2017年HCV抗體陽(yáng)性和HCV RNA陽(yáng)性的檢測(cè)信息；③ 從病案室收集上述兩種方式涉及的住院病例的病例資料。④問(wèn)卷調(diào)查：市級(jí)醫(yī)院每單位完成20份，省級(jí)最終轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)每單位完成30份。

1.2.2 數(shù)據(jù)核查： 將病例資料中丙肝相關(guān)的流行病史、臨床表現(xiàn)、肝功檢查、組織病理檢查、影像檢查、治療等丙肝診療的相關(guān)內(nèi)容，錄入到自己設(shè)計(jì)的丙肝病例信息核查表中，最后參照WS 213-2008《丙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》，重新判斷該病例的分類（診斷分類及急慢性分類），將其結(jié)果與網(wǎng)絡(luò)報(bào)告分類進(jìn)行比較，計(jì)算丙肝誤診率、漏診率和丙肝報(bào)告病例的分類正確率，計(jì)算公式公式如下：丙肝誤診率=非丙肝病例中被誤診為丙肝病例的人數(shù)/所有被診斷人數(shù)×100%；報(bào)告病例的分類正確率=報(bào)告病例中分類正確的病例數(shù)×100%。

1.2.3 丙肝病例診斷與分類 參照WS 213-2008《丙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]：（1）診斷分類，包括：疑似病例、臨床診斷病例和實(shí)驗(yàn)室診斷病例。（2）急慢性分類，只有血清HCV RNA陽(yáng)性者才可以繼續(xù)區(qū)分急慢性分類，包括急性丙肝病例和慢性丙肝病例。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析： 以Epidata Data3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入核查表，并通過(guò)姓名、年齡、身份證號(hào)進(jìn)行匹配，將核查表數(shù)據(jù)庫(kù)與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)連接，計(jì)算出漏報(bào)率、誤報(bào)率。使用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，構(gòu)成比或率比較采用卡方檢驗(yàn)，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本次共調(diào)查了3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均為三級(jí)甲等醫(yī)院，其中?？漆t(yī)院1家（兒童醫(yī)院），綜合性醫(yī)院2家，2家具有HCV- RNA檢測(cè)能力并開(kāi)展檢測(cè)業(yè)務(wù)，1家專科醫(yī)院未開(kāi)展HCV-RNA檢測(cè)項(xiàng)目（進(jìn)行轉(zhuǎn)診）。對(duì)醫(yī)務(wù)人員丙肝診斷能力的評(píng)估表明，丙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握率46.05%（35/76）。

2.2 丙肝病例報(bào)告質(zhì)量

2.2.1 丙肝病例的漏報(bào)情況 通過(guò)實(shí)驗(yàn)室調(diào)查3家醫(yī)院共有抗-HCV陽(yáng)性病例1282例，未網(wǎng)報(bào)的380例，漏報(bào)率29.64%，其中省級(jí)醫(yī)院漏報(bào)率為36.56%（306/837），市級(jí)醫(yī)院漏報(bào)率為16.62% （74/445） ，漏報(bào)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2 = 55.33，P <0.05）。

2.2.2 丙肝病例的誤報(bào)情況 共核查702例丙肝病例，其中84例抗-HCV陽(yáng)性，HCV-RNA陰性被誤判為丙肝病例上報(bào)，10例抗-HCV陰性誤報(bào)為丙肝病例，誤報(bào)率達(dá)13.40%。不同級(jí)別醫(yī)院丙肝病例誤報(bào)情況來(lái)看，省級(jí)醫(yī)院誤報(bào)率15.73%（70/445），市級(jí)醫(yī)院誤報(bào)率9.33%（24/257），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 =5.74，P<0.05）。

2.2.3 丙肝病例的診斷分類情況 排除誤診的病例，其余的608份病例中，報(bào)告臨床診斷病例420例，其中124例HCV-RNA陽(yáng)性應(yīng)報(bào)為實(shí)驗(yàn)室確診病例，報(bào)告錯(cuò)誤率29.52%（124/420）；報(bào)告的實(shí)驗(yàn)室確診病例188例，其中83例未開(kāi)展HCV-RNA檢測(cè)，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)等判斷是否是臨床診斷病例，報(bào)告錯(cuò)誤率達(dá)44.15%（83/188）。不同級(jí)別的醫(yī)院丙肝診斷分類上，臨床診斷上省級(jí)醫(yī)院錯(cuò)誤率26.64%（77/289），市級(jí)醫(yī)院錯(cuò)誤率35.87%（47/131），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 =3.69，P>0.05）；實(shí)驗(yàn)室確診病例上省級(jí)醫(yī)院錯(cuò)誤率18.60%（16/86），市級(jí)醫(yī)院錯(cuò)誤率65.68%（67/102），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 =41.95，P<0.05）。

3 討論

丙肝屬于法定報(bào)告的乙類傳染病，一般由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫(xiě)丙肝的傳染病報(bào)告卡，再由醫(yī)院內(nèi)負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告的醫(yī)務(wù)人員收集并錄入網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，2008年衛(wèi)生部發(fā)布的《丙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]作為丙肝診斷、報(bào)告的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。丙肝的診斷除抗-HCV陽(yáng)性外，HCV RNA陽(yáng)性作為實(shí)驗(yàn)室確證的金標(biāo)準(zhǔn)，如果只有抗-HCV陽(yáng)性一個(gè)指標(biāo)，要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、肝功檢查、組織病理檢查、影像檢查等作出臨床診斷。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，丙肝的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)存在較多的問(wèn)題，丙肝網(wǎng)絡(luò)報(bào)告數(shù)據(jù)質(zhì)量總體偏低。

本次調(diào)查顯示，省級(jí)、市級(jí)均存在一定的漏報(bào)現(xiàn)象，總的漏報(bào)率為29.64%；明顯高于河南、四川兩省調(diào)查的結(jié)果[5-6]，除了重復(fù)報(bào)告病例外，考慮一方面是由于多數(shù)抗-HCV陽(yáng)性者是來(lái)自門(mén)診或體檢中心往往信息資料不全，未進(jìn)行上報(bào)；另一方面，漏報(bào)的主要原因是：1）丙肝起病隱匿，多數(shù)患者癥狀不明顯[7]，癥狀的嚴(yán)重程度與肝臟病變的發(fā)展不成正比，如果病人只做抗-HCV篩查，未進(jìn)一步開(kāi)展HCV RNA檢測(cè)，無(wú)其他異常表現(xiàn)將很難做出明確的診斷，部分醫(yī)生

忽略了這部分丙肝病例的報(bào)告，而造成漏報(bào)；2）除感染科的醫(yī)生外，其他科室的醫(yī)生多數(shù)對(duì)丙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)不了解，從而忽略了丙肝的診斷，導(dǎo)致丙肝病例的漏報(bào)。3）省級(jí)醫(yī)院的漏報(bào)率要明顯高于市級(jí)醫(yī)院，可能是省級(jí)醫(yī)院患者數(shù)量大疾病種類多，醫(yī)生工作量大容易疏忽，還有是省級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生主觀認(rèn)為有些病人是基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診過(guò)來(lái)，應(yīng)該已經(jīng)報(bào)過(guò)不用再進(jìn)行上報(bào)等原因造成的。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，丙肝誤報(bào)的情況比較突出，其中89.36%的誤診病例是將抗-HCV陽(yáng)性而HCV RNA陰性病例進(jìn)行了上報(bào)，這部分病例已經(jīng)是治愈或者自愈的，不應(yīng)在納入報(bào)病范圍；還有6例病例是月齡不足3月的新生兒，單憑抗-HCV陽(yáng)性不能判斷，需要進(jìn)行隨訪做出診斷；4.26%是責(zé)任心不強(qiáng)將抗-HCV陰性或乙肝報(bào)成了丙肝。

醫(yī)生的問(wèn)卷調(diào)查均表明，醫(yī)生對(duì)丙肝診斷報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)掌握參差不齊，與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)調(diào)查一樣[8-12]，總體上對(duì)丙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、法定傳染病報(bào)告卡填寫(xiě)及網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)等準(zhǔn)確掌握度較低。其對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的判斷正確率僅在50%左右，這種情況是造成丙肝誤診和漏診的主要原因。本次調(diào)查臨床醫(yī)生對(duì)丙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)的判斷正確率也只達(dá)到了65.96%，與天津市2014年對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查水平基本相同，市級(jí)醫(yī)院的判斷正確率更低。標(biāo)準(zhǔn)掌握不準(zhǔn)確直接導(dǎo)致實(shí)際工作中對(duì)診斷病例的判斷不正確，從而錯(cuò)過(guò)病人的最佳治療期[13]。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，丙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中并未統(tǒng)一執(zhí)行，醫(yī)生診斷報(bào)告的依據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，未給予丙肝足夠認(rèn)識(shí)而導(dǎo)致上述錯(cuò)誤，建議加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)以提高他們的診療水平和報(bào)告水平，通過(guò)丙肝的篩查，達(dá)到早期診斷、及時(shí)治療、控制丙肝傳播的目的，通過(guò)高質(zhì)量的報(bào)病疫情為政府決策和掌握公眾健康提供科學(xué)依據(jù)。

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