趙蓉蓉

作者單位：200000 上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院藥劑科

目前，我國醫(yī)療水平發(fā)展較快，但是臨床醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)的發(fā)展卻不均衡，主要歸結(jié)于臨床藥學(xué)人才的缺乏及臨床藥學(xué)服務(wù)的滯后[1]。當(dāng)今醫(yī)療條件下，藥師的工作并不局限于藥品調(diào)配，而是要走入臨床貼近患者，開展用藥咨詢工作[2]。本研究總結(jié)我院門診用藥的咨詢情況，探討藥學(xué)服務(wù)中遇到的問題和解決辦法，促進(jìn)臨床藥學(xué)的發(fā)展。

1 材料與方法

1.1 一般資料數(shù)據(jù)來自2017年1～12月我院門診用藥咨詢統(tǒng)計表，共計3 615份，表中涵蓋了咨詢對象、性別、年齡、咨詢方式、咨詢的藥物情況及解答反饋等。所有患者中男1 925例，占53.25%，女1 690 例，占 46.75%，年齡 17～84 歲，平均（57.46±11.5）歲，病程 1d～4年，平均（1.07±0.3）年，咨詢的藥物主要集中于心血管系統(tǒng)用藥、消化系統(tǒng)用藥、抗微生物藥、內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥、呼吸系統(tǒng)用藥和神經(jīng)系統(tǒng)用藥。

1.2 方法參照我院自制的統(tǒng)計表，由藥師填寫咨詢對象的基本情況、咨詢的藥物類別及具體內(nèi)容等。根據(jù)以上記錄情況進(jìn)行歸類總結(jié)與分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本信息2017年1～12月共計咨詢3 615例，其中門診咨詢 3 610例（99.86%），電話咨詢 5例（0.14%）；患者咨詢 3 353例（92.75%），患者家屬咨詢175例（4.84%），醫(yī)護(hù)人員咨詢87例（2.41%）；男1 925例（53.25%），女 1 690例（46.75%）；≥60歲2 602 例（71.98%），＜60 歲 1 013 例（28.02%）。咨詢方式主要以現(xiàn)場咨詢?yōu)橹?。咨詢者多為老年人，且男性患者多于女性患者?/p>

2.2 咨詢內(nèi)容統(tǒng)計咨詢者咨詢內(nèi)容涉及廣泛，且常出現(xiàn)一名咨詢者咨詢多種問題，主要包括藥物使用相關(guān)問題3 108例（73.93%）、藥物有無庫存464例（11.04%）、藥物保管364例（8.66%）等，見表1。前來咨詢的咨詢者常見疾病類型為心血管系統(tǒng)疾?。╪=1 157）、消化系統(tǒng)疾?。╪=892）、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（n=878）、呼吸系統(tǒng)疾病（n=499）等，而且往往一人同時罹患多種疾病，見表2。其中心血管疾病以高血脂、高血壓、冠心病為主，常見咨詢藥物為阿托伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀鈣片、硫酸氫氯吡格雷；消化系統(tǒng)疾病以胃腸功能紊亂、胃潰瘍或十二指腸潰瘍、胃食管反流為主，常見咨詢藥物為雷貝拉唑腸溶膠囊、鋁碳酸鎂片、復(fù)方消化酶膠囊、枯草桿菌二聯(lián)活菌膠囊；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病以糖尿病、骨質(zhì)疏松、甲狀腺功能減退為主，常見咨詢藥物為骨化三醇/阿法骨化三醇、鈣爾奇D、阿卡波糖為主；呼吸系統(tǒng)疾病以哮喘、慢性阻塞性肺疾病為主，常見咨詢藥物為沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）、布地奈德福莫特羅吸入劑（信必可都保）、噻托溴銨（思力華）、孟魯司特鈉為主；其他疾病用藥結(jié)果見表3。

表1 患者咨詢內(nèi)容

表2 患者疾病類型

表3 咨詢的藥物種類統(tǒng)計

2.3 藥物相關(guān)問題咨詢者關(guān)心的藥物相關(guān)問題主要以藥物的用法用量（23.62%）、藥物的相互作用（16.53%）、藥物不良反應(yīng)（14.25%）為主，特別注意的是，隨著吸入裝置的廣泛使用，其使用方式的正確與否直接影響了治療效果，越來越多的患者對常用吸入裝置的使用較為關(guān)注。見表4。

表4 患者咨詢藥物相關(guān)問題分類

3 討論

門診藥物咨詢的主要對象為患者或其家屬，其中男性患者多于女性患者，老年人多于中年和青年。這個結(jié)果表明患者及家屬更加注重自己的身體健康；而男性患者更加希望細(xì)致地了解藥物的使用；而老年人同時罹患多種慢性疾病，長期服用多種藥物，且由于老年人自身的生理特點，導(dǎo)致這類人群更關(guān)心藥物的不良反應(yīng)及相互作用[3，4]。患者常見疾病類型也集中在老年人易罹患的心血管系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾??；相應(yīng)的涉及的藥物主要為心血管科、消化科、內(nèi)分泌科、呼吸科用藥。

3.1 咨詢者咨詢熱點問題

3.1.1 藥物的用法用量藥物的用法用量是門診咨詢中咨詢者最為關(guān)心的問題之一。咨詢者表示經(jīng)常不知道何時服用醫(yī)生開的處方藥，尤其是對于同時使用多種藥物或是中西藥物合用的老年人[5]。我院藥師根據(jù)時辰藥理學(xué)的內(nèi)容，個性化指導(dǎo)患者用藥時間。除此以外，患者對片劑藥物可否咀嚼、膠囊藥物能否拆開等藥物使用的問題疑惑也很大，因此在咨詢時遇到特殊劑型的藥物，我院藥師會叮囑服用腸溶片或膠囊時不可咀嚼或拆開，而緩釋片或控釋片也要整片吞下，并耐心向患者解釋其原因。這樣不僅幫助患者正確記憶服藥時間和服藥方法，還可以增加患者對藥物的認(rèn)識，提高患者的依從性[6]。

3.1.2 藥物的供應(yīng)門診咨詢中對藥物供應(yīng)的問題主要集中在藥品的價格、報銷比例、是否斷貨等。很多慢性患者常規(guī)開藥，為了方便或就不同藥物享有不同的報銷比例前來咨詢。此外，有一部分患者因為醫(yī)生輪轉(zhuǎn)，對藥品的供應(yīng)情況不了解遂前來咨詢。

3.1.3 藥物的相互作用咨詢者對藥物相互作用的咨詢是門診咨詢中頻率高、難度大的問題。老年人往往可能一人同時罹患有多種慢性疾病，可能在不同醫(yī)院不同科室同時開具處方，但是醫(yī)師之間沒有辦法去了解情況，所以存在重復(fù)用藥，聯(lián)合用藥的配伍禁忌等問題。正確的聯(lián)合給藥方案可以提高藥物的療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，但是如果聯(lián)合不當(dāng)就會產(chǎn)生藥物間相互作用，反而增加不良反應(yīng)，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)[7]。面對這種挑戰(zhàn)就要求咨詢藥師具備大量的藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)知識及豐富的臨床用藥經(jīng)驗。遇到此類問題藥師要謹(jǐn)慎回復(fù)，了解的藥物當(dāng)場告知患者，復(fù)雜的問題可以讓患者寫下聯(lián)系方式，在查閱相關(guān)文獻(xiàn)、指南、藥品說明書及詢問資深藥師確定后回復(fù)患者[8]。

3.1.4 藥物的不良反應(yīng)近年來，媒體對于醫(yī)療行業(yè)的報道越來越多，大眾對于醫(yī)療知識的獲取途徑也越來越廣，很多患者因為片面地獲得藥物知識，擔(dān)心不良反應(yīng)而不用藥，從而影響用藥依從性。如在門診遇到一位哮喘控制不佳的患者，自述經(jīng)常自行停用藥物，因為他認(rèn)為舒利迭中含有激素，如長期使用就像是吸毒會上癮。遇到這類患者，要求藥師向患者進(jìn)行解釋教育，舒利迭是非常安全的藥物，激素的量很少，沒有成癮性，也不會造成肥胖等激素樣不良反應(yīng)，切不可因噎廢食，延誤病情[9]。藥物不良反應(yīng)沒有那么可怕，而且發(fā)生幾率很低，有的藥物不良反應(yīng)可以耐受，經(jīng)過一段時間可自行消失，消除患者的恐懼心理和擔(dān)憂情緒[10]。

3.1.5 吸入裝置的使用藥物咨詢中常見的問題還有吸入裝置的使用，包括舒利迭、都保類、思力華等。尤其是老年人，單靠自己很難掌握這些吸入裝置的使用方法。若使用不當(dāng)，患者有可能因沒有吸入藥物而造成疾病的加劇，或重復(fù)吸入導(dǎo)致劑量過大而產(chǎn)生毒性反應(yīng)[11]。所以我院專門配備了相應(yīng)的演示裝置，由藥師親自講解并示范正確的操作步驟，從而幫助患者正確掌握吸入裝置的使用方法。同時告知患者使用時的相關(guān)注意事項，如吸入激素成分的藥物如舒利迭，要深度漱口，以防聲音嘶啞和口腔真菌感染等不良反應(yīng)；思力華裝置是能夠重復(fù)使用的，要求每月定期清潔即可；都保類裝置底部有干燥劑，搖晃時會有沙沙聲，叮囑患者注意觀察剩余劑量刻度，以免患者誤認(rèn)為藥物仍有剩余繼續(xù)使用，耽誤病情[12]。

3.1.6 中成藥和保健品我院患者常咨詢的中成藥有通心絡(luò)，百令膠囊，仙靈骨葆膠囊。藥師應(yīng)詳細(xì)了解中成藥中的成分，核對有無十八反、十九畏情況存在，防止藥物中毒發(fā)生。咨詢中提及的保健品有氨糖，嶺南王氏定喘，溶通樂和食片。大部分咨詢的其實并不是藥品，而是被夸大效果的食品、保健品等。藥師會進(jìn)行科普宣傳，告知國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站是可以查詢的官方網(wǎng)站，對于不確定的“藥品”，藥師可以查詢并通過院內(nèi)系統(tǒng)進(jìn)行核實，并給患者提供相應(yīng)建議[13]。

3.2 咨詢中特殊情況處置

3.2.1 藥物間區(qū)別有時患者對醫(yī)生選擇的藥物存在不信任的狀況，想要通過藥師尋求正確的答案。藥師應(yīng)詳細(xì)詢問患者的病史、用藥史并結(jié)合藥物的特性，向患者講明個體化用藥的原則，提高患者的信任度和服藥依從性，也規(guī)避了患者間藥物互通或自行換藥的風(fēng)險[14]。而對于主要成分一致而生產(chǎn)廠家不同的藥物，尤其是國產(chǎn)藥物與進(jìn)口藥物的區(qū)別，告知患者醫(yī)生是在可以保證治療效果的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的自身經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保類型、就診醫(yī)院藥品品規(guī)靈活選擇。當(dāng)然不可否認(rèn)某些進(jìn)口藥物的療效要遠(yuǎn)優(yōu)于國產(chǎn)的藥物。

3.2.2 藥物推薦另一類特殊情況即能碰到患者要求推薦一類藥物或是介紹一類藥物。針對這類患者，藥師不能簡單提供藥物信息，應(yīng)該詳細(xì)詢問病史及用藥目的，在綜合分析后給出合理建議，并糾正患者錯誤的用藥觀念[15]。針對體質(zhì)較差的、易感冒的老年人，藥師告知患者普通感冒是自愈性疾病，不需使用抗生素，如出現(xiàn)高熱，血常規(guī)改變的情況下，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌藥敏情況合理選擇抗菌藥物，避免濫用抗生素導(dǎo)致耐藥。總之，藥師不僅要回答患者提出的問題，還要挖掘問題背后潛在的問題。

3.2.3 特殊人群用藥本研究中咨詢問題的患者≥60歲以上的占71.98%，在60歲以下的咨詢者中大多數(shù)都是咨詢兒童、孕婦、哺乳期婦女用藥。這些人群因生理機(jī)能的特殊性，而且可能同時并發(fā)多種疾病，所以其用藥需特殊對待。藥師在對這類人群的用藥進(jìn)行系統(tǒng)專業(yè)的干預(yù)后，能夠明顯縮短患者的治療時間，提高用藥的安全性，降低用藥負(fù)擔(dān)[16]。因此，藥師對特殊人群提供藥物咨詢，更能反映出“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)。

3.3 體會作為一名醫(yī)院藥學(xué)工作者，發(fā)現(xiàn)通過在藥物咨詢一線崗位上的實踐學(xué)習(xí)收獲較大。真正了解到患者關(guān)心的實際問題，知道如何將理論與實踐聯(lián)系起來。藥物咨詢不是紙上談兵，患者情況是復(fù)雜多變的，醫(yī)院藥師要在掌握治療原則的基礎(chǔ)上、在充分尊重醫(yī)師診斷的基礎(chǔ)上靈活變通，結(jié)合患者的病史、家族史、過敏史，利用藥理學(xué)、臨床藥物治療學(xué)及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等專業(yè)知識，向患者解釋臨床醫(yī)師的用藥方案，從而提高患者的信任度和依從性，減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。同時一名合格的藥師除了要具備扎實的專業(yè)知識外更重要的是職業(yè)素養(yǎng)和道德，合格的藥師要具有同理心，從患者角度出發(fā)，用極大地耐心、愛心幫助患者解決問題，保障臨床安全、有效、合理用藥。