杜澤東，馬曉羽，金冬梅，陳 鳳，毛鄭霞，張 璇，張君芳，蒙榮欽△

(1.三六三醫(yī)院腫瘤科，成都 610041;2.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川瀘州 646000;3.三六三醫(yī)院科教部，成都 610041)

惡性腫瘤已經(jīng)成為影響人類健康最重要的疾病之一，目前是第二大死亡原因[1]。雖然，我國惡性腫瘤治療后5年生存率從30.9%增加到40.5%[2]，但是僅2015年惡性腫瘤死亡病例數(shù)為2 814 000例[3]。面臨數(shù)量龐大死亡患者，這些患者的治療決策，尤其是死亡前決策需要關(guān)注。

臨床決策模式包括家長式?jīng)Q策、知情決策和共同決策，醫(yī)患共同決策是基本原則[4-5]。我國由于受到傳統(tǒng)文化影響，家長式?jīng)Q策曾經(jīng)處于主導(dǎo)地位，隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展，知情決策和共同決策比例有所提高。但是對于晚期癌癥患者，尤其臨終患者，知情決策和共同決策很難實現(xiàn)。是否給予臨終搶救時，醫(yī)生和家屬均面臨兩難的選擇。醫(yī)生是選擇尊重患者無痛苦、有尊嚴地死去的意愿? 還是堅持“救死扶傷”的初衷，持續(xù)延長患者無質(zhì)量的生命?當一位生命垂危又飽受痛苦的患者簽署生前預(yù)囑，對醫(yī)生表示放棄治療的想法時，倘若醫(yī)生尊重患者的意愿，就等同于變相的謀殺。若家屬追究，引起法律糾紛，醫(yī)生便會“惹禍上身”。在當前情況下，由于這些問題的存在，臨終患者的“善終”愿望更難實現(xiàn)[6]。所以本研究擬回顧性分析三六三醫(yī)院腫瘤科死亡患者及家屬對臨終搶救的態(tài)度及影響臨終搶救決策的相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入、排除標準 回顧性分析了三六三醫(yī)院腫瘤科2010年10月27日至2017年12月12 日死亡的493例患者。入選標準：(1)有明確的癌癥臨床診斷；(2)被委托人為患者近親屬或者授權(quán)委托人且由患者簽署授權(quán)委托書確認，具有患者的診療、搶救、護理決策權(quán)；排除標準：(1)資料不完整；(2)沒有委托的對象。

1.2方法

1.2.1臨終搶救決策分類 主管醫(yī)生和患者委托人進行充分交流溝通，簽署相關(guān)醫(yī)療文件確認。當患者出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)時，臨終治療采用的搶救決策分為3種，A組：家屬放棄所有臨終搶救，簽署相關(guān)醫(yī)療文書；B組：采取無創(chuàng)性搶救措施，不同意采用氣管插管、機械通氣、電除顫、胸外心臟按壓等搶救措施，僅維持住院期間常規(guī)治療，藥物搶救(腎上腺素、阿托品、呼吸興奮劑等)；C組：積極搶救，實施有創(chuàng)及無創(chuàng)搶救的全部措施。

1.2.2研究方法 分析患者(1)一般信息：性別、年齡、職業(yè)、體質(zhì)量變化情況、有無保險、文化程度、委托人與患者的關(guān)系、婚姻狀況；(2)臨床信息：腫瘤類型、確診到臨終搶救的病程時間、病情緩急、有無惡病質(zhì)、既往有無搶救病史等因素，分析影響臨終搶救方式選擇的因素。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用百分率表示，采用Pearson卡方檢驗，以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，單因素分析有意義的指標納入多因素分析，多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1一般結(jié)果 總共納入分析病例為493例，男323例，女170例；中位年齡67歲(95%CI：40～84歲)，其中70歲以上的214例，漢族484例(98.2%)，已婚469例(95.1%)，高中以下文化程度371例(75.3%)，大專以上文化程度122例(24.7%)，有體質(zhì)量變化240例(48.7%)，有醫(yī)療保險437例(88.6%)。病程小于1年的260例(52.7%) 。有惡病質(zhì)97例(19.7%)，無惡病質(zhì)396例(80.3%)，死亡前3個月接受放化療的病例199例(40.4%)，死亡前6個月接受手術(shù)治療的病例有40例(8.1%)。腫瘤分期Ⅰ期2例(0.4%)，Ⅱ期15例(3.0%)Ⅲ期7例(1.4%)，Ⅳ期469例(95.1%)。呼吸系統(tǒng)腫瘤171例(34.7%)，消化系統(tǒng)腫瘤209例(42.4%)，頭頸部腫瘤25例(5.1%)，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤36例(7.3%)，其他類型腫瘤52例(10.5%)。治療決策由直系家屬決定的有461例(93.5%)，家屬放棄所有臨終搶救的306例(A組)，要求給予無創(chuàng)搶救的183例(B組)，給予所有積極搶救的47例(C組)，見表1。

2.2單因素分析 單因素分析中影響給予臨終搶救(A組vs. B組+C組)的因素包括：體質(zhì)量變化(P=0.039),住院期間曾經(jīng)搶救過(P=0.000)，惡病質(zhì)(P=0.020)，3個月內(nèi)進行過放化療(P=0.008)，其余指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。按照A組vs. B組vs. C組的三分類單因素分析結(jié)果顯示有統(tǒng)計學(xué)意義的指標包括：住院期間曾經(jīng)搶救過(P=0.000)，是否惡病質(zhì)(P=0.001)，民族(P=0.001)，死亡前是否給予放化療(P=0.022)。在是否行有創(chuàng)搶救的亞組分析中，有統(tǒng)計學(xué)意義的指標包括：有無惡病質(zhì)(P=0.001)，民族(P=0.006)，住院期間曾經(jīng)搶救過(P=0.000)。在給予無創(chuàng)搶救亞組分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標：有無惡病質(zhì)(P=0.029)，死亡前3個月是否放化療(P=0.008)。

2.3多因素分析結(jié)果 有無惡病質(zhì)、住院期間是否進行過搶救、死亡前3個月內(nèi)是否進行化療是影響放棄臨終搶救的獨立預(yù)測因素(P<0.05)，見表2。既往有搶救病史、惡病質(zhì)，死亡前3個月行放化療是影響給予無創(chuàng)搶救的獨立預(yù)測因素(P<0.05)，見表3。民族、惡病質(zhì)、既往有搶救病史是影響給予有創(chuàng)搶救的獨立預(yù)測因素(P<0.05)，見表4。

表1 一般信息及家屬是否進行臨終搶救及是否給予有創(chuàng)、無創(chuàng)搶救的單因素分析[n(%)]

續(xù)表1 一般信息及家屬是否進行臨終搶救及是否給予有創(chuàng)、無創(chuàng)搶救的單因素分析[n(%)]

表2 影響有創(chuàng)搶救(C組)多因素Logistics回歸分析

表3 影響無創(chuàng)搶救(B組)多因素Logistics回歸分析

表4 影響患者放棄臨終(A組)搶救多因素Logistics回歸分析

3 討 論

安寧療護(緩和醫(yī)療)是由CICELY SAUNDERS提出的。今年在北京解放軍總醫(yī)院舉行緩和醫(yī)療國際論壇的主題是：緩和醫(yī)療你最重要。在我國由于受到傳統(tǒng)思想的影響，緩和醫(yī)療起步較晚。在今年緩和醫(yī)療國際論壇上臺灣成功大學(xué)醫(yī)學(xué)院趙可式教授指出，目前慢性疾病患者臨終及死亡具有如下特色：受苦的臨終期——茍延殘喘時日很長；患者及家屬身心交瘁；醫(yī)療多偏向“無效醫(yī)療”；很可能造成“四輸(即患者輸、家屬輸、醫(yī)務(wù)人員輸、國家輸)”；醫(yī)療專業(yè)人員無成就感。患者緩和醫(yī)療，包括并發(fā)癥處理，疼痛管理，營養(yǎng)管理等。前期舒緩治療能夠提高患者的生活質(zhì)量，但是臨終前治療，尤其臨終搶救處于“兩難”的境地，患者家屬由于傳統(tǒng)思想及家庭關(guān)系等很難做到正確面對死亡。對患者家屬進行死亡教育，能夠幫助他們適應(yīng)患者的病情變化和死亡，使其能更好地照顧和支持晚期癌癥患者，縮短悲痛過程，降低悲傷程度，提高生活質(zhì)量，并順利度過居喪期[7]。

本研究中要求給予積極搶救的有43例(8.7%)，其中40例無惡病質(zhì)，23例3個月內(nèi)進行過放化療，這些患者身體狀況較好，病情變化快，病程短，所以家屬搶救積極。單因素分析中有無惡病質(zhì)有意義，原因是惡病質(zhì)后患者進入衰竭狀態(tài)，家屬對患者即將死亡在心理上已經(jīng)做好準備，對死亡有所接受。死亡前是否給予放化療是影響是否搶救的因素，原因是給予放化療的患者及家屬期望值高，或者醫(yī)生還給予患者及家屬期望，導(dǎo)致患者病情急轉(zhuǎn)直下時，患者家屬沒有心理準備，所以要求給予搶救。其次可能的原因還包括，醫(yī)生對患者病情認識不夠充分，放化療前評估不足所致。雖然本研究中民族是影響患者搶救的原因之一，但是由于本研究數(shù)據(jù)中漢族患者占到98.2%，結(jié)果存在偏倚，可信度較低。而在臨床觀察中筆者發(fā)現(xiàn)，少數(shù)民族尤其是藏族，由于“生死”觀念的差異，藏族患者更愿意在家中死亡，并接受天葬，所以給予積極搶救數(shù)量少。

在終末期是否給予臨終搶救(心肺復(fù)蘇術(shù)、轉(zhuǎn)入ICU等搶救措施)存在一定爭議，不同角色選擇存在差異，并存在倫理爭議[8]。ANG等[9]的研究調(diào)查了不同角色心肺復(fù)蘇術(shù)的選擇上差異，結(jié)果顯示：醫(yī)生、護士、患者、家屬原因不選擇心肺復(fù)蘇的比例分別為：98%，90%，68%，50%，從這個研究可以看出醫(yī)護人員更傾向于終末期腫瘤患者不給予臨終搶救，而患者及家屬仍然超過50%接受尊嚴死，尤其是患者不愿意給予心肺復(fù)蘇比例達到68%，所以應(yīng)該積極推動姑息醫(yī)學(xué)的發(fā)展，積極倡導(dǎo)尊嚴死。姑息醫(yī)學(xué)的早期介入，讓患者及家屬更多地理解疾病的自然病程，醫(yī)療治療的局限性，臨終搶救的利與弊，讓更多家庭做出更加獲益的治療決策[10]。國家層面建立醫(yī)生、護士、社區(qū)護理人員、寧養(yǎng)院、家庭為綜合體的姑息緩和醫(yī)療體系，并建立相對應(yīng)的法律體系，臺灣地區(qū)就是一個可以參考的例子[11]。

WHO 明確規(guī)范了姑息醫(yī)學(xué)的任務(wù)：維護和尊重生命，把瀕死認作是一個正常的過程，既不刻意加速死亡，也不刻意拖延死亡，所以應(yīng)該關(guān)注臨終患者及家屬訴求，充分與其進行死亡教育，討論是否給予臨終搶救，既尊重患者及家屬意愿，又最大程度讓家屬理解和正確面對死亡，正確理解臨終搶救的意義和必要性。在晚期癌癥患者臨終治療中，在盡可能地維護生命的同時，要對治療可能的受益與潛在的危險癌癥患者臨終治療現(xiàn)狀及家屬決策調(diào)查分析和負擔進行比較，當維持生命的負擔超過可能的受益時，就應(yīng)該撤除或減少如此的治療并且對瀕死者提供舒服的關(guān)懷服務(wù)[12-13]。

影響惡性腫瘤終末期患者是否行臨終搶救的因素包括：惡病質(zhì)、死亡前3個月內(nèi)是否放化療、民族，我們應(yīng)該對惡性腫瘤患者早期姑息支持醫(yī)學(xué)介入，提高生活質(zhì)量；而對于終末期的患者應(yīng)該加強死亡教育，生前預(yù)囑教育，并做好執(zhí)行，爭取做到維護和尊重生命，把瀕死認作是一個正常的過程，既不刻意加速死亡，也不刻意拖延死亡。