桂璇

【摘要】上消化道出血是肝硬化患者常見并發(fā)癥類型之一，也是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的主要原因。據(jù)不完全統(tǒng)計，肝硬化合并上消化道出血患者約占肝硬化總?cè)藬?shù)的25%-30%，但由于上消化道出血導(dǎo)致死亡的肝硬化患者占患者比例40%以上，因此臨床中能否采取有效措施進行干預(yù)，是預(yù)防肝硬化患者死亡的重要內(nèi)容。因此本文就肝硬化合并上消化道出血的護理方法進行綜述性研究。

【關(guān)鍵詞】肝硬化;上消化道出血;綜述性研究

肝硬化是一種慢性彌漫性肝病，主要表現(xiàn)為假小葉和再生結(jié)節(jié)及肝組織發(fā)生彌漫性纖維化，是一種治愈率較低的慢性肝病。一旦出現(xiàn)上消化出血的現(xiàn)象，患者的病情就會非常危急，若是不能得到及時的診治，病患的病死率高達13%。該病容易并發(fā)肝性腦病、消化道出血、癌變等病癥，其中以上消化道出血最為常見。肝硬化合并上消化道出血具有發(fā)作急、預(yù)后差、病情反復(fù)的特點，可在胃底病變、消化性潰瘍等病癥的影響下發(fā)生，臨床中以黑便、嘔血為主要癥狀，是一種死亡率極高的肝硬化并發(fā)癥。臨床中在應(yīng)對肝硬化合并上消化道出血時應(yīng)及時搶救和治療并采取合理有效的護理措施進行干預(yù)，是降低死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。因此本文從肝硬化合并上消化道誘發(fā)因素、臨床癥狀為切入點，從飲食、止血、心理等幾個主要方面進行綜述性研究。

1誘發(fā)因素

1.1季節(jié)因素

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，肝硬化合并上消化道出血有明顯的季節(jié)傾向，冬季的發(fā)病率遠高于其他季節(jié)，夏季的發(fā)病率為全年最低，這提示外部氣候（主要指空氣的濕度以及空氣的溫度）會影響到該病發(fā)生，空氣溫度較低、濕度較低時，上消化道出血的發(fā)生率會顯著增加。

1.2時間因素

有研究證實，肝硬化合并上消化道出血有明顯的時間分布特征，一年中發(fā)病率最高的時間為3月和10月，發(fā)病率最低的時間為6月-9月，一天中晚上的發(fā)病率較白天高，這可能與人體器官活動以及身體機能活動周期有關(guān)。

1.3氣溫因素

根據(jù)臨床統(tǒng)計，當(dāng)外部氣溫下降至10度及以下時，肝硬化患者發(fā)生上消化道出血的概率會呈線性上升趨勢，這一點與上呼吸道感染有所相似，可能在低溫下患者血壓改變有關(guān)。

2臨床特征

上消化道出血是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥，發(fā)病較急，通常出血量較大，多在1000ml以上且難以自行止血?；颊呖梢妵I血、黑便，單純便血者較少，同時患者還可伴有四肢乏力、腹脹、上腹不適、頭昏、心悸、口渴等癥狀，嚴重者可發(fā)生昏厥或休克。

首次嘔血后，患者普遍發(fā)生四肢濕冷伴冷汗、脈搏加快、血壓下降等癥狀。若消化道出血在胃部潴留時間過長，血紅蛋白可在酸性環(huán)境影響下發(fā)生性質(zhì)改變，顏色也變?yōu)榭Х壬?。隨著出血量的增加，患者血容量急速降低，在血管收縮的影響下，皮膚會因末梢灌注不足而呈現(xiàn)灰白色以及濕冷狀態(tài)。

同時根據(jù)上消化道出血量差異，患者會出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥，若不能短時間內(nèi)實現(xiàn)止血，氮質(zhì)血癥可持續(xù)3-5天，甚至更久。此外，上消化道出血癥狀會在首次嘔血后迅速加重，出血量極大，在手術(shù)或保守治療的積極干預(yù)下，短期內(nèi)仍會反復(fù)嘔血。

3肝硬化合并上消化道出血的護理方法研究

3.1預(yù)見性護理

預(yù)見性護理是肝硬化臨床護理工作的重要組成內(nèi)容，即根據(jù)患者個體情況以及檢查結(jié)果評估患者發(fā)生上消化道出血的可能性，根據(jù)患者上消化道出血的進行高危與低危劃分并分別監(jiān)護。這是采取預(yù)見性護理的第一條思路。

其次是，前文提到上消化道出血的外部誘因，在高發(fā)病率的季節(jié)、月份及時間予以重點監(jiān)護。尤其是在冬季晚上用餐后及氣溫突然變冷的夜晚，護理人員一定要嚴格遵守相關(guān)護理程序進行監(jiān)護。

此外根據(jù)臨床研究結(jié)果，肝硬化患者發(fā)生上消化道出血前有明確的臨床表征，如胃內(nèi)灼燒感、四肢發(fā)冷、循環(huán)衰竭、血壓下降、心悸、頭暈等，醫(yī)護人員可根據(jù)此進行判斷，若患者表明其有前述癥狀的一種或多種則應(yīng)警惕上消化道出血的發(fā)生。

3.2一般護理

當(dāng)肝硬化患者發(fā)生上消化道出血后，首先要保證患者處于臥床休息狀態(tài)，避免患者在血壓過低的情況下活動而發(fā)生昏倒摔傷的意外。同時患者臥床休息時，要保證機體血液循環(huán)的通暢，可將患者下肢太高30度左右以促進顱內(nèi)循環(huán)以降低腹內(nèi)高壓，并給予負壓吸氧支持。

此外上消化道出血患者會因應(yīng)激反應(yīng)而發(fā)生嘔吐，因此需注意預(yù)防嘔吐物反流堵塞呼吸道的意外發(fā)生，可在嘔吐時引導(dǎo)患者頭偏向一側(cè)以方便嘔吐物及血液流出。

此外還應(yīng)做好保暖工作，避免周圍血管呈現(xiàn)收縮狀態(tài)而增加出血量和出血風(fēng)險。并鼓勵患者進行自主咳嗽，若患者無法自主咳嗽可通過拍背的方式刺激咳嗽，必要時予以霧氣吸入治療。

3.3止血方法

現(xiàn)階段肝硬化臨床中用于上消化道止血的方法主要有兩種，及藥物止血和內(nèi)鏡止血。

在傳統(tǒng)的肝硬化臨床中，常常使用藥物進行止血，如奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑，兩種藥物聯(lián)用可有效改善胃底靜脈曲張破裂出血情況，而且能在短時間內(nèi)降低出血，并且對肝功能有良好的保護效果，可有效預(yù)防肝性腦病的發(fā)生并為后續(xù)止血治療爭取一定時間。

內(nèi)鏡止血是在醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備不斷進步和發(fā)展之下基于微創(chuàng)理念形成的一種全新的消化道出血止血手段。于胃鏡引導(dǎo)下注射硬化劑并實施靜脈套結(jié)扎術(shù)實現(xiàn)止血，隨著臨床實踐的不斷深入和操作經(jīng)驗的積累，內(nèi)鏡止血的成功率越來越高，在臨床中的適用范圍也越來越廣。

3.4心理護理

情緒的變化會反應(yīng)在血壓上，如機體處于興奮狀態(tài)，心率和血壓會有明顯的上升，則出血風(fēng)險也會增加。而肝硬化合并上消化道出血患者的病程相對較長、病情反復(fù)、預(yù)后較差，患者很容易出現(xiàn)焦慮和恐懼情緒。若患者長期處于此類負面情緒下，治療的效果也會下降。此時護理人員應(yīng)當(dāng)做好患者的心理護理，在溝通中通過積極的心理暗示和轉(zhuǎn)移注意力等方法幫助患者克服負面情緒，引導(dǎo)患者以積極的心理狀態(tài)面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，進而有利于依從性的提高，最終有利于診療工作的展開。

3.5飲食護理

飲食護理是肝硬化合并上消化道出血患者的護理工作重點內(nèi)容之一。在上消化道出血急性期，患者應(yīng)當(dāng)完全禁食，以減少胃腸蠕動和胃酸分泌和食物對消化道黏膜的刺激，從而提高止血效率。出血癥狀緩解1-2天后，患者才能少量進食溫涼的無渣飲食，對于病情反復(fù)者，止血后短期內(nèi)仍不推薦進食。在病情穩(wěn)定期，患者不能攝入刺激性食物，如辛辣、冷食、煙酒等，盡量以易消化的溫性流質(zhì)、半流質(zhì)食物為主，同時避免攝入堅硬、帶刺或帶骨的食物。

3.6病情觀察

在護理期間，醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)建立持續(xù)性、動態(tài)監(jiān)測站，以時刻獲取患者體溫、血壓、尿量、心率等信息，一旦發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常則應(yīng)立即與醫(yī)師取得聯(lián)系并做好急救準備。

由于肝硬化合并上消化道出血病情容易反復(fù)，因此應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化，對于急性期患者應(yīng)24小時評估出血情況和出血風(fēng)險，時刻做好急救準備;止血2-3天且尚未復(fù)發(fā)患者，則應(yīng)警惕復(fù)發(fā)或隱性出血，在影像學(xué)診斷后綜合評估無出血風(fēng)險后可轉(zhuǎn)入重癥病房看護;癥狀穩(wěn)定且無復(fù)發(fā)風(fēng)險患者則轉(zhuǎn)入一般病房實施常規(guī)護理，但也應(yīng)當(dāng)警惕癥狀復(fù)發(fā)，注意做好血壓、心率測量工作。

整個護理期間應(yīng)做好尿液、糞便、嘔吐物排出量記錄，同時對排出物進行成分分析和性質(zhì)認定，尤其是應(yīng)注意嘔吐物和糞便顏色變化，可以此作為評估出血情況的評價參考。

由于肝硬化是一種持續(xù)時間比較長的疾病，患者久治不愈，對于醫(yī)護人員的任何治療措施存在質(zhì)疑的態(tài)度，依從性比較差，并且存在比較明顯的負面情緒，有效的護理方法能夠使得肝硬化患者保持比較積極的治療情緒，降低再次出血的幾率以及患者的出血量，并能提高患者的依從性，在臨床上具有推廣價值。