陸素琴

(南京中醫(yī)藥大學(xué)鎮(zhèn)江市中醫(yī)院，鎮(zhèn)江，212000)

睡眠是機(jī)體復(fù)原、整合和鞏固記憶的重要環(huán)節(jié)，維持人體健康的重要性僅次于呼吸和心跳。在所有睡眠障礙疾病當(dāng)中，失眠占有較高比例。中國(guó)睡眠研究會(huì)發(fā)布《中國(guó)睡眠診療現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告》及《2018中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)民睡眠白皮書》[1]?！吨袊?guó)睡眠診療現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告報(bào)告》顯示，中國(guó)睡眠障礙患者約有5～6千萬人；56%的網(wǎng)友認(rèn)為自己有睡眠問題，包括多夢(mèng)、淺眠等；其中20%失眠者都曾經(jīng)選擇使用過安眠藥，而長(zhǎng)期服用安眠藥會(huì)引起一系類醫(yī)源性問題，如依賴性、成癮性，影響日間機(jī)體功能等。中醫(yī)藥在治療失眠方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，且療效確切，安全可靠。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京中醫(yī)藥大學(xué)鎮(zhèn)江市中醫(yī)院收治的肝膽氣滯型失眠患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》[2]制定

1.2.2 中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)參照《中藥新藥治療失眠的臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則》[3]的標(biāo)準(zhǔn)；2)中醫(yī)臨床證侯診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床術(shù)語證候部分》《中醫(yī)證型規(guī)范化診斷標(biāo)準(zhǔn)》的標(biāo)準(zhǔn)[4]；3)失眠病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥治療失眠的臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則》[3]的標(biāo)準(zhǔn)；4)療效標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中國(guó)國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年公布實(shí)施的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·失眠》[4]的標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述失眠中西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)中醫(yī)證候?qū)俑文憵鉁驼撸?)失眠病情分級(jí)屬輕中度者；4)年齡25～70歲；5)知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)或中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；2)失眠是某種精神障礙(如躁狂癥、自閉癥等)癥狀的一個(gè)組成部分，合并有心、肝、腎、肺等嚴(yán)重原發(fā)疾病患者；3)凡未按或不能按規(guī)定用藥、無法判斷療效或資料不全等影響療效和安全性判定者；4)年齡在25歲以下或70歲以上者；5)妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)及對(duì)本藥過敏者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)脫落標(biāo)準(zhǔn)：已入組，但未完成臨床方案的病例，在以下情況下視為脫落：a.自然失訪；b.發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥等；c.患有其他夾雜癥，醫(yī)師令其退出；2)剔除標(biāo)準(zhǔn)：a.入選后發(fā)現(xiàn)不符合病例入選標(biāo)準(zhǔn)，或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；b.隨機(jī)化后未服用過一次試驗(yàn)藥物者；c.無任何試驗(yàn)記錄者；d.服用其他禁止使用，且影響療效判斷的藥物。剔除病例及脫落病例的替補(bǔ)方法：臨床試驗(yàn)過程中發(fā)生的剔除或脫落病例，都已包含在隨機(jī)號(hào)中，臨床試驗(yàn)隨機(jī)號(hào)的最后20%即為替補(bǔ)號(hào)，可以依序替補(bǔ)；3)受試者自行退出試驗(yàn)：根據(jù)知情同意書的規(guī)定，受試者有權(quán)中途退出，或受試者雖未明確提出退出試驗(yàn)，卻不再接受用藥以及檢測(cè)而失訪，這些情況也應(yīng)計(jì)入退出或脫落病例。應(yīng)盡可能了解其退出原因，可分為自覺療效不佳、對(duì)不良反應(yīng)難以忍受、其他原因、未說明原因等加以記錄。

1.6 治療方法

服藥方法：觀察組及對(duì)照組均不服用其他藥物，所有患者均于就診次日開始接受治療。

1.6.1 觀察組 柴桂棗安湯藥物組成：川桂枝9 g、醋柴胡20 g、炒白芍12 g、淡黃芩6 g、法半夏15 g、酸棗仁30 g、生龍骨30 g(先下)、生牡蠣30 g(先下)、制遠(yuǎn)志15 g、合歡皮30 g、夏枯草10 g、川厚樸10 g、茯苓神30 g、夜交藤30 g、淮小麥30 g、炙甘草6 g、紅棗10 g、生姜6 g。1劑/d，水煎2次，2次藥汁兌和，共取汁500 mL，早晚2次服用。

1.6.2 對(duì)照組 舒眠膠囊。成分：酸棗仁、柴胡、白芍、合歡花、合歡皮、白僵蠶、蟬蛻、燈心草。規(guī)格：0.4 g/?！?4粒。服法：口服，2粒/次，3次/d。2組用藥均7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 一般臨床資料 性別、年齡、職業(yè)、病程、失眠病情分級(jí)等。

1.7.2 安全性觀測(cè) 1)血、尿、大便常規(guī)化驗(yàn)；2)肝(AST、ALT)、腎功能(BUN、Cr)檢查；3)心電圖；4)血壓；5)有無抑郁癥狀或其他不良反應(yīng)。

1.7.3 依從性觀察 服藥后每周均詢問患者試驗(yàn)用藥情況，并作記錄。未按規(guī)定服用藥物者做出相應(yīng)解釋。

1.7.4 療效性觀察 1)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評(píng)分(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)；2)自擬中醫(yī)臨床證候自評(píng)量表評(píng)分。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 睡眠質(zhì)量評(píng)定 用PSQI評(píng)分進(jìn)行治療前后評(píng)分及2組間比較。

1.8.2 中醫(yī)臨床證候療效評(píng)定 參照《中藥治療失眠的臨床研究指導(dǎo)原則》《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·失眠》結(jié)合臨床制定肝膽氣滯型的辨證標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.9 不良反應(yīng)及不良反應(yīng)觀測(cè) 試驗(yàn)期間如出現(xiàn)不良反應(yīng)及不良反應(yīng)，隨時(shí)做好記錄，并對(duì)其原因進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 PSQI各成分及總分比較 觀察組患者治療前后PSQI各成分及總分組內(nèi)比較。見表1。

表1 觀察組治療前后PSQI總分及各成分比較分)

注：觀察組治療前后比較，*P<0.05

表2 2組患者治療后PSQI總分及各成分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05

表3 2組患者治療后睡眠質(zhì)量療效比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表4 2組患者治療后中醫(yī)證候比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者治療后PSQI各成分及總分組間比較 2組治療前后比較，主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、習(xí)慣睡眠效率、睡眠紊亂、日間功能紊亂差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組；2組在睡眠潛伏期、睡眠藥物使用方面沒有差異(P>0.05)。見表2。

2.3 2組患者治療后按照PSQI改善率評(píng)價(jià)療效比較 觀察組愈顯率60%，總有效率88%；對(duì)照組愈顯率41%，總有效率54%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示觀察組改善睡眠優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

2.4 2組治療后中醫(yī)臨床證候改善率評(píng)價(jià)療效比較 觀察組愈顯率58%，總有效率92%；對(duì)照組愈顯率28%，總有效率50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示觀察組改善中醫(yī)臨床癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

2.5 安全性分析 治療后對(duì)100例患者的血、尿、大便常規(guī)化驗(yàn)，肝腎功能檢查，心電圖等安全性指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，未見明顯異常，說明短期服用均有較好的安全性。

3 討論

失眠首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱作不得臥，《難經(jīng)》始稱為不寐。現(xiàn)代睡眠學(xué)認(rèn)為，人的睡眠是由覺醒系統(tǒng)、睡眠恒定系統(tǒng)、生理時(shí)鐘共同作用下產(chǎn)生的。要使睡眠得以發(fā)生，覺醒系統(tǒng)的活動(dòng)首先減弱，睡眠恒定系統(tǒng)充分發(fā)揮作用，以致進(jìn)入睡眠狀態(tài)；覺醒系統(tǒng)活動(dòng)增加，睡眠恒定系統(tǒng)用作減弱，人就覺醒了；生理時(shí)鐘負(fù)責(zé)平衡這2個(gè)系統(tǒng)。該理論與中醫(yī)陰陽學(xué)說、營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行理論相吻合。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”，《靈樞·口問》篇有云：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉枺拱雱t行于陰，陰者主夜，夜者臥”，也云：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛則窹矣”。失眠基本病機(jī)就是陰陽失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和；其病因或體虛、或外感，或內(nèi)傷，造成臟腑功能失調(diào)，氣血、營(yíng)衛(wèi)、陰陽失和，終致神不守舍，肝不藏魂而生不寐[5]。司富春《失眠中醫(yī)證型和方藥分析》對(duì)中醫(yī)診治失眠的證型進(jìn)行探討，其中肝郁氣滯證型在失眠證型分布中占比10.85%[6]。

柴桂棗安湯是以桂枝湯、小柴胡湯、甘麥大棗湯為基本方加減而成。桂枝湯是張仲景為衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱、營(yíng)衛(wèi)不和而設(shè)的經(jīng)典方，桂枝辛溫，辛能散邪，溫從陽而扶衛(wèi)，芍藥酸寒，酸能斂汗，寒走陰而益營(yíng)。甘草甘平，配桂枝辛甘化陽，配芍藥酸甘化陰，調(diào)和陽表陰里，氣衛(wèi)血營(yíng)并行而不悖，剛?cè)嵯酀?jì)以為和也，陰陽協(xié)調(diào)，目合神安。小柴胡湯是和解少陽樞機(jī)代表方，疏肝理氣，樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，氣機(jī)通暢則營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行調(diào)達(dá)，陰陽開合有度。同時(shí)佐甘麥大棗湯養(yǎng)心安神、柔肝緩急解郁，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡皮、茯神及夜交藤補(bǔ)心益智，定驚安神。諸藥合用，共奏疏肝膽之氣、調(diào)營(yíng)衛(wèi)之和功效。我們前期對(duì)柴桂棗安湯治療失眠的藥效進(jìn)行了長(zhǎng)期觀察，研究顯示，柴桂棗安湯在PSQI量表、中醫(yī)臨床證候評(píng)分較治療前均有改善，在改善睡眠質(zhì)量、日間功能、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙方面優(yōu)于舒眠膠囊，臨床使用安全可靠，具有較好的臨床實(shí)用性。