賈永娜，陳筱雪，緱小蕊，姜丹丹，周 政

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科，新疆石河子 832000)

隨著人們生活水平的提高，牙齒缺失后的種植已經(jīng)成為目前重要的修復(fù)方式。隨著種植材料快速發(fā)展，種植技術(shù)也不斷提高，有研究表明種植成功率已達(dá)到98%[1]。然而據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，約16%～47.1%的患者會(huì)發(fā)生種植體周圍炎[2]。早期的種植體周圍炎若不及時(shí)治療會(huì)發(fā)展為晚期以致最終導(dǎo)致種植體松動(dòng)脫落。而治療種植體周圍炎的方法有很多種，傳統(tǒng)的方法包括齦下刮治、超聲潔治、藥物治療、噴砂、翻瓣手術(shù)及引導(dǎo)性骨再生術(shù)等。但傳統(tǒng)方法存在一些缺陷，如破壞種植體表面的涂層、對(duì)菌斑牙石清除不徹底、患者較為疼痛或者易產(chǎn)生恐懼心理、術(shù)中出血多等[3]。激光醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，使激光在種植體周圍炎中的應(yīng)用被國(guó)內(nèi)外學(xué)者大量報(bào)道。其中Er:YAG激光或Nd:YAG激光單獨(dú)應(yīng)用于種植體周圍炎的研究較多。臨床上很少有文獻(xiàn)研究Er:YAG激光和Nd:YAG激光聯(lián)合作用于種植體周圍炎。本研究中旨在探討Er:YAG激光和Nd:YAG激光聯(lián)合作用于早期種植體周圍炎與單獨(dú)應(yīng)用Er:YAG激光和Nd:YAG激光及傳統(tǒng)方式臨床效果的差異性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2018年1月在石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科行種植半年后復(fù)查及主動(dòng)就診的患者中篩選出早期種植體周圍炎的患牙60顆(患者男28例，女32例，年齡24～69歲，平均48.60歲，患牙均為磨牙)。采用隨機(jī)雙盲(患者及測(cè)量者雙盲)對(duì)照原則將患牙分為4組。試驗(yàn)組患牙共15顆[患者男7例，女8例，年齡26～69歲，平均(51.53±11.35)歲]，采用Er:YAG激光和Nd:YAG激光聯(lián)合進(jìn)行照射。對(duì)照組患牙共45顆均分為3組，其中，單獨(dú)使用Er:YAG激光組患牙15顆[患者男9例，女6例，年齡24～61歲，平均(46.93±9.54)歲]；單獨(dú)使用Nd:YAG激光組患牙15顆[患者男6例，女9例，年齡36～66歲，平均(48.6±11.78)歲]；傳統(tǒng)治療組患牙15顆[患者男6例，女9例，年齡26～63歲，平均(47.33±12.95)歲]，采用傳統(tǒng)手工潔治后沖洗加鹽酸米諾環(huán)素治療。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)有完成種植義齒修復(fù)達(dá)半年的種植體 (奧齒泰種植體或安卓健種植體)，牙周探診深度大于或等于4 mm，牙齦紅腫、探診易出血或溢膿；(2)種植體無(wú)松動(dòng)；(3)X線顯示種植體牙槽骨無(wú)明顯吸收或牙槽嵴頂骨吸收小于或等于2 mm；(4)沒(méi)有可能影響治療結(jié)果的系統(tǒng)性疾病及凝血功能障礙；(5)最近12個(gè)月內(nèi)未行種植體周圍炎的治療；(6)最近6個(gè)月未系統(tǒng)性使用抗生素，1個(gè)月內(nèi)未用過(guò)對(duì)菌斑有抑制作用的藥物漱口[4]。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)中、晚期種植體周圍炎患者，重度牙周炎患者，牙周探診深度大于或等于6 mm；(2)種植體明顯外露，或者X線顯示牙槽骨吸收大于2 mm；(3)患有全身性疾病，如糖尿病、血液病、心臟病等，并且未得到有效控制者；(4)不能忍受手術(shù)疼痛、不能與醫(yī)生合作者；(5)吸煙者、孕婦以及對(duì)本試驗(yàn)所用藥物過(guò)敏者；本研究均經(jīng)過(guò)患者同意、簽署知情同意書(shū)并自愿配合操作，且具有一定疼痛判斷能力，能夠按時(shí)隨訪。期間如病情繼續(xù)加重將進(jìn)行進(jìn)一步治療，且該病例的各項(xiàng)指標(biāo)不在研究之內(nèi)。本研究已通過(guò)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(2017-114-01)。

1.3方法 試驗(yàn)組：患牙15顆先采用Er:YAG激光(Fotona公司，德國(guó))治療，激光參數(shù)SP模式，60 mJ，20 Hz，水8，氣4。光纖垂直探入牙周袋內(nèi)，近袋底約1 mm，近中、遠(yuǎn)中、頰側(cè)、舌側(cè)提拉式照射1 min，照射時(shí)的移動(dòng)速度盡可能保持一致。Er:YAG激光照射完畢后，再用Nd:YAG激光(Fotona公司，德國(guó)，1 064 nm，MSP，20 Hz，2 W)沿種植體周圍紅腫牙齦處距離約1 cm照射1 min。對(duì)照組：分為3組，Er:YAG激光組患牙共15顆單獨(dú)使用Er:YAG激光照射，其照射方式同試驗(yàn)組；Nd:YAG激光組患牙共15顆單獨(dú)使用Nd:YAG激光照射，其照射方式同試驗(yàn)組；傳統(tǒng)治療組患牙共15顆采用傳統(tǒng)手工潔治術(shù)用塑料潔治器去除種植體表面牙垢，雙氧水+生理鹽水交替沖洗牙周袋內(nèi)殘?jiān)樾?，將鹽酸米諾環(huán)素軟膏緩緩注入牙周袋內(nèi)，包裹種植體至藥膏溢出牙周袋即可，用藥后30 min內(nèi)不能漱口、喝水和進(jìn)食(圖1、2)。

A：患者(女，45歲)Er:YAG激光治療時(shí)圖片；B：患者(男，56歲)手工潔治沖洗上米諾環(huán)素；C：患者(男，35歲)Nd:YAG激光治療時(shí)圖片

圖1不同治療方式的部分口內(nèi)照

A：Er:YAG激光(Fotona公司，德國(guó))；B：Nd:YAG激光(Fotona公司，德國(guó))；C：鹽酸米諾環(huán)素(規(guī)格：0.5 g/支)

圖2不同治療方式的主要用品

1.3.1臨床觀察指標(biāo) 在治療前，每一位患者均用0.2%洗必泰漱口液，10 mL，含漱1 min。測(cè)量指標(biāo)均由同一名醫(yī)師操作完成，臨床指標(biāo)包括試驗(yàn)組和對(duì)照組治療前齦溝出血指數(shù)(modified sulcus bleeding index,以下簡(jiǎn)稱mSBI)和牙周探診深度(periodontal probing depth,以下簡(jiǎn)稱PD)的基線值，治療后第2周及第8周時(shí)分別測(cè)定4組mSBI、PD；術(shù)中疼痛程度利用VAS視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)；治療8周后不同治療方法的總療效評(píng)價(jià)[5]。

1.3.2改良齦溝出血指數(shù)(mSBI) 以20 g的力量，將帶有刻度的塑料牙周探針由種植體齦緣下1 mm處滑動(dòng)，約25 s后觀察牙齦出血情況并計(jì)分。0分：無(wú)出血；1分：點(diǎn)狀出血；2分：齦溝內(nèi)線狀出血；3分：重度出血。

1.3.3牙周探診深度(PD) 采用樹(shù)脂型牙周探針，測(cè)量牙周袋探診深度時(shí)，分別記錄每一個(gè)種植體的近中頰側(cè)、頰側(cè)中央、遠(yuǎn)中頰側(cè)、近中舌側(cè)、舌側(cè)中央、遠(yuǎn)中舌側(cè)6個(gè)位點(diǎn)，記錄3次取平均值。在探針過(guò)程中以20～25 g的探針壓力沿著牙周袋底提插式行走，以便于探明同一牙面上不同深度的牙周袋。

1.3.4術(shù)中疼痛程度 根據(jù)《臨床疼痛治療學(xué)》[6]VAS評(píng)分法(視覺(jué)模擬評(píng)分法)對(duì)患者治療過(guò)程中的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估、打分。1級(jí)無(wú)痛：0分；2級(jí)輕微疼痛、可以忍受：1～3分；3級(jí)疼痛加重、尚能忍受：4～6分；4級(jí)強(qiáng)烈疼痛、難以忍受：7～10分；疼痛發(fā)生率 =(2級(jí)疼痛例數(shù)+3級(jí)疼痛例數(shù)+4級(jí)疼痛例數(shù)) /總例數(shù)×100%。

1.3.58周后不同治療方法的療效評(píng)價(jià) 痊愈：種植體周圍紅腫消失，無(wú)溢膿，無(wú)疼痛感，探針無(wú)出血，PD正常；顯效：種植體周圍癥狀緩解，探針無(wú)明顯出血，PD下降1～2 mm；好轉(zhuǎn)：種植體周圍癥狀緩解，探針出血略微減輕，PD略微下降；無(wú)效：癥狀指標(biāo)無(wú)變化為無(wú)效；總有效率=痊愈率+顯效率。

2 結(jié) 果

所有患者均能按時(shí)復(fù)診，無(wú)失訪無(wú)病情加重患者。且不同組之間患者的性別、年齡、mSBI及PD的基線值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.1不同時(shí)期及不同組之間mSBI、PD的變化 不同治療方法下mSBI及PD在第2、8周時(shí)均有明顯改善。試驗(yàn)組與對(duì)照組的mSBI在第2周和第8周時(shí)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.26，P=0.04；F=6.23，P=0.03)。第2周時(shí)試驗(yàn)組和對(duì)照組PD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在第8周時(shí)，試驗(yàn)組PD的改善明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=16.92，P=0.00)。組間兩兩比較顯示，單獨(dú)使用Er:YAG激光組與Nd:YAG激光組的改善明顯高于傳統(tǒng)治療組，見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)期mSBI、PD的變化

表2 不同組之間術(shù)中VAS疼痛程度及8周后總療效的比較

2.2相同組內(nèi)不同時(shí)期mSBI、PD的改善情況 在相同組內(nèi)不同時(shí)期mSBI、PD均有改善，其中試驗(yàn)組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.3各組術(shù)中VAS疼痛程度及8周后總療效的比較 不同組間術(shù)中VAS疼痛程度的評(píng)價(jià)結(jié)果，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.54，P=0.00)。其中，試驗(yàn)組與單獨(dú)使用Nd:YAG激光組均優(yōu)于傳統(tǒng)治療組，不同組間治療后第8周的總療效，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.80，P=0.03)。其中試驗(yàn)組的總療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)照組中，Er:YAG激光組與Nd:YAG激光組總療效相似，且優(yōu)于傳統(tǒng)治療組，見(jiàn)表2。

3 討 論

早期種植體周圍炎的感染病因多種多樣，主要有菌斑微生物、局部促進(jìn)因素、牙周病史、吸煙酗酒、全身疾病及服藥情況[7]。很多學(xué)者[8-11]均指出Er:YAG、Nd:YAG激光作用于種植體周圍炎具有極好的殺菌和消毒作用。然而由于Er:YAG、Nd:YAG激光各自的特點(diǎn)及作用部位有所不同，其單獨(dú)作用于種植體周圍炎的效果可能有所差異。臨床上單獨(dú)使用Er:YAG激光時(shí)只能作用于牙周袋內(nèi)或種植體表面，并不能對(duì)炎癥牙齦進(jìn)行多角度的照射；單獨(dú)使用Nd:YAG激光時(shí)，由于探入牙周袋內(nèi)激光的反射易對(duì)種植體表面造成一定影響，從而影響骨結(jié)合，臨床上往往對(duì)種植牙冠外炎癥牙齦周圍進(jìn)行照射。由此以來(lái)，單獨(dú)應(yīng)用Er:YAG和Nd:YAG激光并不能更好地處理牙齦炎癥，清理牙周袋及種植體表面的細(xì)菌。目前，如果考慮將兩種激光結(jié)合在一起用于治療種植體周圍炎是否會(huì)得到更好的臨床效果。本研究中將Er:YAG/Nd:YAG激光聯(lián)合作用治療早期種植體周圍炎，充分利用兩激光各自獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。從術(shù)中疼痛程度，術(shù)后臨床指標(biāo)及總療效對(duì)比中取得了良好的效果。

控制mSBI及PD指標(biāo)是預(yù)防種植體周圍炎的關(guān)鍵[12]。本研究發(fā)現(xiàn)在短期內(nèi)無(wú)論采用哪種治療方法，若均能有效去除齦袋周圍刺激因素如牙結(jié)石、菌斑、食物殘?jiān)?，mSBI及PD均會(huì)得到明顯改善。其結(jié)果與LIN等[13]報(bào)道也相一致。

很多國(guó)外學(xué)者如ASHNAGAR、NATTO、YOSHINO、SCHWARZ等[14-17]研究分別認(rèn)為Nd:YAG激光能顯著降低種植體周圍軟組織炎癥，促進(jìn)病變愈合，Er:YAG激光能去除種植體表面的脂多糖等毒素，具有極強(qiáng)的去污和殺菌能力，同時(shí)可以有效照射手術(shù)區(qū)域細(xì)小的位置，而傳統(tǒng)手術(shù)方法無(wú)法達(dá)到，從而使種植體周圍細(xì)菌保持在低能量水平。在上述研究的基礎(chǔ)上，本研究充分利用兩種激光聯(lián)合作用從而能達(dá)到更好的臨床效果。本研究中發(fā)現(xiàn)，在治療后第2周及第8周時(shí)，對(duì)于mSBI的改善，Er:YAG/Nd:YAG激光聯(lián)合作用效果優(yōu)于單個(gè)應(yīng)用某一激光。這可能是激光的聯(lián)合作用彌補(bǔ)和改善了某單一激光的缺憾，使得兩種激光結(jié)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而達(dá)到更好的治療效果。而在第8周時(shí)，傳統(tǒng)治療組中PD的變化較不為顯著，這可能與藥物的局部吸收量和時(shí)間有一定的關(guān)系，當(dāng)時(shí)間越久，藥物濃度越低以致于牙周袋內(nèi)藥物濃度降低導(dǎo)致藥效損失，這樣就提示在治療上應(yīng)該增加復(fù)診治療上藥的次數(shù)。本次研究還發(fā)現(xiàn)激光聯(lián)合作用的持久性較好，此研究結(jié)果與彭海洋[18]、GIANNINI等[19]學(xué)者的相關(guān)研究結(jié)果相一致。

本研究發(fā)現(xiàn)Er:YAG/Nd:YAG激光聯(lián)合和Nd:YAG單獨(dú)應(yīng)用均能使患者達(dá)到較高的舒適性及無(wú)痛率，Er:YAG激光照射對(duì)患者的疼痛程度僅優(yōu)于傳統(tǒng)治療。這可能與Er:YAG在牙周袋內(nèi)接觸提拉式的操作有關(guān)系，而Nd:YAG非接觸式的照射在促進(jìn)炎癥消退的同時(shí)會(huì)產(chǎn)生一定的熱學(xué)效應(yīng)促進(jìn)局部血運(yùn)循環(huán)，患者會(huì)較為舒適。這一假設(shè)與楊蘇平[10]對(duì)Nd:YAG激光在口腔中的應(yīng)用研究相一致，并表明激光照射時(shí)所產(chǎn)生的瞬間熱效應(yīng)能使炎癥表面的炎癥壞死物質(zhì)汽化、凝固以來(lái)達(dá)到消炎的目的，同時(shí)破壞炎癥部位的神經(jīng)末梢，達(dá)到止疼的作用。且激光在神經(jīng)細(xì)胞膜鈉/鉀泵的轉(zhuǎn)運(yùn)功能上對(duì)神經(jīng)細(xì)胞起干擾作用，從而對(duì)細(xì)胞膜的滲透性造成影響，使局部神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)受到抑制，以來(lái)達(dá)到良好的麻醉效果，治療后反應(yīng)較輕，疼痛緩解，減少患者恐懼感，患者易于接受。

YAN等[20]學(xué)者利用不同研究均得出Er:YAG、Nd:YAG激光與機(jī)械清創(chuàng)相比在短期內(nèi)均能顯著提高種植體周圍炎的療效。本研究將兩種激光結(jié)合用于驗(yàn)證治療8周后各組之間的總療效，其差異顯著。這更加能提示臨床醫(yī)生在短期內(nèi)，運(yùn)用激光治療早期種植體周圍炎時(shí)將Er:YAG與Nd:YAG激光聯(lián)合作用可能會(huì)得到更好的臨床效果。

綜上所述，在短期內(nèi)Er:YAG/Nd:YAG激光聯(lián)合治療早期種植體周圍炎，與單獨(dú)應(yīng)用Er:YAG激光或Nd:YAG激光、以及傳統(tǒng)治療方式相比可以達(dá)到較高的臨床效果，同時(shí)，可以減輕患者術(shù)中疼痛程度降低患者恐懼感。尤其是在改善早期種植體周圍炎的mSBI和PD上激光聯(lián)合治療與傳統(tǒng)方式相比優(yōu)勢(shì)更加顯著。但本研究中缺乏長(zhǎng)期追蹤，并且，Er:YAG/Nd:YAG激光聯(lián)合治療早期種植體周圍炎的生理愈合機(jī)制、菌群變化等也少有研究，這提示目前該這方面研究仍需大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道。因此在Er:YAG/Nd:YAG激光聯(lián)合治療早期種植體周圍炎的長(zhǎng)期療效、生理愈合機(jī)制及菌群變化上尚需要更深入的研究，從而能更好地指導(dǎo)臨床治療種植體周圍炎。