易 松,王翠蘋,閔靜嫻,肖婷婷,何 薇,周光清

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院健康管理科，廣州510515；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州510000)

近年來，隨著人民生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整以及體力活動(dòng)減少，高尿酸血癥發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。由于外源性嘌呤攝入過多以及體內(nèi)血尿酸生成過多或排泄減少導(dǎo)致嘌呤代謝紊亂從而引起血尿酸水平升高，可同時(shí)伴發(fā)多種疾病，尤其是心血管疾病[1]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)尿酸水平與心血管疾病危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系進(jìn)行了大量的研究，多數(shù)認(rèn)為高尿酸血癥與血壓、血糖、血脂異常、肥胖、體質(zhì)量指數(shù)等有關(guān)[2]。而中老年人是心血管疾病的高危人群，動(dòng)脈粥樣硬化是心血管疾病的早期、突出表現(xiàn)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度(intimal-medial thickness，IMT)是反映動(dòng)脈粥樣硬化早期形態(tài)學(xué)變化的一個(gè)重要指標(biāo)，與多種心腦血管疾病的發(fā)生有關(guān)[3]。研究顯示頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚是預(yù)測(cè)心肌梗死、腦卒中發(fā)生的有效指標(biāo)[4]。患者的頸動(dòng)脈IMT每增加0．1 mm，發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)成倍增加[5]，IMT已成為判定外周動(dòng)脈粥樣硬化性病變的公認(rèn)指標(biāo)。因此臨床上早發(fā)現(xiàn)、早治療動(dòng)脈粥樣硬化可以減少心腦血管疾病的發(fā)生，治療的同時(shí)進(jìn)行有效的健康管理可以很好地改善患者IMT，減少動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量[6]?，F(xiàn)代醫(yī)療模式也把以治療疾病為主要目的，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹Y查疾病、糾正不良生活習(xí)慣、改變生活方式與觀念以及預(yù)防疾病發(fā)生等[7]。本研究通過個(gè)性化健康管理對(duì)來南方醫(yī)院健康管理科體檢的中老年高尿酸血癥體檢者的效果進(jìn)行分析，觀察其代謝指標(biāo)的改善情況及動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率，旨在通過個(gè)性化健康管理減少和預(yù)防心血管疾病的進(jìn)一步發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法抽取來南方醫(yī)院健康管理科體檢的高尿酸血癥體檢者，且能夠熟練運(yùn)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)，溝通能力與接收能力良好，自愿參加本項(xiàng)目研究的體檢者120例，分為對(duì)照組與研究組，每組各60例。排除嚴(yán)重肝、腎、心、腦疾病，有嚴(yán)重并發(fā)癥，精神異?；蚱渌麌?yán)重器質(zhì)性病變體檢者。其中對(duì)照組男35例，女25例，平均年齡(50.18±7.71)歲；文化程度：小學(xué)6例，初中8 例，高中 15例，中專12 例，大學(xué)19 例；有吸煙史者24例。研究組男36例，女24例，平均年齡(48.87±8.28)歲；文化程度：小學(xué)5例，初中 7例，高中 16例,中專 15例，大學(xué)17 例；有吸煙史者26例。兩組體檢者的基本臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 采用問卷調(diào)查的方式進(jìn)行研究，對(duì)照組采用常規(guī)健康管理服務(wù)模式,研究組在常規(guī)健康管理的基礎(chǔ)上采用個(gè)性化健康管理。

1.2.1建立個(gè)性化健康管理服務(wù)模式

1.2.1.1成立互聯(lián)網(wǎng)個(gè)性化健康管理醫(yī)療團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員包括專職醫(yī)生6名、專職護(hù)士5名和醫(yī)技輔助科室人員6名，互聯(lián)網(wǎng)管理員2名。各個(gè)醫(yī)務(wù)人員將所有的互聯(lián)網(wǎng)健康管理工作全部串聯(lián)并引導(dǎo),使其環(huán)環(huán)相扣,無縫連接。

1.2.1.2建立“南醫(yī)健康管理服務(wù)”微信公眾號(hào)，服務(wù)模塊包括體檢篩查預(yù)約、結(jié)果查詢、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與反饋、健康教育、滿意度調(diào)查、健康生活方式、自身健康狀況、危險(xiǎn)因素防治知識(shí)的自身評(píng)估等。

1.2.1.3以現(xiàn)有的健康體檢資源與微信平臺(tái)為基點(diǎn)，實(shí)施體檢者個(gè)人健康數(shù)據(jù)、個(gè)人生活方式、運(yùn)動(dòng)方式信息采集，根據(jù)采集到的信息完善修正健康管理服務(wù)模塊。

1.2.1.4體檢者關(guān)注微信公眾號(hào)進(jìn)入平臺(tái)，通過互聯(lián)網(wǎng)將自測(cè)或健康管理機(jī)構(gòu)獲得的健康數(shù)據(jù)(心率、血壓、空腹尿酸、血糖、體質(zhì)量指數(shù)、血脂等)上傳，系統(tǒng)自動(dòng)與已有的健康數(shù)據(jù)或正常的健康參考指標(biāo)比對(duì)，生成趨勢(shì)圖，使體檢者持續(xù)動(dòng)態(tài)掌握自身健康狀況。一旦上傳的健康數(shù)據(jù)達(dá)到或超過系統(tǒng)預(yù)設(shè)的警戒值，系統(tǒng)便會(huì)以短信的形式發(fā)出警示，通知體檢者本人，同時(shí)將該信息傳輸?shù)浇】倒芾矸?wù)中心。此外，每3個(gè)月組織1次健康大講堂，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外資深健康教育專家就危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防措施等進(jìn)行全面宣教，提高體檢者對(duì)自身疾病的認(rèn)知。

1.2.1.5醫(yī)務(wù)人員通過網(wǎng)上交流軟件定期對(duì)體檢者進(jìn)行回訪、跟蹤，收集資料及分析、比對(duì)健康檔案信息，依據(jù)體檢者現(xiàn)有的膳食、運(yùn)動(dòng)、藥物、疾病等進(jìn)行網(wǎng)上健康教育。如觀看系統(tǒng)教育視頻或面對(duì)面視頻宣講；調(diào)整、設(shè)計(jì)健康方案，定期追蹤、監(jiān)測(cè)、反饋干預(yù)結(jié)果，必要時(shí)預(yù)約復(fù)診時(shí)間；或由體檢者察覺健康異常時(shí)主動(dòng)上傳健康參數(shù)按以上循環(huán)程序?qū)で蠼】捣?wù)，實(shí)現(xiàn)體檢者“主動(dòng)-被動(dòng)-主動(dòng)”形式管理自己的行為。

1.2.2加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)個(gè)性化健康管理服務(wù)模式的實(shí)施監(jiān)察，醫(yī)院每月進(jìn)行第三方體檢者滿意度調(diào)查；科室也實(shí)施滿意度調(diào)查并對(duì)體檢者開放24 h服務(wù)熱線及投訴電話,以加強(qiáng)管理監(jiān)管。

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1(1)兩組體檢者干預(yù)前后均進(jìn)行收縮壓(SBP)、舒張壓(SDP)、空腹尿酸(UA)、血糖(FPG)、總膽固醇(TC)和三酰甘油(TG)及體質(zhì)量指數(shù)等指標(biāo)檢測(cè)。UA測(cè)定采用酶比色法，測(cè)定值： 男性大于420 μmol/L，女性大于357 μmol/L；(2)動(dòng)脈粥樣硬化的評(píng)價(jià)采用彩色多普勒超聲診斷儀(上海中碩醫(yī)療器械有限公司提供)對(duì)患者的IMT進(jìn)行測(cè)定。IMT≤1 mm為無動(dòng)脈粥樣硬化，IMT>1 mm為動(dòng)脈粥樣硬化。

1.3.2簽署知情同意書后，兩組患者于體檢前與體檢后分別進(jìn)行自設(shè)問卷的調(diào)查。問卷調(diào)查內(nèi)容主要包括:(1)體檢客戶滿意度，非常滿意為85～100分；滿意為65～84 分；低于65 分則判定為不滿意；(2)自我管理能力，參照CDSMQ表對(duì)患者的急救管理、生活管理、飲食管理、服藥管理、不良嗜好管理、運(yùn)動(dòng)管理、情緒認(rèn)知管理7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，采用Likert 5級(jí)評(píng)分[8]，每項(xiàng)1～5分，得分越高表明患者自我管理能力越強(qiáng)；(3)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，參照健康調(diào)查簡(jiǎn)表 SF-36[9]，對(duì)患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)職能、情感職能、精神健康8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，涉及患者生理健康和心理健康兩個(gè)方面的調(diào)查，每項(xiàng)總分100分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。同時(shí)比較兩組體檢者來本院復(fù)查情況。第一次問卷調(diào)查在體檢當(dāng)天完成，第二次問卷調(diào)查在體檢后1年,通過體檢者復(fù)查、電話、郵件或微信平臺(tái)完成問卷。120 例體檢者均完成全程健康管理。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后尿酸、血壓等指標(biāo)比較 兩組體檢者干預(yù)前后尿酸、血壓、血脂、血糖和體質(zhì)量指數(shù)較干預(yù)前均有所下降，尤其是干預(yù)后研究組的尿酸、血壓、血脂、血糖和體質(zhì)量指數(shù)較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)，見表1。

2.2干預(yù)前后自我管理能力、生活質(zhì)量比較 兩組患者干預(yù)前自我管理能力與生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后1年兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)均比干預(yù)前有明顯提高，其中研究組患者各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組患者，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、3。

2.3干預(yù)后滿意度比較 干預(yù)后研究組的健康管理服務(wù)滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4干預(yù)后頸動(dòng)脈IMT比較 干預(yù)后研究組的動(dòng)脈IMT明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，且研究組的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0．05)，見表5。

表1 兩組實(shí)施干預(yù)前后尿酸、血壓等指標(biāo)比較

表2 兩組患者自我管理能力對(duì)比分)

*：P<0.05，與同組治療前相比；t、P值為兩組干預(yù)后比較結(jié)果

表3 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比分)

*：P<0.05，與同組治療前相比；t、P值為兩組干預(yù)后比較結(jié)果

表4 兩組體檢者干預(yù)后滿意率比較

表5 兩組患者干預(yù)后頸動(dòng)脈IMT比較

3 討 論

高尿酸血癥主要是內(nèi)源性嘌呤代謝紊亂、尿酸排出減少與生成增多所致，近年來，其患病率明顯增加，男性高于女性[10]。高尿酸血癥除了與痛風(fēng)有關(guān)外，還能顯著增加高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭和腦卒中等高危或心血管病事件的危險(xiǎn)[11]，同時(shí)還可以引起尿酸鹽性腎病、尿酸性腎病、腎結(jié)石等多種腎臟病變[12]。

研究表明，血尿酸水平與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)[13]。目前認(rèn)為尿酸促進(jìn)血管粥樣硬化的機(jī)制是：(1) 尿酸易沉積于小動(dòng)脈壁形成結(jié)晶損傷動(dòng)脈內(nèi)膜；(2) 尿酸是抗氧化劑也是氧化劑原，可能通過氧化應(yīng)激、自由基生成增多、促進(jìn)低密度脂蛋白氧化而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞；(3) 尿酸可通過陰離子載體進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，在還加氧酶、局部血栓素等的參與下促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖；(4) 尿酸可直接刺激單核細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子α(TNT-α) 促進(jìn)血管粥樣硬化。頸動(dòng)脈IMT的改變?cè)缬诎邏K的發(fā)生，且增厚部位出現(xiàn)斑塊的危險(xiǎn)性明顯增加，頸動(dòng)脈從正常到內(nèi)膜增厚的過程反映了全身早期動(dòng)脈硬化的發(fā)展演變過程[14]。

通過個(gè)性化健康管理早期發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥體檢者，并運(yùn)用現(xiàn)代化的健康管理模式將個(gè)性化健康管理模式應(yīng)用到高尿酸血癥體檢者的防治上，應(yīng)在高尿酸血癥引起心血管疾病前期進(jìn)行健康干預(yù)，有利于減少動(dòng)脈粥樣硬化形成，預(yù)防心血管事件的發(fā)生[15]。本研究顯示，對(duì)高尿酸血癥患者提供有針對(duì)性的健康管理服務(wù)可以使患者的治療效果大大提高，減少患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率，在管理中對(duì)患者的心理、行為、用藥方式進(jìn)行合理地干預(yù)，能夠幫助患者克服心理上的壓力，提升患者治療信心，使患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，提高患者的生活質(zhì)量。

3.1個(gè)性化健康管理能有效降低高尿酸血癥患者的代謝指標(biāo) 隨著人們生活水平的提高，高血壓、糖尿病、高脂血癥、心血管病發(fā)生率明顯上升，嚴(yán)重降低了患者的身體健康與生活質(zhì)量，因此人們對(duì)自身健康開始越來越重視，開展個(gè)性化健康管理很好地滿足了人們的健康需求，也體現(xiàn)了“以健康為中心”的服務(wù)理念[16]。研究顯示對(duì)高尿酸血癥人群進(jìn)行有效的健康管理可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低心血管事件的發(fā)生率。本研究顯示通過有效的健康管理干預(yù)后，研究組血尿酸、血壓、血脂、血糖和體質(zhì)量指數(shù)水平均較對(duì)照組顯著降低，充分體現(xiàn)大數(shù)據(jù)時(shí)代有效利于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)開展個(gè)性化健康管理服務(wù)的重要作用。

3.2個(gè)性化健康管理能改善高尿酸血癥患者生活質(zhì)量和自我管理能力，提高患者滿意度 研究顯示，生活質(zhì)量和自我管理能力的改善有利于提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極樂觀面對(duì)疾病，從而可能有利于改善血尿酸水平，預(yù)防與減少動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展[17]。本研究對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化健康管理后患者生活質(zhì)量和自我管理能力也明顯得到改善，使患者遵醫(yī)囑藥物治療有了依從性，戒煙戒酒并且能堅(jiān)持體育鍛煉，讓患者形成了健康良好的生活習(xí)慣。而且患者的生活質(zhì)量評(píng)分中的軀體、心理、認(rèn)知和生活能力都得到很好的改善，患者可以勇敢地面對(duì)自己的變化。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)職能、情感職能、精神健康評(píng)分均比干預(yù)前有明顯改善均(P<0.05)，生活質(zhì)量大大提高，但研究組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，并且患者滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組。因此，個(gè)性化健康管理模式能夠多方面改善患者生活質(zhì)量，為患者提供更為系統(tǒng)化、也更為科學(xué)合理的健康管理方案。

3.3個(gè)性化健康管理有效預(yù)防與減少動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率 對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化健康管理，如在飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面的干預(yù)，在堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，改掉不良的生活習(xí)慣方面的干預(yù)，在患者從被動(dòng)到主動(dòng)參與自己疾病管理方面的干預(yù)，使患者的血脂、血糖及血壓得到明顯改善，而且讓影響外周動(dòng)脈粥樣硬化性病變的公認(rèn)指標(biāo)之一的IMT明顯改善，有效減少了患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率。國(guó)外學(xué)者[18]對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化患者進(jìn)行有效的生活方式干預(yù)后也發(fā)現(xiàn)患者的IMT有明顯改善，對(duì)患者進(jìn)行生活方式的干預(yù)可以有效改善患者的動(dòng)脈粥樣硬化程度。本研究顯示，干預(yù)后頸動(dòng)脈IMT明顯優(yōu)于對(duì)照組，且研究組的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。因此，個(gè)性化健康管理模式能夠有效預(yù)防與減少患者的患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率，為改善患者藥物治療效果提供有力支持，減少醫(yī)患矛盾，促進(jìn)二者關(guān)系和諧發(fā)展。

3.4大數(shù)據(jù)時(shí)代下健康管理模式的前景與挑戰(zhàn) 黨的十九大指出我們應(yīng)該抓住人工智能到來的機(jī)會(huì)，進(jìn)一步摸索大數(shù)據(jù)、人工智能技術(shù)在健康管理上的新的融合點(diǎn)，發(fā)揮好人工智能的優(yōu)勢(shì)。國(guó)家“十三五”規(guī)劃提出開展健康中國(guó)云服務(wù)計(jì)劃，推動(dòng)惠及全民的健康信息服務(wù)和智慧醫(yī)療服務(wù)。目前，我國(guó)健康管理模式還在初步探索中，面臨的困難和問題不少，仍需要積極尋找有效應(yīng)對(duì)措施與策略[19]。

綜上所述，個(gè)性化健康管理模式可以有效降低尿酸水平，培養(yǎng)患者的自我管理能力，提高生活質(zhì)量，降低動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率，并且患者滿意度高，因此，個(gè)性化健康管理服務(wù)模式可以有效地滿足體檢客戶的需要，有利于疾病的早期篩查與早期預(yù)防，能夠促進(jìn)體檢人員健康狀態(tài)的進(jìn)一步恢復(fù)，提升了醫(yī)院的健康服務(wù)品牌，為醫(yī)院創(chuàng)造了可觀的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益，符合我國(guó)醫(yī)療改革的目標(biāo)與宗旨，值得在臨床體檢工作中推廣與運(yùn)用。