單清愛 李艷琳

隨著大家對(duì)口腔材料生物安全性及美觀認(rèn)知的不斷提高，全瓷材料作為口腔修復(fù)體在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。瓷貼面作為齒科美容修復(fù)技術(shù)由于其磨除牙量小，形態(tài)色澤以及透明度逼真，而被廣泛應(yīng)用于改善前牙顏色、恢復(fù)前牙間隙及缺損等方面[1]。某些原因瓷貼面損壞或脫落后需要進(jìn)行二次修復(fù)時(shí)，貼面的二次粘結(jié)能否獲得良好的遠(yuǎn)期臨床效果也同樣成為醫(yī)患關(guān)心的問題，其中牙面的處理便是影響二次粘接強(qiáng)度的關(guān)鍵因素之一。本研究通過采用三種不同方式處理牙面，觀察瓷貼面二次粘接強(qiáng)度的異同。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料選擇臨床上因牙周炎拔除的上中切牙標(biāo)本24顆，拔除的牙齒均在1個(gè)月之內(nèi)，牙齒形態(tài)正常并保留有正常的牙齒結(jié)構(gòu)，將牙齒保存在蒸餾水中，在4℃環(huán)境下冷藏留用[2]。

Variolink N雙固化樹脂粘結(jié)材料套裝（義獲嘉韋瓦登特公司生產(chǎn)），套裝包括（Monobond-S、N-Etch、Syntac Primer、Syntac Adhesive、Heliobond、Liquid Srip、Variolink N Catalyst和 Variolink N Base）；實(shí)驗(yàn)用瓷貼面48個(gè)，規(guī)格為3mm×3mm×3mm，材質(zhì)為IPS e.max的白榴石；人工唾液（人工唾液配方采用ISO/TR10271標(biāo)準(zhǔn)[3]，由哈爾濱工業(yè)大學(xué)環(huán)境學(xué)院配制，成分如下：NaCl 0.4g/L、KCl 0.4g/L、NaH2PO4·2H2O 0.78g/L、Na2S·2H2O 0.005g/L、Urea 1g/L、CaCl2·2H2O 0.795g/L、蒸餾水 1000 ml，用 NaOH 和 HCl調(diào)整 pH 為 6；金剛砂車針（日本馬尼公司生產(chǎn)，型號(hào)TC-21EF）；矽粒子（日本松風(fēng)公司生產(chǎn)）；Gracey刮治器（美國Hu-Friedy公司生產(chǎn)）。

1.2 實(shí)驗(yàn)儀器光固化機(jī)（DENSPLY美國，批號(hào)：QHL75TM curing light）；頭燈放大鏡（HEINE，德國）；電子萬能材料試驗(yàn)機(jī)（INSTRON 5569R，英國）。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)牙齒的處理根據(jù)試驗(yàn)機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)，用自凝塑料將實(shí)驗(yàn)牙齒包埋其中，唇面突出于自凝塑料外1mm，作為粘結(jié)實(shí)驗(yàn)用的區(qū)域。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)牙齒的預(yù)備用同一型號(hào)的金剛砂車針對(duì)處理后的實(shí)驗(yàn)牙齒進(jìn)行預(yù)備，在實(shí)驗(yàn)牙齒的唇面制備出4mm×4mm的區(qū)域，保持底部平坦成平面，預(yù)備深度控制在0.4mm內(nèi)，保證制備區(qū)域在牙釉質(zhì)范圍內(nèi)，并用水砂紙由粗到細(xì)打磨拋光至同一粒度，此區(qū)域?yàn)閷?shí)驗(yàn)粘結(jié)區(qū)。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)牙齒的粘結(jié)將隨機(jī)選出的24個(gè)瓷貼面粘結(jié)面經(jīng)清水沖洗吹干，用5%氫氟酸酸蝕20s后清洗吹干，涂布Monobond-S硅烷化處理60s，吹散，待用。將實(shí)驗(yàn)牙齒預(yù)備后的粘結(jié)區(qū)域清水沖洗干凈，涂布N-Etch 15s，清水沖洗吹干，涂布Syntac處理劑15s，吹干，再涂布Syntac粘結(jié)劑10s，吹干，最后涂布Heliobond并吹成薄薄一層。用調(diào)刀等比例混合 Variolink N Catalyst和 Variolink N Base，將其均勻涂抹一薄層在實(shí)驗(yàn)牙齒粘結(jié)區(qū)域，將瓷貼面垂直放在粘結(jié)區(qū)域輕輕用力使其準(zhǔn)確就位，去除多余粘結(jié)劑，用光敏燈光固化在瓷貼面中心小范圍照射5s，徹底去除多余粘結(jié)劑，邊緣涂布 Liquid Srip，再從在各個(gè)方向光固化瓷貼面30s，沖洗吹干，拋光邊緣。所有操作均由同一位醫(yī)生完成。粘結(jié)后的實(shí)驗(yàn)牙齒放置30min后，置于人工唾液中，37℃水浴保存24h。

將實(shí)驗(yàn)牙齒置于萬能材料試驗(yàn)機(jī)，控制剪切頭下降速度為0.5mm/min，直至瓷貼面脫落。 檢驗(yàn)所有實(shí)驗(yàn)牙齒，瓷貼面與實(shí)驗(yàn)牙齒分離的界面發(fā)生在粘結(jié)樹脂與牙齒之間。2min后將實(shí)驗(yàn)牙齒置于人工唾液中，37℃水浴保存24h。

將所得實(shí)驗(yàn)牙齒隨機(jī)分為三組，在2.5×放大鏡下分別用超細(xì)金剛砂車針、矽粒子、刮治器緩慢去除粘結(jié)劑。粘結(jié)劑徹底去除的標(biāo)準(zhǔn)為：①用探針輕觸牙釉質(zhì)表面光滑流暢無阻力感；②頭鏡燈光2.5×放大鏡下觀察無殘留粘結(jié)劑。同時(shí)用秒表記錄操作時(shí)間。

將另外24個(gè)瓷貼面按照同前的方法，用Variolink N雙固化樹脂粘結(jié)材料粘結(jié)于徹底去除粘結(jié)劑后的實(shí)驗(yàn)牙齒上。所有操作均由同一位醫(yī)生完成。粘結(jié)后的實(shí)驗(yàn)牙齒放置30min后，置于人工唾液中，37℃水浴保存24h。

1.4 強(qiáng)度測試將實(shí)驗(yàn)牙齒置于萬能材料試驗(yàn)機(jī)，控制剪切頭下降速度為0.5mm/min，記錄瓷貼面脫落時(shí)的最大載荷，將記錄的載荷值除以粘結(jié)面積即為粘結(jié)強(qiáng)度，即：粘結(jié)強(qiáng)度=粘結(jié)破壞載荷/粘結(jié)面積。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將三種處理方式所需時(shí)間和二次粘結(jié)強(qiáng)度錄入計(jì)算機(jī)，應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析。同時(shí)，將三組數(shù)據(jù)分別與首次粘接的抗剪切粘結(jié)強(qiáng)度進(jìn)行兩樣本方差齊性F檢驗(yàn)，按α=0.10不能認(rèn)為兩組總體方差不齊，故利用小樣本的t檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種去除殘留粘結(jié)劑所需時(shí)間比較三種去除殘留粘結(jié)劑的操作時(shí)間經(jīng)過兩兩比較后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），操作時(shí)間由長到短排序依次為刮治器組＞矽粒子組＞金剛砂車針組，即使用刮治器操作時(shí)間最長，而使用金剛砂車針的操作時(shí)間最短，見表1。

表1 三種去除殘留粘結(jié)劑所需時(shí)間比較（±s，s）

表1 三種去除殘留粘結(jié)劑所需時(shí)間比較（±s，s）

處理方式 標(biāo)本數(shù)（n） 操作時(shí)間金剛砂車針組 8 14.42±2.78矽粒子組 8 78.09±6.27刮治器組 8 121.79±8.30

2.2 三種處理方式的二次粘結(jié)強(qiáng)度比較三種去除殘留粘結(jié)劑方法處理粘結(jié)面后，二次粘結(jié)強(qiáng)度因處理方法不同而有所不同。金剛砂車針的二次粘結(jié)強(qiáng)度最大，而且明顯大于首次粘結(jié)強(qiáng)度（P＜0.05）；矽粒子的二次粘結(jié)強(qiáng)度次之，且與首次粘結(jié)組的抗剪切強(qiáng)度接近（P＞0.01）；刮治器的二次粘結(jié)強(qiáng)度最差，而且明顯弱于首次粘結(jié)強(qiáng)度（P＜0.05），見表2。

表2 三組粘結(jié)劑的抗剪切粘結(jié)強(qiáng)度比較（±s，Mpa）

表2 三組粘結(jié)劑的抗剪切粘結(jié)強(qiáng)度比較（±s，Mpa）

處理方式 標(biāo)本數(shù)（n） 粘結(jié)強(qiáng)度首次粘結(jié) 24 24.5538±3.8326金剛砂車針組 8 28.6484±3.3856矽粒子組 8 24.9102±3.5690刮治器組 8 19.9039±3.0260

3 討論

粘結(jié)是把兩種同質(zhì)或不同質(zhì)的物體接近并緊密結(jié)合在一起，它包含復(fù)雜的化學(xué)、物理反應(yīng)，粘結(jié)力是粘接劑和被粘結(jié)物體表面之間通過界面相互吸引并產(chǎn)生連續(xù)作用的力，口腔修復(fù)的粘結(jié)就是通過粘結(jié)劑使修復(fù)體與牙面之間產(chǎn)生粘接力，進(jìn)而防止修復(fù)體脫落[4]。牙釉質(zhì)與粘結(jié)劑、修復(fù)體之間形成的粘接力包括機(jī)械嵌合力、物理吸附力、化學(xué)結(jié)合力，根據(jù)被粘結(jié)的對(duì)象不同情況也不一樣，三者都有可能是最理想的選擇[5]。修復(fù)體的粘結(jié)有一定的粘結(jié)強(qiáng)度，當(dāng)外力過大超過粘結(jié)強(qiáng)度時(shí)修復(fù)體會(huì)發(fā)生脫落，脫落分離界面大都發(fā)生在粘結(jié)界面上，這與前期及其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[3，6]。

Variolink N雙固化樹脂粘結(jié)材料，能夠發(fā)揮光固化和自固化的優(yōu)勢(shì)，避免因固化不全而導(dǎo)致粘結(jié)失敗。而且作為全酸蝕粘結(jié)劑，能夠有效地使牙釉質(zhì)脫礦達(dá)較深的深度，形成較長且較多的樹脂突，增加了粘結(jié)強(qiáng)度。本實(shí)驗(yàn)采用三種不同方式對(duì)殘留粘結(jié)劑的釉質(zhì)界面進(jìn)行處理，即金剛砂車針、矽粒子及刮治器。

金剛砂車針選用TC-21EF，使用高速手機(jī)在有水狀態(tài)下對(duì)實(shí)驗(yàn)牙齒殘留粘結(jié)劑進(jìn)行去除。這種方法耗時(shí)短，二次粘接的粘結(jié)強(qiáng)度大。按照Mohs 0-10硬度標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，牙釉質(zhì)為5，金剛砂車針為9，金剛砂車針的硬度要大于牙釉質(zhì)的硬度，如果兩者相遇，受損害的肯定是牙釉質(zhì)。而且在使用高速手機(jī)操作時(shí)，由于有冷卻水的存在，很難把牙釉質(zhì)和殘留粘結(jié)劑分辨開來，這就導(dǎo)致在高速手機(jī)操作過程中不可避免地對(duì)牙釉質(zhì)造成傷害。金剛砂車針是臨床醫(yī)生去除殘留粘結(jié)劑最常用的方法，所以臨床醫(yī)生應(yīng)該高度重視此種方法的應(yīng)用，不要過多損害牙釉質(zhì)。

矽粒子為內(nèi)含硅橡膠和高密度氧化鋁的拋光材料，它需安裝在慢速手機(jī)上在無水狀態(tài)下去除殘留粘結(jié)劑。王永蘭等[7]在潔治后比較了四種拋光牙面的方法，發(fā)現(xiàn)用矽粒子拋光的表面光潔度最高，最接近正常牙釉質(zhì)。根據(jù)Mohs 0-10的硬度等級(jí)分級(jí)，牙釉質(zhì)為5，矽粒子為7，二者硬度接近。而且使用矽粒子是用慢速手機(jī)，在沒有冷卻水的相對(duì)干燥環(huán)境下，牙釉質(zhì)和殘留粘結(jié)劑之間易于辨別區(qū)分。同時(shí)，使用矽粒子時(shí)，根據(jù)矽粒子對(duì)牙面作用力大小不同，可分別具有磨除作用和拋光作用。這提示我們?cè)谂R床操作中，臨床醫(yī)生可以根據(jù)牙釉質(zhì)表面殘留粘結(jié)劑的多少來控制矽粒子力量的大小。當(dāng)殘留粘結(jié)劑較多時(shí)，臨床醫(yī)生可以加壓使用相對(duì)較大的力量，發(fā)揮矽粒子的磨除作用，體現(xiàn)效率；當(dāng)殘留粘結(jié)劑較少時(shí)，臨床醫(yī)生可以使用相對(duì)輕柔的力量，發(fā)揮矽粒子的拋光作用，減少對(duì)牙釉質(zhì)的損害。

刮治器無需使用手機(jī)，僅將刮治器銳利的尖端放置在適當(dāng)?shù)奈恢?，由術(shù)者用手腕部的力量去除粘結(jié)劑。從實(shí)驗(yàn)中可以看出，殘留粘結(jié)劑相對(duì)較小或較薄時(shí)，使用刮治器去除相對(duì)比較容易，且對(duì)牙釉質(zhì)的損害較??；反之，則相對(duì)不易去除干凈。又由于工作刃與牙面接觸面積有限，且手腕部用力不均衡，可能導(dǎo)致在去除過程中牙釉質(zhì)表面受力不均勻，可能有殘留粘結(jié)劑情況發(fā)生。此外，刮治器工作效率有限，即使能夠徹底去除粘結(jié)劑，也不一定能夠完全去除首次粘結(jié)過程中形成的樹脂突層，從而二次粘結(jié)時(shí)，粘結(jié)劑無法和釉質(zhì)形成新的長而多的樹脂突，從而影響抗剪切粘結(jié)強(qiáng)度。

從實(shí)驗(yàn)結(jié)果中看出，雖然三種不同界面處理方式下的二次粘結(jié)強(qiáng)度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且刮治器組的二次粘結(jié)強(qiáng)度明顯小于首次粘結(jié)強(qiáng)度，但三者均滿足臨床使用要求（正常前牙生理狀態(tài)下所承受的剪切強(qiáng)度不超過 14～16 MPa[8]）。

綜上所述，本實(shí)驗(yàn)三種不同方法處理殘留粘結(jié)劑消耗時(shí)間由短到長的順序?yàn)椋航饎偵败囜槨⑽Ｗ?、刮治器；?duì)牙釉質(zhì)的損害由小到大的順序?yàn)椋何Ｗ?、刮治器、金剛砂車針。因此，臨床醫(yī)生可以根據(jù)殘留粘結(jié)劑的情況來選擇合適的處理方法，充分發(fā)揮每種處理方法的優(yōu)點(diǎn)，也可以將不同處理方法聯(lián)合應(yīng)用。利用金剛砂車針磨除快操作時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，去磨除較大的殘留粘結(jié)劑；利用刮治器對(duì)牙釉質(zhì)損害相對(duì)較小的優(yōu)點(diǎn)，去刮除較小或薄的粘結(jié)劑；利用矽粒子拋光的優(yōu)點(diǎn)，在不加壓情況下輕柔地徹底去除粘結(jié)劑，并拋光牙釉質(zhì)。這樣既提高了工作效率，減少了對(duì)牙釉質(zhì)的損害，同時(shí)又保證了二次粘結(jié)效果。