陳宣蘭，江 華，許衛(wèi)江，龍 鼎，楊軍輝，李 駿，

汪毓君1，武曉靈1，李艷芳1，喻 莉1△

(1.湖北省武漢市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 430000；2.武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科，武漢 430000)

急性心肌梗死血運重建后心功能不全是冠心病患者再住院率和病死率高的主要因素，如何延緩急性心肌梗死血運重建后心力衰竭的發(fā)展，提高急性心肌梗死血運重建后心力衰竭患者運動耐量和改善其生活質(zhì)量是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點。越來越多的研究認(rèn)為慢性心力衰竭患者應(yīng)加強康復(fù)運動鍛煉[1-2]。但對于急性心肌梗死血運重建后心功能不全的患者是否應(yīng)早期進(jìn)行康復(fù)運動鍛煉存在爭議。過去一直認(rèn)為急性心肌梗死的患者應(yīng)避免體力活動或運動，盡量臥床休息，防止增加心肌氧耗而誘發(fā)缺血加重病情。但近期也有研究證實冠心病心力衰竭早期康復(fù)運動訓(xùn)練可改善臨床癥狀和心功能[3]。本研究旨在探討急性心肌梗死介入血運重建后合并心功能不全的患者早期康復(fù)運動是否能改善其臨床癥狀。

1 資料與方法

1.1一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：2018年1～6月在武漢市中心醫(yī)院住院確診為急性心肌梗死并且介入血運重建后36～48 h行心臟彩超提示射血分?jǐn)?shù)(EF)<50%的心功能不全患者50例，隨機分為兩組，對照組25例，其中男14例，女11例，平均年齡(54.3±9.9)歲；運動組25例，其中男15例，女10例，平均年齡(58.7±11.4)歲。所有患者常規(guī)行心電圖、X線胸片和超聲心動圖檢查，以及心肌酶、生物化學(xué)檢測等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心包中-大量積液、未控制的高血壓、心房顫動、心臟瓣膜病及先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、急性心肌梗死機械并發(fā)癥等。

1.2研究方法 急性心肌梗死患者在介入血運重建(均按臨床指南行血運重建處理罪犯血管，術(shù)后規(guī)律服用治療急性心肌梗死的基礎(chǔ)藥物，包括抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑、β- 受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、他汀類藥物等)后36～48 h行心臟彩超提示EF<50%的心功能不全患者入組,同時測量主動脈收縮期前向血流速度。入組時采血檢測N末端腦利鈉肽(NT-proBNP)，排空膀胱，測量右上肢血壓。對照組服用基礎(chǔ)藥物+臥床休息，運動組在服用基礎(chǔ)藥物基礎(chǔ)上輔以康復(fù)運動。

康復(fù)運動方法：被動活動雙下肢運動。由同一名醫(yī)師指導(dǎo)患者家屬幫助患者被動運動雙下肢。患者取仰臥位，雙下肢伸直，患者家屬輔助患者一側(cè)下肢屈髖屈膝，均成直角，經(jīng)培訓(xùn)后患者家屬在急性心肌梗死介入血運重建后36～48 h一手托住患者膝關(guān)節(jié)下方，另一手拖住足跟部，并向上抬舉使膝關(guān)節(jié)被動伸展至大腿與小腿成角大于135°。運動5 min后活動另一側(cè)下肢，反復(fù)交替運動半小時。運動停止后靜脈推注呋塞米20 mg,3 h后復(fù)查NT-proBNP，復(fù)測右上肢血壓以及心臟彩超主動脈收縮期前向血流速度，以及3 h總尿量。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 進(jìn)行被動運動前兩組患者基線資料對比(包括患者性別、年齡、心臟左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末徑、主動脈收縮期前向血流速度、運動前NT-proBNP、心率及血壓等)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2兩組患者運動前后相對指標(biāo)對比 運動2 h后兩組患者NT-proBNP、血壓、心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但運動前后NT-proBNP的差值(運動后2 h NT-proBNP減運動前NT-proBNP)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，同樣運動后主動脈收縮期前向血流速度較運動前快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02),運動后2 h內(nèi)尿量差異也有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001),見表2。

表2 兩組患者運動后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

以往不建議慢性心力衰竭患者運動，認(rèn)為運動會增加患者心肌氧耗，惡化心功能。自20世紀(jì)80年代，這種觀念逐漸改變，越來越多的研究表明，運動鍛煉可改善心肌致密化不全心力衰竭患者的癥狀[4]，提高其運動耐力，改善生活質(zhì)量；體力活動不但沒有增加因心肌耗氧量所致的身體的不適，反而會增加患者運動耐量[5]。其可能機制為運動增強內(nèi)皮依賴性的血管擴張，提高骨骼肌代謝，提高運動耐力[6-8]。6 min步行運動訓(xùn)練同樣可以增強LVEF ≥ 50% 的心力衰竭(即射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭)患者的運動耐力、改善運動功能[9]。其機制可能與運動鍛煉可改善機體微血管內(nèi)皮功能和(或)骨骼肌功能有關(guān)[10-11]。運動鍛煉可提高骨骼肌肌力和耐力，改善骨骼肌氧化酶活性，改變骨骼肌組織學(xué)特點并提高機體抗炎能力[12-13]，并且動物實驗也有報道類似的結(jié)論，如運動預(yù)處理能改善壓力超負(fù)荷誘導(dǎo)大鼠病理性心肌肥厚，且在早期的保護(hù)作用明顯，能夠延緩心力衰竭的進(jìn)程[14]。

筆者前期研究證實冠心病心力衰竭常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以6 min步行運動訓(xùn)練可顯著提高心力衰竭患者的運動耐量，有利于其心功能的恢復(fù)。應(yīng)當(dāng)鼓勵冠心病心力衰竭患者進(jìn)行運動鍛煉，以改善其生活質(zhì)量，且對心力衰竭患者運動強度提供參考[15]。而本研究選取急性心肌梗死介入血運重建后36～48 h行心臟彩超提示EF<50%心功能不全患者，研究證實運動組患者血漿NT-proBNP降低的幅度較對照組大，運動組主動脈收縮期前向血流速度與對照組有統(tǒng)計學(xué)差異，運動組2 h尿量較對照組多，筆者推測被動運動大腿早可能通過增加靜脈回心血量，增加心輸出量從而增強患者對利尿劑的敏感性。本研究從另一方面闡述了康復(fù)運動改善心力衰竭另一可能機制，且提供了急性心肌梗死血運重建后心力衰竭患者的運動時機。但本研究樣本量較少，需大型臨床研究予以證實，本研究時限較短，遠(yuǎn)期臨床效果亦需進(jìn)一步證實。