陳雪峰，李 蕾，鄭 桑，陳丹霞，林立國

(1.浙江省臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科 317523；2.浙江省臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護理部 317523；3.浙江省臺州骨傷醫(yī)院骨科 317500)

股骨粗隆骨折屬于多發(fā)骨折類型，老年人為常見人群，與其生理機能下降、基礎疾病多、骨質(zhì)疏松等因素有關[1]。該病治療以保守療法、手術為主，但保守治療具有病程長、并發(fā)癥多、患肢功能恢復慢等弊端，故手術仍為主要治療手段[2-3]。有研究發(fā)現(xiàn)股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定在該病治療中效果顯著，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等特點[4-6]。老年患者手術存在一定風險，加上患者術后長時間臥床、拒絕早期活動等，均可能導致較多并發(fā)癥，如泌尿道感染、壓力性損傷、下肢靜脈血栓形成等，需加強護理配合。但常規(guī)護理偏重診療操作，護理措施缺乏個體性。而預見性護理是在完善基礎護理的同時，結(jié)合患者實際情況，分析其護理中存在的問題、缺陷，參考既往臨床經(jīng)驗、循證依據(jù)等，制定有針對性的預防護理措施，能克服常規(guī)護理缺乏個體性、針對性的弊端，更符合老年股骨粗隆骨折術后并發(fā)癥預防護理需求?；诖?，本研究在54例老年股骨粗隆骨折患者術后輔以并發(fā)癥預見性護理，獲得預期效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后，采取密集抽樣法選取2016年3月至2018年3月臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院108例老年股骨粗隆骨折患者。納入標準：(1)符合《臨床骨科康復學(第3版)》中的診斷標準；(2)年齡大于或等于60歲；(3)認知功能正常，具有一定聽、讀、寫、理解能力；(4)行PFNA內(nèi)固定手術；(5)知情同意。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎衰竭；(2)合并惡性腫瘤；(3)合并嚴重精神障礙、老年癡呆等；(4)存在PFNA內(nèi)固定手術禁忌證；(5)中途脫落病例。按摸球法分為：研究組(54例)男31例，女23例；年齡(68.04±3.14)歲。對照組(54例)男32例，女22例；年齡(68.12±3.20)歲。兩組臨床資料具有同質(zhì)性(P>0.05)。

1.2方法 對照組實施常規(guī)護理，包括提供良好住院環(huán)境、經(jīng)口頭或紙質(zhì)材料介紹術后康復要點、術后密切觀察病情、術后手術護士常規(guī)病房訪視、由護理人員依據(jù)以往臨床經(jīng)驗進行并發(fā)癥早期觀察和預防等。

研究組在對照組常規(guī)護理基礎上，去除由護理人員依據(jù)相關經(jīng)驗進行并發(fā)癥早期觀察和預防的措施，而行圍術期并發(fā)癥預見性護理，具體包括：

1.2.1成立預見性護理小組 成立專業(yè)的老年股骨粗隆骨折患者并發(fā)癥預見性護理小組，護士長擔任小組組長，定期對小組成員進行老年股骨粗隆骨折術前準備、術中配合、術后護理等知識培訓，特別是常見并發(fā)癥、預防及護理措施等。指導成員學會正確查閱相關專業(yè)文獻，提升科研能力，以確保護理工作順利進行。

1.2.2評估健康狀況 小組全面評估患者病情、體質(zhì)量指數(shù)、營養(yǎng)狀況、心理狀況等，明確診斷及治療情況，了解病情進展，評估常見并發(fā)癥類型、危險因素等。根據(jù)評估結(jié)果經(jīng)知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫查閱相關文獻，了解最新并發(fā)癥預防護理信息，并結(jié)合患者實際情況，在患者術前、術中、術后制訂針對并發(fā)癥的預見性護理方案，具體如下。

1.2.3術前并發(fā)癥預見性護理 (1)健康教育：通過面對面指導(一對一宣教，按照患者文化程度、認知水平等，選擇恰當宣教深度、內(nèi)容)、思維導圖(以老年股骨粗隆骨折患者術后并發(fā)癥預防為中心點，分支包括飲食、早期康復訓練、心理等，主次分明)、視頻(由醫(yī)護人員示范圍術期相關并發(fā)癥預防護理操作技能，經(jīng)剪輯制成視頻)等改良教育方式，對患者、家屬進行并發(fā)癥知識宣教。宣教內(nèi)容包括常見并發(fā)癥類型、征兆、癥狀、預防及處理措施等，引起患者、家屬的警惕，使其積極參與到并發(fā)癥的預防中，發(fā)揮其主觀能動性。(2)功能訓練：指導進行呼吸訓練，包括縮唇呼氣、深呼吸等，每次10～15 min，每天2次，直至術后2周；指導有效咳嗽，以便排出呼吸道分泌物，每次10 min，每天3次，以預防術后肺部感染等并發(fā)癥；手術當日根據(jù)患者可耐受情況進行適量床上康復運動，如上肢運動、踝關節(jié)屈伸等，預防深靜脈血栓等并發(fā)癥。

1.2.4術中并發(fā)癥預見性護理 (1)心理：術晨病房護士全面觀察患者的情況、心理狀態(tài)等，積極主動安撫患者；手術室護士將患者接送到手術室途中通過語言安慰、微笑、握手等安撫患者情緒，減輕應激反應，避免應激反應過大引發(fā)相關并發(fā)癥；(2)低體溫預防：手術室護士在患者進入手術室前30 min開啟溫控系統(tǒng)，進行手術臺預熱，并鋪設恒溫毯；術中應用麻醉機加溫加濕器持續(xù)氣道加熱、濕化，以減少熱量喪失；術中輸入液體、血液前加溫，應用腹腔沖洗液前加溫；術中監(jiān)測體溫變化，盡早處理異常情況，預防低體溫。

1.2.5術后并發(fā)癥預見性護理 (1)體位：麻醉清醒前患者保持去枕平臥位，頭部偏向一側(cè)，防止誤吸引發(fā)吸入性肺炎；麻醉清醒后調(diào)整為半臥位，促使呼吸功能盡快恢復，預防肺部感染。(2)呼吸道護理：鼓勵患者繼續(xù)進行咳嗽訓練，清除呼吸道分泌物，預防痰液阻塞；餐后2 h或餐前30 min，指掌關節(jié)屈曲呈空心狀，自外到內(nèi)、自下而上以適當力度叩擊背部或震顫胸部，每次3～5 min，促使肺泡周圍、支氣管壁附著痰液松動脫落，促進排痰；痰液黏稠者輔以霧化吸入，并指導早期進行擴胸、股四頭肌等功能鍛煉，以增強呼吸運動。(3)壓力性損傷：準確告知術后早期活動的必要性，指導患者定時翻身、抬臀等，并做好疼痛預防；在尾骶部等壓力性損傷多發(fā)部位應用水墊床，每隔2 h更換一次，避免因長時間應用吸收體溫發(fā)燙；以海綿圈保護踝關節(jié)；受壓局部以溫水擦浴或30%～50%乙醇按摩，以改善血液循環(huán)；根據(jù)病情讓患者盡早下床。(4)深靜脈血栓：術后12 h遵醫(yī)囑應用低分子肝素鈣；術后24 h后采用間歇性充氣壓力泵，預防深靜脈血栓；注意密切觀察患者的神志、肢體顏色、腫脹、淺靜脈充盈等情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，積極處理；鼓勵患者術后盡早進行下肢被動、主動活動，根據(jù)病情讓患者盡早下床。(5)感染：術后密切觀察患者手術切口是否腫脹、滲血等，預防切口感染；保持會陰部清潔，加強導尿管護理，避免擠壓、扭曲、堵塞等，預防泌尿道感染；合并糖尿病的患者，術前應積極控制血糖，預防切口感染、不愈合等并發(fā)癥。(6)飲食：術后麻醉清醒后觀察患者有無惡心嘔吐等癥狀，開始給予少量清淡、易消化流食，以預防營養(yǎng)不良；肛門排氣后給予高維生素、高蛋白半流質(zhì)食物，并過渡到普通食物；骨折早期(1～2周)患者體溫偏高，傷處腫痛，多食用蔬菜、水果等富含營養(yǎng)食物，進食少量瘦肉；骨折中期(2～4周)飲食自清淡轉(zhuǎn)為高營養(yǎng)，如蛋類、骨頭湯、魚類等；骨折后期(大于或等于5周)多食用富含鈣、鐵等微量元素食物，如牛奶、動物內(nèi)臟等。指導患者進行收縮提肛肌活動，直至養(yǎng)成每日排便的習慣，預防便秘。(7)康復功能訓練：根據(jù)術后恢復情況及病情變化，為患者制訂個體化康復功能訓練方案；自術后第2天開始行患肢關節(jié)被動、主動活動。以下肢關節(jié)活動器協(xié)助進行被動活動，輔以主動肌肉等長收縮等，促使肢體功能恢復。(8)出院指導：出院時詳細介紹出院后日常護理注意事項，如遵醫(yī)囑用藥、堅持運動鍛煉等；每隔1個月進行1次電話隨訪和家訪，給予患者康復指導。兩組均干預到術后6個月。

1.3觀察指標 (1)以自制問卷調(diào)查兩組患者干預后健康知識知曉率，包括手術配合要點、圍術期并發(fā)癥類型、誘發(fā)原因等，總分最高100分。標準：0～60分為不知曉，61～90分為部分知曉，91～100分為完全知曉。知曉率=(完全知曉+部分知曉)/總例數(shù)×100%。(2)比較兩組術中及術后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，如肺部感染、泌尿道感染、壓力性損傷等。(3)以自制問卷調(diào)查兩組患者護理滿意度，最高100分。標準：不滿意0～60分、較為滿意>60～90分、非常滿意>90～100分。滿意度=(非常滿意+較為滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1健康知識知曉率比較 研究組健康知識知曉率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預后健康知識知曉率對比[n(%)]

2.2并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術中均未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。研究組術后并發(fā)癥少于對照組(P<0.05)，且無一例合并2種或以上并發(fā)癥。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

2.3護理滿意度比較 研究組患者護理滿意度(96.30%)高于對照組(81.48%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護理滿意度對比[n(%)]

3 討 論

老年股骨粗隆骨折在臨床上較為常見，患病率、致殘率均較高[7-8]。張健等[9]在對1 139例老年髖部骨折患者進行研究時，發(fā)現(xiàn)其中股骨粗隆間骨折患病率為36.26%。翁蔚宗等[10]還調(diào)查了2 859例髖部骨折患者，發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折發(fā)病率僅次于股骨頸骨折，且老年人為主要人群。PFNA內(nèi)固定被證實在該病治療中作用理想[11-13]。但術后恢復影響因素也較多，如骨折分型、骨質(zhì)疏松程度、手術方式、是否行抗骨質(zhì)疏松治療、并發(fā)癥等[14-16]。雖然PFNA內(nèi)固定手術具有創(chuàng)傷小、內(nèi)固定牢固、恢復快等特點，但仍屬于創(chuàng)傷性操作，老年患者生理機能逐漸下降，手術耐受性較差，并發(fā)癥發(fā)生風險仍較高，術后行走、關節(jié)功能恢復時間較長[17]。

常規(guī)護理具有隨意性、經(jīng)驗性較大的弊端，且護理措施偏重診療操作，應用受限。而預見性護理主要是護理人員依靠專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗及相關文獻查閱結(jié)果等，對患者護理中可能出現(xiàn)的問題進行預測，并制訂針對性解決方案，以最大限度減輕患者痛苦，解決護理問題，改善護理質(zhì)量。而且，預見性護理原則為“以患者為中心”，護理依據(jù)為患者實際情況、疾病特點及發(fā)展規(guī)律等，符合現(xiàn)代護理理念。但筆者查閱知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)臨床就老年股骨粗隆間骨折患者手術并發(fā)癥預防中預見性護理的科技核心、北大核心等權威文獻仍較少，且現(xiàn)有研究大多護理措施具有單一性弊端，不夠全面?；诖?，本研究重點探討了預見性護理預防老年股骨粗隆間骨折患者手術并發(fā)癥的價值，并對比常規(guī)護理。

所用預見性護理措施中，成立專業(yè)并發(fā)癥預見性護理小組，加強小組成員專業(yè)護理知識及技能培訓，是保障護理計劃順利開展的基礎。而且，全面評估患者健康狀況，分析常見并發(fā)癥類型及危險因素等，大量查閱相關文獻，獲得科研文獻支持，在此基礎上制訂護理方案，可提升護理措施客觀性、針對性、預見性。預見性護理發(fā)現(xiàn)，老年股骨粗隆骨折患者對疾病、手術及并發(fā)癥等認知不足是影響其并發(fā)癥控制效果的關鍵。但常規(guī)護理僅重視經(jīng)由口頭或紙質(zhì)材料宣教的方式介紹疾病、手術等知識，對并發(fā)癥宣教力度不夠，且宣教形式單一，部分患者記不住、聽不懂。而預見性護理基于該問題，改良健康教育形式，主要根據(jù)患者實際情況，為其提供面對面指導、思維導圖、視頻等宣教方式，更為注重患者個體化差異，能滿足不同層次患者對健康知識的需求。而且，健康教育中尤其重視加強并發(fā)癥宣教，以引起患者、家屬的警惕，使其積極主動參與到并發(fā)癥預防中，以更好地控制相關并發(fā)癥發(fā)生。

此外，預見性護理還重視采用積極措施減輕手術日患者的心理應激反應，以幫助患者穩(wěn)定情緒，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，避免因應激反應過大引發(fā)血壓升高、心率加快等癥狀，影響手術順利進行，增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險。術中低體溫被證實與術后切口感染、術后寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生密切相關[18]。但既往常規(guī)護理僅在術中應用棉被、毯子等方式保溫，措施不夠全面，低體溫發(fā)生風險仍較高。而預見性護理強調(diào)在術中加強體溫護理，重視術前30 min手術室預熱、手術臺預熱、應用恒溫毯、液體加溫等方式，降低患者圍術期體溫波動，以積極預防低體溫、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥。此外，術后并發(fā)癥預防是護理干預實施重點和難度。本研究所用預見性護理強調(diào)在術后麻醉蘇醒后協(xié)助患者保持半臥位，因該體位可有效防止潮氣量降低，能改善患者舒適度，促進呼吸功能盡快恢復，降低肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風險。此外，老年人存在不同程度呼吸機能下降現(xiàn)象，骨折后活動受限，免疫力降低，較難順利咳出痰液，而預見性護理重視經(jīng)震胸、叩背等方法促使肺泡周圍、支氣管壁附著痰液松動脫落，保證肺內(nèi)分泌物排出，預防肺部感染。而且，此類患者大多術前存在骨牽引或皮牽引，術后長時間臥床，血液循環(huán)差，局部皮膚抵抗力較低，且極易因恐懼疼痛等不愿活動，致使局部組織長時間受壓，引發(fā)壓力性損傷。預見性護理重視加強壓力性損傷預防宣教，氣墊床勤更換，以促使皮膚透氣性增加，減輕受壓。此外，預見性護理還重視加強深靜脈血栓、泌尿道感染等并發(fā)癥的早期觀察和預防，以促進康復。

本研究干預后，研究組患者對健康知識知曉率高達98.15%，優(yōu)于對照組的81.48%，分析可能與預見性護理注重改良健康教育形式等因素有關，可幫助患者更好地理解和掌握圍術期相關健康知識，特別是并發(fā)癥預防要點等，以促使其積極主動參與到并發(fā)癥預防中，改善護理質(zhì)量。此外，研究組并發(fā)癥較對照組少，且護理滿意度較對照組高，這說明預見性護理在減少術后并發(fā)癥發(fā)生上價值較高，可為術后早期恢復提供有利條件，改善護理滿意度。

綜上所述，老年股骨粗隆骨折患者圍術期中應用預見性護理的效果顯著。