劉洪云

【摘要】精細(xì)化管理是以精細(xì)操作為基本特征的管理模式，體現(xiàn)組織求精、一絲不茍的管理理念，認(rèn)真、追求最好的工作態(tài)度。精細(xì)化管理的核心在于實行剛性的制度，規(guī)范人的行為，強(qiáng)化責(zé)任的落實，同時通過各管理單元精確、高效、協(xié)調(diào)和持續(xù)運(yùn)行，達(dá)到以最小的資源投入，創(chuàng)造出更多價值的目的，為客戶提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和滿意的服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】病案修改;精細(xì)化管理

在病案修改管理中運(yùn)用精細(xì)化理念，制定了詳細(xì)的工作流程（詳見病案修改流程表1），嚴(yán)格遵循規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、各環(huán)節(jié)互相制約、互相協(xié)調(diào)，確保病案修改管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。通過標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)調(diào)、重點把關(guān)做到了零失誤、零阻礙、零投訴，增強(qiáng)了法律意識、責(zé)任意識、服務(wù)意識，提高了病案修改率及管理質(zhì)量。

1把好標(biāo)準(zhǔn)關(guān)做到零失誤

1.1制定細(xì)化修改流程

醫(yī)院質(zhì)控辦負(fù)責(zé)病案審核工作，從2015年利用數(shù)字化掃描進(jìn)行網(wǎng)上辦公，把發(fā)現(xiàn)的問題病案提交到系統(tǒng)相應(yīng)模塊，臨床科室利用相應(yīng)權(quán)限賬號就會收到修改內(nèi)容通知書，其它相關(guān)職能科室發(fā)現(xiàn)問題也可通過電話郵箱通知臨床科室修改（詳細(xì)流程見表1）。臨床科室首先填寫修改申請單到質(zhì)控辦領(lǐng)導(dǎo)簽字召回病歷，然后到病案室登記查找修改、掃描室掃描、審核室取消錯誤，最后把申請單和病案原件交回病案室。

1.2申請單簽字和保存

為澄清責(zé)任責(zé)任層層把關(guān)，申請單臨床科主任先簽字然后到質(zhì)管辦審核簽字。第一看是否能改：病歷患者已復(fù)印走且修改復(fù)印報銷內(nèi)容就必須把復(fù)印病歷從患者手中要回銷毀后才能改（若不是復(fù)印報銷內(nèi)容如病程記錄可以修改打印放入原件），患者再打印不收費(fèi)用;第二是否需要召回：修改內(nèi)容不是缺項缺頁外都需召回才能修改，召回申請單留復(fù)印件（避免中途添加其它病歷住院號和內(nèi)容）、召回期限截至當(dāng)天午夜12點，否則重新走手續(xù);第三質(zhì)管辦領(lǐng)導(dǎo)簽字，關(guān)鍵點確認(rèn)臨床科主任字體嚴(yán)格要求本人簽名，避免熟人冒充模仿簽字。第四病歷報告單加入不需要申請單、醫(yī)囑修改必須醫(yī)務(wù)處簽字。

申請單原件日清裝訂月結(jié)打捆，每年保存資料室，以備臨床科室罰款時不承認(rèn)作為證據(jù)（其它病歷修改資料如原始登記本和統(tǒng)計分析表最少保存五年期限）。例2017年手足外科出現(xiàn)過這種事件，因當(dāng)時管理不善申請單丟失、登記表簽字人員是個實習(xí)生己離校，拒絕接受罰款;截止現(xiàn)在這是第一次也是最后一次，因吸取教訓(xùn)加強(qiáng)了申請單保存工作，再也沒有發(fā)生過類似事情，另外嚴(yán)格把關(guān)杜絕熟人無申請單個別幫忙允許修改修改。

1.3統(tǒng)計分析和措施

表2分析說明：第一2015-2018年修改總量翻倍增加，2017年因病歷審核人員減少25%，問題病歷發(fā)現(xiàn)數(shù)減少修改總量隨之下降;總的趨勢以每年上浮1000份的速度增加，2018年日均量明顯表明每月相應(yīng)遞增。第二采取措施是2018年審核人員增加恢復(fù)原來編制數(shù)并且由抽查方式變?yōu)樗胁v全面審查，另外2018年為迎接三甲復(fù)審對病歷質(zhì)量提出更高要求，院級開會加大罰款的力度（市醫(yī)保10倍的罰款直接扣科里、科里扣到個人、有的科室自己加倍罰款），罰款措施提高了科室修改量和自查的主動性。第三2017年8-9月大型醫(yī)院檢查、2018年5-6月三甲醫(yī)院復(fù)審和8月份病案系統(tǒng)故障批量時間修改及10-11月份病案首頁更新都促使修改量增加。

表3分析說明：第一系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)數(shù)是指審核人員作為修改主體的工作量，開始臨床科室不重視認(rèn)同，病歷返修不及時，通過獎懲措施逐步提高修改率由40%到91%，還有9%未改原因是復(fù)印走不能改、醫(yī)保借走改不了、個別臨床科室拖延不改、有的死亡病歷修改標(biāo)準(zhǔn)不一致是否能改產(chǎn)生爭執(zhí)不了了之。第二具體措施是用系統(tǒng)軟件發(fā)布未及時修改的病歷清單通知并限時修改，否則進(jìn)行科室獎金扣除、本月病歷超過下月20號未改扣分，并打印錯誤清單分發(fā)臨床讓護(hù)士長簽字。

2把好協(xié)調(diào)關(guān)做到零阻礙

從表1流程圖可以得知，登記查找是病歷修改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可以根據(jù)登記問題途徑、病歷回收時間和各種手工登記表進(jìn)行綜合查找。在查找過程中要和本科內(nèi)多個小組打交道，做好協(xié)調(diào)工作才能暢通無阻順利完成任務(wù)。

2.1問題途徑

五個分別用數(shù)字1-5來表示、要登記準(zhǔn)確便于查找。1代表系統(tǒng)程序發(fā)現(xiàn)是最主要的途徑，因獎懲力度加大科室修改病歷主動性顯著提高，由表4可知2015-2017年修改總數(shù)和系統(tǒng)修改數(shù)百分比從28%上升到83%，時時提醒修改人完成后到審核室取消錯誤（其它途徑問題都不需要錯誤取消），避免反復(fù)往返降低效率;2代表電話告知是指死亡病歷、編碼問題、缺頁缺項問題卷，可以直接到審核室、編碼室、復(fù)印室修改，不需要按正常方法查找，如果不明白填寫錯誤反復(fù)查找浪費(fèi)時間;3代表郵箱發(fā)現(xiàn)指醫(yī)保處發(fā)現(xiàn)的修改問題，醫(yī)保處每月一次完成上級市醫(yī)保抽查約100份病歷原件的任務(wù)，市醫(yī)保發(fā)現(xiàn)問題每份進(jìn)行10倍罰款;4代表科室自己發(fā)現(xiàn)的問題，有的科室積壓檢查累計幾十份一次修改;5代表病理報告單，只有加入病理報告單不需要寫申請單;6代表患者發(fā)現(xiàn)問題，一般是病號復(fù)印時發(fā)現(xiàn)的問題，需要聯(lián)系住院科室馬上修改才能復(fù)印病歷。

根據(jù)表5，2018年病歷修改途徑統(tǒng)計得知，系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)問題占83%、科室自己發(fā)現(xiàn)占5%、病理報告單占7%、其它幾項合在一起占5%（統(tǒng)計數(shù)據(jù)相對準(zhǔn)確）。系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)問題是二級質(zhì)控，建議加大對臨床科室的監(jiān)管力度，使其從源頭和自查下功夫減少錯誤率，讓大多數(shù)問題消滅在臨床科室一級質(zhì)控內(nèi)。

2.2回收時間

病歷回收是查找前提，2014-2017年病歷3天出科率從79%提高到98%，為方便病歷查找的打下了良好基礎(chǔ)。據(jù)統(tǒng)計出院10天內(nèi)修改量為33%，20天以上7%，10至20天為60%。

編碼室每天回收錄入400份左右病歷，次日交給掃描室掃描;查找時在病案系統(tǒng)輸入登記的住院號，就會顯示回收時間和錄入編碼人員的工號，當(dāng)日的直接找相應(yīng)編碼人員把修改頁加入病歷原件;次日在掃描室按批次查找將正確內(nèi)容掃描替換;7天一1個月的到整理室按唯一碼查找;一個月以上的到庫房查找。為避免病歷丟失嚴(yán)禁非本科工作人員頻繁出入庫房，并嚴(yán)格進(jìn)行庫房管理（庫房鑰匙放到指定位置、及時關(guān)門上鎖、每天定人巡視登記關(guān)窗關(guān)燈等事項）;辦公地點8個庫房、上架病歷約40萬，就近圖書館樓大庫房1個裝箱3145個、704050份病案（散裝59箱）是六年前的歷史病歷，絕大多數(shù)修改病歷在回收后近幾個月完成;庫房共裝了28個貯壓式干粉滅火器（溫度感應(yīng)），滅火器下方有紅色的玻璃管（不能破損），有5年保質(zhì)期，每月爬上梯子檢查看是否在壓力范圍內(nèi)以降低破損率;40年100多萬份病歷有未收回約3萬份。

2.3各種登記表

查找是各環(huán)節(jié)難點之一，時有病歷暫時找不到的情況發(fā)生，應(yīng)結(jié)合科室內(nèi)小組各種登記表分析原因、分清責(zé)任、相互監(jiān)督、互相幫助、力求改進(jìn)最終杜絕類似失誤發(fā)生。如空號或沒有歸檔、沒有錄入或錄入錯誤、患者提供信息錯誤、住院處錄入錯誤、上架順序錯誤、裝訂合本錯誤、系統(tǒng)錯誤等。找不到的病歷先掃描正確頁、取消錯誤、收回申請單走完部分程序，等找到后加入原件。

3把好重點關(guān)做到零投

問題卷是指病歷首頁反面缺失或正反一樣、無出入院記錄、無病程或體溫單，據(jù)統(tǒng)計首頁問題占60%左右的比率。由掃描室在工作過程中發(fā)現(xiàn)、交修改室登記、審核室電話通知臨床科室修改、登記表電子版每月初上報質(zhì)管辦原件保留。

住院病案首頁中的項目基本上囊括了患者的基本情況和進(jìn)行DRGs分組所需的全部信息，住院病案首頁信息不僅是醫(yī)院開展醫(yī)療統(tǒng)計工作的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)管理的客觀依據(jù);住院病案首頁質(zhì)量的提高不僅標(biāo)志著一個醫(yī)院管理水平，更能客觀、真實、準(zhǔn)確的反映一個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量;各類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)均需病案首頁定期上報。為提高病案的完整性和準(zhǔn)確性，避免病案首頁的不全或錯誤導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛，強(qiáng)調(diào)認(rèn)識病案首頁的重要性，并制定相應(yīng)的獎懲制度保證病案首頁的質(zhì)量。病歷首頁反面缺失或正反一樣及缺項每份問題病歷罰款500元，由表62016-2017年問題卷分析及折線圖得知效果顯著，問題卷月平均數(shù)直線下降，由2016年的18份降至2018年的10份。

因修改室申請單保存登記表信息記錄病歷查找人員實行輪崗制，開始重視不夠把關(guān)不嚴(yán)，2017年出現(xiàn)問題卷申請單丟失、簽字不清或漏簽、電子版校對不準(zhǔn)等情況三次拒絕罰款。2018年通過學(xué)習(xí)有關(guān)文件對首頁加深認(rèn)識避免了類似現(xiàn)象發(fā)生，做到了零投訴。今年三個臨床科室扣錢找質(zhì)管辦，其中一個說首頁是病案室給丟失的，但面對科主任本人簽字申請單和修改人登記本上的簽名才得以實施完成。